护理安全管理手册

XXX人民医院护理安全管理TOC\o"1-2"\h\u护理质量与安全管理组织 3护理安全管理工作方案 3护理安全管理制度 5护理质量持续改进管理办法 6护理质量管理与安全委员会工作制度 11护理质量与安全考核方案 13护理安全(不良)事件管理 19护理不良事件主动报告与管理办法 19护生差错事故管理制度 21护理不良事件追踪监管办法 22病房药品管理制度 36患者坠床与跌倒预防、报告与伤情认定制度 37压疮风险评估、报告与管理办法 38压疮诊疗与护理规范 42防范导管滑脱管理制度 44患者“腕带”身份识别制度 45应用保护性约束管理制度 46患者皮肤情况报告和管理相关规定 47护理应急管理 49护理重点环节应急管理制度 49护理重点环节应急预案 50护理质量与安全管理组织护理安全管理工作方案量管理的重要内容。护理安全管理是把不安全的隐患消灭在萌芽1.强化“护理质量管理委员会”三级管理职责，运用PDCA护理安全管理制度12.落实护理人员职业安全与职业暴露的防护措施。护理质量持续改进管理办法理质量持续改进管理办法。1.患者和家属对护理服务的满意度≥90%。2.基础护理、专科护理、危重患者护理合格率≥95%(85分合格)。3.护理基础、专科理论考核合格率≥90%。4.护理技术操作合格率≥90%(85分合格)。5.护理文书书写合格率≥95%(90分合格)。6.健康教育覆盖率100%,患者健康教育知晓率≥60%。7.病区管理合格率≥90%。8.急救物品完好率100%。10.无菌物品灭菌合格率100%。11.一人一针一管执行率100%。12.年护理严重差错发生率≤0.2%。13.年护理一般差错发生率≤0.4%。14.年护理事故发生率0。15.院内压疮发生率0。16.各项护理规章制度完善。二、护理质量管理组织体系护理质量控制实行三级管理体系。(一)三级护理质量控制——护理质量管理与安全委员会1.根据当月护理工作实际情况，确定当月综合护理质量检查控制小组”监管内容、完成时限，设计易于数据收集、整理的检元之间的相互关系，以及职能科室在所提供的治疗和服务中的重(二)二级护理质量控制——护理质量管理与安全控制小组组织护士长成立护理质量管理与安全控制小组。理骨干3~5人组成。内容患者对护理工作的满意度每月调查出院患者对护理工作的满意度基础护理、危重患者护理每天抽查1～2名I级、危重、生活不能自理的患者专科护理每天抽查1~2名护理人员病区管理每天抽查2~3间病房护理文件书写每周检查3~5份护理文书健康教育每周检查3~5名患者健康教育效果护理技术操作每周检查2~3个护理人员药品、毒麻精神药品、急救物品管理每周检查一次感染管理每周检查一次护理实践教学每周检查一次三、护理质量持续改进办法证护理质量持续改进。(5)各科室针对专科护理工作潜在的不安全因素制订、完善(1)加强对护理人员卫生法律法规的学习，认真贯彻落实护(2)培养护理人员树立集体意识，自觉维护医院及科室的利(1)每周组织“护理质量管理与安全委员会”成员参加夜查(7)坚持每周2~3次下病房参加科室晨交班，指导督促各项护理质量管理与安全委员会工作制度“护理质量管理与安全委员会”实行护理部→科室→病区三 护理质量与安全考核方案一、护理质控方法与要求病床数以上的病区调查15名患者或家属，未达30张病床数的病区调查10名患者或家属。召开工作会汇总、讨论上月护理质量监管中存在的主要问题，对每月综合检查内容、参加监管人员作出具体安排护理质量管理与安全控制小组第2~3周第4周2.