营养筛查与评估

营养筛查与评估四川省肿瘤医院临床营养中心目录1、营养筛查和营养评估2、NRS-2002的应用3、PG-SGA的应用4、标准化营养工作流程营养筛查和营养评估营养诊疗流程四个“关键步骤”：营养筛查、营养评估、营养干预、营养监测。ASPENClinicalGuidelines.JPEN2011,35:16-24营养风险（nutritionalrisk）：因营养有关因素对患者临床结局（如感染相关并发症等）发生不利影响的风险，不是指发生营养不良的风险。营养不良（malnutrition）：即营养不足，由于摄入不足或利用障碍引起的能量或营养素缺乏的状态，进而引起机体成分改变，生理和精神功能下降，导致不良临床结局。--《营养风险及营养风险筛查工具营养风险筛查2002临床应用专家共识（2018版）》营养筛查：应用量表化的工具初步判断患者营养状态的过程，是进行营养支持的第1步。目的：确定患者是否具有营养风险或发生营养不良的风险。营养不良评定：即营养不足评定，对有营养风险的患者进一步了解其营养状态的过程。营养评估包括：膳食调查、人体测量、实验室检查、临床检查四个方面。目的：制定营养支持计划，开具营养处方。--《营养风险及营养风险筛查工具营养风险筛查2002临床应用专家共识（2018版）》常用营养筛查和营养评估量表ASPENClinicalGuidelines.JPEN2011,35:16-24常用营养筛查量表常用营养筛查和营养评估量表NRS2002,ESPEN及CSPEN推荐作为住院患者入院时营养筛查工具1如营养不良通用筛查工具MUST，营养不良筛查工具MST2营养风险筛查工具营养不良筛查工具

MUST----可用于蛋白质能量营养不良及其发生风险的筛查营养不良风险筛查量表BMI(kg/㎡)0分＞201分18.5~20.02分＜18.53~6月体重丢失0分＜5%1分5%~10%2分＞10%急性疾病影响2分没有进食≥5天禁食可能≥5天0分（低风险）常规处理1分（中风险）观察≥2分（高风险）治疗处理-临床常规处理无需营养干预复查医院-每周1次护理院-每月1次社区-每年1次（尤其是＞75岁居民）处理-连续3天记录饮食及液体摄入量（医院及护理院）必要时给予饮食指导（社区居民）复查医院-每周1次护理院-每月1次社区-每1-6月1次处理-营养师或NST会诊先普通食品，后强化食品或口服补充，监测、评估治疗计划复查医院-每周1次护理院-每月1次社区-每月1次常用营养评估量表常用营养筛查和营养评估量表微型营养评价MNA主观整体评估SGAMNA对社区老人、护理院老人及亚急性疾病患者最为有效，适用于所有老年人群1SGA是ASPEN推荐的通用型营养评估工具，是目前临床营养评估的“金标准”2PG-SGA是在SGA的基础上发展而成的，是一种有效的肿瘤患者特异性营养状况评估工具，是ADA推荐用于肿瘤患者营养评估的首选方法。3患者主观整体评估PG-SGA丹麦肠外肠内营养学会开发，证据基础最强循证在欧洲已得到验证，NRS2002的效度验证建立在文献研究基础之上，并经ESPEN专家组审阅信度、效度适用于94%~99%的中国住院患者应用卧床、无法测量体重，合并水肿、胸腹水等，以及意识不清无法回答问题时，使用受限不足

营养风险筛查量表（NRS2002）的应用

营养风险筛查量表（NRS2002）的应用NRS-2002适用对象：年龄18~90岁、住院过夜、入院次日8时前未进行急诊手术、神志清楚、愿意接受筛查不适用对象:18岁以下，90岁以上，次日8时前行手术，神志不清者第一步：初步筛查筛查项目是否筛查项目是否

1BMI＜18.5？3患者在过去1周内有摄食减少吗？2患者在过去3个月有体重下降么？4患者有严重疾病吗（如ICU治疗）第二步：最终筛查当严重胸水、腹水、水肿，用ALB，如＜30g/L时，3分

营养风险筛查量表（NRS2002）的应用营养风险筛查总分

总分≥3分患者有营养风险，有进一步制订营养支持计划或进行营养评定的指征。总分＜3分每周重新筛查其营养状况NRS-2002从疾病状态、近期体重变化、近1周饮食摄入量变化、体质指数（BMI）4个方面进行评定，同时还将年龄作为营养风险因素之一，70岁以上判定营养风险程度为1分，总分为7分。疾病严重程度的定义1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。患者虚弱但不需卧床，蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服和补充来弥补。2分：患者需要卧床，如腹部大手术后。蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复。3分：患者在重症病房靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被人工营养支持所弥补，但是通过人工营养可以可以使蛋白质分解和氮丢失明显减少。

营养风险筛查量表（NRS2002）的应用

NRS2002的优点营养状态和疾病引起的代谢紊乱共同评价简单易行，疾病问诊和简单测量即可基本评价是否有营养风险存在医生和病人直接沟通，了解病情真实，患者知情，易配合营养治疗将年龄作为风险指数之一可以多学科运用，医护均可操作

营养风险筛查量表（NRS2002）的应用NRS2002的缺点当患者卧床无法测体重，水肿、腹水等影响体重测量，以及意识不清无法回答问题时，使用受限不能客观区分营养不良的类型不能决定营养支持的具体方案（营养需要量、途径、胃肠、肾功能承受力、营养支持的过渡方法等）营养治疗计划的具体方案仍要依据相应项目的营养评价内容：自我评估医务人员评估体重变化状况（表1）饮食摄入状况（表2）自我感觉症状（表3）活动和身体功能（表4）A评分疾病与营养需求的关系（B评分）代谢需要与应激状况（C评分）体格检查（D评分）