检查重点①对护士长进行合理搭配①对护士长进行合理搭配②对每季度拟监管科室进行分组①领取《护理质量管理与安全委员会监管记录单》,完成监管②针对上次监管中科室对存在问题的改进情况进行持续监管制订“夜查、双休查排班表”“护理质量管理与安全委员会”成员分两组对全院各护理单元进科室护理质量考核满分100分，根据不同系统护理单元护理科室科室考核项目权重临床科室特殊区域门诊及其他特殊说明满意度调查95%~99%,5分；90%~94%,3分；<90%,不得分综合护理质量检查①根据“护理质量管理与安全控制小组”考核分取平均分②如科室有漏监管，“护理质量管理与安全控制小组”立即补查夜查、双休查节前、节日期间安全检查根据“护理质量管理与安全控制小组”考核分取平均分护理行政查房、特殊护理区域管理该项目仅考核被监管科室，未监管科室以满分计入总成绩护理安全护理事故发生率压疮发生率院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度“护理质量管理与安全委员会”每月与相关部门核对上报信息，科室如有漏报、瞒报，在原得分基础上扣除1~2分考核项目权重临床科室特殊区域门诊及特殊说明护理单元护理工作负荷量由“护理质量管理与安全委员会”提取微机中心相关数据进行统计分析合计(二)考核办法1.“护理质量管理与安全委员会”每月第1周对各护理单元进行上月综合考核。“护理质量管理与安全控制小组”如资料汇2.各科室考核成绩将作为年终评比依据。整改时间：持续监管时间：监管内容分值扣分监管情况整改建议整改情况持续改进情况完成基本完成未完成123456789总分护士长签名：监管人签名：一份由科室存档护理安全(不良)事件管理护理不良事件主动报告与管理办法一、护理不良事件分类外或突发事件。二、报告程序者自杀等突发事件2小时内上报护理部，其他不良事件48小时内3.“护理质量管理与安全委员会”对护理不良事件每月进行1.执行非惩罚性主动报告制度，鼓励护士积极上报未造成不护理投诉管理制度理失误或缺陷引起患者或家属不满，并以书面或口头方式反映到护生差错事故管理制度3.如果护生超越老师的指导进行治疗性操作而5.护生需对差错事故作出书面检查，如果导致严重事故，应6.带教老师应对护生在实习中的行为负责，对护生所造成差错事故的后果负有责任，并与年终述职评先挂钩；如失职情节较7.护士长组织科室带教老师、护生根据差错或事故的性质和护理不良事件追踪监管办法常不希望发生的事件。为提高护理人员对护理不良事件的预警2.护理不良事件报表填写要求(1)各科室当月《护理质量管理与控制指标报表》非零报告(2)各项“护理不良事件报表”报告(上报)时间应填写报表(3)各项“护理不良事件报表”相关项目需填写完整、字(1)情节严重的差错、投诉或患者自杀等突发事件2小时内(2)患者发生压疮需24小时内上报护理部。(3)其他不良事件如患者跌倒、坠床、管路滑脱等事件48小三、护理不良事件追踪监管要求后，“护理质量管理与安全委员会”72小时内对科室进行追踪(1)科室严格按照《护理不良事件主动报告与管7.护理不良事件追踪分析记录表(一)8.护理不良事件追踪分析记录表(二)——皮肤异常情况追踪分析护理质量管理与控制指标发生情况发生例数备注住院患者压疮□有□无患者外带压疮□有□无医院内跌倒□有□无医院内坠床□有□无输液反应□有□无输血反应□有□无因用药错误导致患者死亡□有□无手术过程中异物遗留□有□无手术室填写护理投诉□有□无护理差错、事故□有□无错血□其他医院内管道滑脱□有□无□胃管□尿管□引流管□PICC□CVP□透析管路□胸腔引流管□气管插管□桡动脉附2:临床诊断：护理级别：□I级护理□Ⅱ级护理□病危主要照顾者：□家属及亲友□护工口无陪护□其他压疮发生部位：□骶尾椎骨□坐骨□股骨粗隆□跟骨□足踝□肩胛骨□枕骨口其他压疮面积(cm²):破坏位紫红色，皮下硬结，有水疱形成形成溃疡压疮创面情况：□红肿□渗血渗液(水疱)□溃烂□化脓□坏死□恶臭□其他□其他续表护理措施：□保持床单位整洁干燥□每2小时翻身□使用气垫床□局部减压压疮发生的原因分析及护理体会：护士长签名：科护士长意见：科护士长签名：附3:患者皮肤异常报表临床诊断：护理级别：单位及住址：联系电话：皮肤异常来源：□院外□科外□科内□其他皮肤异常性质：□烫伤□抓伤□擦伤□其他主要照顾者：□家属及亲友□护工□无陪护□其他皮肤异常发生部位、面积、创面情况：皮肤异常发生的原因分析：已经采取的治疗方法和护理措施：护士长签名：科护士长意见：科护士长签名：附4:住院患者跌倒/坠床报表临床诊断：护理级别：□I级护理□Ⅱ级护理□病危跌倒坠床时情形活动能力：□完全独立□部分依赖□完全依赖主要照顾者：□家属□护工□无陪护□其他