患者主观整体评估PG-SGA的应用患者自评：计分不累加,取最高分！！！

患者主观整体评估PG-SGA的应用工作表1：以1个月的体重变化评分，没有1个月体重变化资料时，则以6个月体重变化情况评分。2周内体重下降需另计1分，无下降则0分。两者相加为体重总分。无法准确了解具体体重时，可根据体重下降“无/轻/中/重/极重”的程度自我评估得分，分别记为“0/1/2/3/4分”

患者主观整体评估PG-SGA的应用患者自评：计分不累加,取最高分！！！

患者主观整体评估PG-SGA的应用医务人员评估：单项或多项选择，累积计分！！！患者存在工作表2中没有列举出来的疾病，不予计分。

患者主观整体评估PG-SGA的应用医务人员评估：患者体温为评估时的实测体温，而不是看病历的体温单。若调查时体温升高，需了解前3天的体温及激素使用情况；若体温正常，则记为不发热。累积计分

患者主观整体评估PG-SGA的应用

医务人员评估：体格检查肌肉、脂肪、液体三方面，肌肉权重最大，因此以肌肉评分作为体格检查项目最终得分

患者主观整体评估PG-SGA的应用

患者主观整体评估PG-SGA的应用说明：检查眼眶脂肪时，应观察眼眶有无凹陷、眉弓是否突出。正常人眼眶无凹陷，眉弓不突出。眼眶轻度凹陷，眉弓轻度突出记1分；眼窝凹陷明显，皮肤松弛，眉弓明显突出记3分；介于二者之间，记2分。图1：眼眶脂肪垫

患者主观整体评估PG-SGA的应用说明：检查三头肌皮褶厚度时，前臂内收90o弯曲，拇指与示指对捏皮肤，不要捏起肌肉。健康人有大量脂肪组织；感觉与正常人相差无几，略少，记1分；两指间空隙很少，甚至紧贴，记3分；介于二者之间，记2分。图2：三头肌皮褶厚度

患者主观整体评估PG-SGA的应用说明：检查下肋脂肪厚度时，先捏自己肋缘下脂肪，再与患者比较。观察背部下肋骨轮廓。健康人拇指与示指两指间很厚，看不到肋骨；感觉与正常人相差无几，可以看到肋骨轮廓，记1分；两指间空隙很少，甚至紧贴，下肋骨明显突出，记3分；介于二者之间，记2分。图3：下肋脂肪厚度

患者主观整体评估PG-SGA的应用说明：检查颞部（颞肌）时，让患者头转向对侧，直接观察颞部（太阳穴）有无凹陷。健康人看不到明显的凹陷；轻度凹陷，记1分；凹陷，记2分；显著凹陷，记3分。图4：颞肌

患者主观整体评估PG-SGA的应用说明：检查锁骨部位（胸部三角肌）时，主要观察看锁骨是否凸出。健康男性看不到锁骨，女性可以看到锁骨但不凸出；锁骨部分凸出，记1分；凸出，记2分；明显凸出，记3分。检查肩部（三角肌）时，双手自然下垂，主要观察肩部是否凸出及肩峰形状。健康人肩峰呈圆形；肩峰轻度凸出，记1分；肩锁关节方形，骨骼凸出，记3分；介于二者之间，记2分。图5：三角肌

患者主观整体评估PG-SGA的应用说明：检查骨间肌时，主要观察手背，拇指和示指对捏，观察虎口处是否凹陷，健康男性拇指和示指对捏时肌肉凸出，女性可平坦。拇指和示指对捏时，虎口平坦，记1分；平坦和凹陷，记2分；明显凹陷，记3分。图6：骨间肌肉

患者主观整体评估PG-SGA的应用说明：检查肩胛骨（背阔肌、斜方肌、三角肌）时，患者双手向前平伸，看肩胛骨是否凸出。健康人肩胛骨不凸出，肩胛骨内侧不凹陷。肩胛骨轻度凸出，肋、肩胛、肩、脊柱间轻度凹陷，记1分；肩胛骨凸出，肋、肩胛、肩、脊柱间凹陷，记2分；肩胛骨明显凸出，肋、肩胛、肩、脊柱间显著凹陷，记3分。图7：肩胛部肌肉

患者主观整体评估PG-SGA的应用图8：股四头肌说明：大腿（股四头肌）不如上肢敏感。健康人大腿圆润，张力明显。大腿轻度消瘦，肌力较弱，记1分；大腿明显消瘦，几乎无肌张力，记3分。介于二者之间，记2分。

患者主观整体评估PG-SGA的应用说明：检查小腿（腓肠肌）时，主要观察小腿有无消瘦，有无肌肉轮廓，肌力如何。健康人，肌肉发达。小腿消瘦，有肌肉轮廓，记1分；小腿消瘦,，肌肉轮廓模，记2分；小腿明显消瘦,无肌肉轮廓，肌肉松垮无力，记3分。图9：腓肠肌图10：足部水肿观察部位

患者主观整体评估PG-SGA的应用说明：检查踝水肿时，患者仰卧，按压足背踝部5秒。健康人，无凹陷。轻微的凹陷，记1分；凹陷非常明显，不能回弹，记3分；介于二者之间，记2分。图11：踝水肿医务人员评估：1定量评价

患者主观整体评估PG-SGA的应用2定性评价医务人员评估：

患者主观整体评估PG-SGA的应用PG-SGA的优点:

能很好预测并发症，包括透析、肝移植和HIV感染者PG-SGA的缺点更多反映疾病状况，而非营养状况；缺乏较全面的功能状况评估不易区分