跌倒/坠床危险因素□意识状态：□意识丧失□癫痫史□意识混乱□无方向感□泻药□排泄异常：□尿频□腹泻□过去1年或住院中曾发生跌倒或坠床□感官视觉、听觉退化□直立性低血压□眩晕或虚弱感□行动障碍□使用助行器□步态不稳或平衡感差续表造成伤害严重程度□一级：不需或者只需要轻微处理的伤害，如轻微的擦伤、挫伤，不需要包扎、缝合□二级：需要处理的较为严重的伤害，如大的擦伤、挫伤，皮肤撕裂伤需要包扎、缝合□三级：需要处理的严重伤害，如骨折、意识丧失、严重的组织的伤害或功能的损害护理措施□教导使用呼叫铃(床边或卫生间等)及放置适当位置□安全环境(使用床栏，维持地面干燥，适当照明)□药物宣教(导致跌倒危险的药物使用注意点)□床头贴跌倒警示□指导患者转变体位时的注意点□家属陪伴□巡视□根据医嘱使用保护性约束处置□手术□其他护士长意见：护士长签名：附5:科室床号患者姓名性别年龄住院号诊断护理级别一、导管类型续表□胃管□尿管□引流管□PICC□胸腔引流管□透析管四、患者身体状况护理级别□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理意识状态□清醒□嗜睡□昏迷□昏睡□躁动精神状态□平静□烦躁□焦虑□恐惧□其他活动能力口行动正常□使用助行器□残肢□无法行动五、管道固定方法□缝合□胶布固定□水囊固定□其他六、脱管原因□医护人员操作时滑脱□其他七、相关因素主要照顾者八、处理□立即通知医师□重新置管□观察病情□脱管部位处理□记录病情续表九、并发症□吻合口瘘□其他附6:科内输液、输血反应：□无□有反应类型□输液液体名称□输血血制品名称输入剂量输入剂量执行者姓名：职称：参加工作时间：发现者姓名：职称：参加工作时间：输入时间输入滴数滴/分发生反应时间输液、输血器厂家通知医生时间输液、输血器批号临床症状：遵医嘱采取相应措施：续表对症治疗后患者情况：输液、输血器及血制品的处理：科室处理意见：护士长签名：科护士长签名：附7:护理不良事件追踪分析记录表(一)基本信息床号患者姓名年龄岁性别：□男□女住院□跌倒□坠床□运送中病情变化□暴力行为□烫伤□烧伤□其他续表监管内容科室处理办法：□召开科室护理质量分析会讨论□报告护理部□报告职能□其他监管时间__________ 时__________ 时________ 时护理文书□详细记录护理计划表单□详细记录护理不良事件□详细记录护理措施□详细记录患者转归□记录不全口未记录口其他□详细记录护理计划表单□详细记录护理不良事件□详细记录护理措施□详细记录患者转归口记录不全□未记录口其他□详细记录护理计划表单□详细记录护理不良事件□详细记录护理措施□详细记录患者转归口记录不全□未记录□其他患者转归监管人签名附8:护理不良事件追踪分析记录表(二)基本信息床号患者姓名年龄岁性别：□男□女住院□其他异常：□烫伤□抓伤□擦伤□其他部位：□骶尾□髋部□脊柱□肩胛□肘部□膝部□外创面情况：□红肿□渗血渗液(水疱)□破溃□溃烂□化脓□坏死□恶臭□其他监管内容监管时间________ 时____________时__________ 时建议皮肤转归□渗出(□少□中□多)□红肿□水疱□破损□干燥□结痂□愈合□渗出(□少□中□多)□红肿□水疱□破损□干燥□结痂□愈合□渗出(□少□中□多)□破损□干燥□结痂□愈合监管内容护理文书□详细记录《住院患者压疮评估及护理计划》□详细记录《患者皮肤压疮观察记录□详细记录《皮肤观察记录单》□记录不全□未记录□其他□详细记录《住院患者压疮评估及护理计划》□详细记录《患者皮肤压疮观察记录□详细记录《皮肤观察记录单》□记录不全□未记录□详细记录《住院患者压疮评估及护理计划》□详细记录《患者皮肤压疮观察记录□详细记录《皮肤观察记录单》□记录不全□未记录监管人签名病房药品管理制度4.凡抢救药品必须固定放置在急救车上，做到“五定一及5.贵重药品应有登记签收与上锁保管制度。(2)对易发生跌倒的患者，应评估患者是否存在潜在跌倒危4.严格履行告知义务，向患者及家属讲解坠床与跌倒的不良如患者存在压疮风险，每24小时评估1次；当患者病情发生变化2.评估内容(2)患者感觉与体位。(3)患者意识。二、防范措施1.借助评分量表对高危患者进行评估，有发生压疮高度危险请家属在护理记录单上签字。科室：临床诊断：护理级别：□I级护理□Ⅱ级护理□病危单位及住址：联系电话：续表压疮来源：□院外签名□科外签名□科内口其主要照顾者：□家属及亲友□护工□无陪护□其他压疮发生部位：1骶尾2髋部3脊柱4肩胛5肘部6膝部破坏紫红色，皮下硬结，有水疱形成压疮创面情况：1红肿2渗血渗液(水疱)3溃烂4化脓5坏死治疗方法：A换药B保湿敷料C烤灯D局部氧疗E抗生素F其他护理措施：A一般处理B翻身+皮肤检查C翻身+气垫床+皮肤检查D其他压疮转归：1干燥2结痂3愈合4未愈日期部位分级创面情况治疗护理措施转归签字注：根据压疮转归情况，每周评估1~2次；如果压疮局部发生异常变化，随时评估压疮诊疗与护理规范3.保持患者皮肤清洁无汗液，衣服和床单位清洁干燥、无3.压疮I期患者局部使用半透膜敷料或者水凝胶敷料加以4.压疮Ⅱ~IV期患者采取针对性的治疗和护理措施，定时换1.告知患者及家属发生压疮的相关因素、预防措施和处理(四)注意事项1.压疮I期患者禁止局部皮肤按摩，不宜使用橡胶类圈状物。防范导管滑脱管理制度2.本着预防为主的原则，认真评估患者是否存在管路滑脱的1.告之患者及家属保持管道的功能位置，保持道管的走向正3.一次性引流袋应每日更换，更换时对接口处彻底消毒后再4.对外出做检查或下床活动的患者，应认真检查导管接口处导管接口处两端彻底消毒后再进行连接，并做妥善固定。如胃管不慎脱出，应及时评估患者有无因胃管内容物流出造成呛咳4.患者转科时必须及时更换新腕带和床头卡、住院患者一览卡等信息，并做到两人核对，确保患者身份识别信息的一院号或患者就诊ID条形码，以确定患者身份，禁止以房间号或床应用保护性约束管理制度2.应采用保护性约束前履行书面告知义务，取得患者或家属(1)对清醒患者需实施保护性约束时，应向患者说明保护性(2)对昏迷或精神障碍患者实施保护性约束时，应先向家属讲清约束的目的和必要性，取得家属的理解和配合后实施强制性(3)对昏迷或精神障碍患者，若家属不同意保护性约束则需1.风险评估：患者在入院时，责任护士应采用改良Norton评分表对患者进行评估，并对发生压疮的危险因素做综合分疮评估及护理计划》要求进行评估，若患者病情发生变化时随面实际情况与报表要吻合，报表应交总护士长审阅签字后交护三、皮肤情况报告和管理要求护理应急管理1.“护理质量管理与安全委员会”与“科室护理质量控制小组”定期对科室在“治疗用药、输血核对、执行治疗操作、标本采集、围术期、护理安全”等重点环节的应急情况进行管理，定期组织护理人员培训并考核，确保相关岗位护理人员掌握“护理重点2.在护理工作的关键环节管理中有严格的规章制度、规范的抢救流程，在突发重点环节应急处理中实行统一领导、统一指挥、责任追究。规定》,做好各个班次的交接班工作。4.定期开展安全警示教育，加强护士抢救能力的培训及演练，采取考核达标上岗的管理方法，做到人人知晓应急上报流程及应急预案，确保监测与预警系统的正常运行。5.落实《护理不良事件主动报告与管理办法》,任何个人对突6.发生突发事件后，应立即进行调查核实、取证，采取必要的控制措施，及时报告调查情况并决定是否启动突发事件的应急预案。7.突发事件应急预案启动，科室相关人员必须及时到达相应护理重点环节应急预案一、患者用药应急预案与流程用药观察制度与流程》、《临床科室静脉用药配制与使用操作规2.熟练掌握常用药物的疗效和不良反应。5.对发现可疑的药物不良反应情况及时上报药事管理委员会①患者用药错误应急处理流程患者用药错误患者用药错误②药物不良反应应急处理流程药物不良反应：在使用常用剂量的药物防治或诊断疾病过程中，因药物本身的作用或药物间相互作用而产生的与用药目的无若遇热源反应或危及生命勿冷冻③发生药品安全危害事件应急处理流程药品安全危害事件：对社会公众健康造成或可能造成严重损害的重大药品质量事件、群体性药害事件、严重药品不良反应事件、重大制售假劣药品事件及其他严重影响公众健康的药品安全发生药品安全危害事件发生药品安全危害事件及时报告值班