老年高血压的诊断与治疗

老年高血压的诊断与治疗第1页，课件共66页，创作于2023年2月内容前言老年高血压的定义老年高血压的现状老年高血压的临床特点老年高血压的治疗高龄老年高血压的治疗建议老年高血压患者心血管危险因素的综合管理老年高血压的诊断与治疗2011中国专家共识要点第2页，课件共66页，创作于2023年2月前言中国人口老龄化第3页，课件共66页，创作于2023年2月外周血管阻力升高，心排量降低血容量进行性减缩大血管僵硬度改变，脉压增大中心动脉压显著增加收缩压持续升高前言老年心脏、血管等增龄性改变特点第4页，课件共66页，创作于2023年2月肾脏的增龄性改变交感神经↑RASS↓糖耐量呈增龄性改变前言老年人其它方面增龄性改变肾脏的灌流量降低肾小球滤过率下降肾排钠功能下降-盐敏感性增强第5页，课件共66页，创作于2023年2月前言

过去认为老年人收缩压升高是与增龄相伴的生理改变，对老年高血压的降压治疗较慎重。近年来，随着大量临床研究证据的积累，人们对老年高血压的认识不断更新。JNC-7、JSH、CHEP、欧洲高血压指南、2010年中国高血压防治指南，均对收缩性高血压或老年高血压的诊治提出了建议。第6页，课件共66页，创作于2023年2月前言与60岁以下的高血压患者比较，相似程度的血压升高，老年人发生心脑血管事件的危险显著升高。与中青年患者相比，老年人高血压的发病机制、临床表现和预后等方面均具有一定特殊性，成为高血压的一种特殊类型。第7页，课件共66页，创作于2023年2月高血压是老年人最常见的疾病高血压是最常见的心血管病老年高血压易导致：前言老年高血压的问题及特点充血性心力衰竭脑卒中冠心病肾功能衰竭主动脉疾病发病率病死率第8页，课件共66页，创作于2023年2月内容前言老年高血压的定义老年高血压的现状老年高血压的临床特点老年高血压的治疗高龄老年高血压的治疗建议老年高血压患者心血管危险因素的综合管理第9页，课件共66页，创作于2023年2月欧美国家一般以65岁老年界限为≥60岁老年高血压的定义老年的定义中华医学会老年医学会于1982年根据世界卫生组织西太平洋地区会议所定第10页，课件共66页，创作于2023年2月老年高血压：年龄在60岁以上、血压持续或3次以上非同日坐位血压收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg老年单纯收缩期高血压：收缩压≥140mmHg，舒张压＜90mmHg，老年ISH占60%老年高血压的定义老年高血压的定义1999年WHO/ISH高血压防治指南第11页，课件共66页，创作于2023年2月一般测量患者坐位血压，测量血压前患者需静坐至少5分钟，且将血压袖带与心脏保持同一水平；与诊室血压测量相比，非诊室血压检测（特别是家庭自测血压）有助于提高血压评估的准确性；首次应测量双侧上肢血压；监测立位血压，观察有无体位性低血压。老年高血压的定义老年人血压的测量1999年WHO/ISH高血压防治指南第12页，课件共66页，创作于2023年2月内容前言老年高血压的定义老年高血压的现状老年高血压的临床特点老年高血压的治疗高龄老年高血压的治疗建议老年高血压患者心血管危险因素的综合管理老年高血压的诊断与治疗2011中国专家共识要点第13页，课件共66页，创作于2023年2月美国：年龄增长，患病率和血压升幅增加中国：60岁及以上老年人群高血压的患病率

为49%老年高血压的现状老年高血压的患病率2002年卫生部组织的全国居民27万人营养与健康状况调查Framingham心脏研究年龄<60岁，27%患有高血压，其中20%为2

级高血压年龄80岁左右，75%患有高血压，其中60%

为2级高血压年龄≥80岁，高血压的患病率高达90%以上第14页，课件共66页，创作于2023年2月老年高血压的现状老年高血压的控制率Framingham心脏研究显示，随着年龄增长，接受降压治疗的高血压患者血压控制率逐渐下降。在年龄<60岁、60-79岁和≥80岁的人群中，血压控制达标率分别为男性：38%、36%和38%，女性：38%、28%和23%第15页，课件共66页，创作于2023年2月我国老年高血压患者中仅32.2%接受治疗仅7.6%得到控制治疗率控制率患者百分比(%)老年高血压的现状老年高血压的控制率第16页，课件共66页，创作于2023年2月内容前言老年高血压的定义老年高血压的现状老年高血压的临床特点老年高血压的治疗高龄老年高血压的治疗建议老年高血压患者心血管危险因素的综合管理老年高血压的诊断与治疗2011中国专家共识要点第17页，课件共66页，创作于2023年2月老年人收缩压水平随年龄增长升高，而舒张压水平在60岁后呈现降低的趋势。在老年人群中，收缩压增高更常见;ISH成为老年高血压最为常见的类型，占60岁以上老年高血压的65%,70岁以上老年患者90%以上为ISH。与舒张压相比，收缩压与心脑肾等靶器官损害的关系更为密切老年高血压的临床特点收缩压增高为主第18页，课件共66页，创作于2023年2月脉压>40mmHg视为脉压增大，老年人的脉压可达50-100mmHg老年人脉压是比收缩压和舒张压更重要的危险因素脉压每增加10mmHg，总死亡危险增加16%，脑卒中危险增加11%。

老年高血压的临床特点脉压增大第19页，课件共66页，创作于2023年2月AdaptedfromNeatonJDetal.ArchInternMed.1992;152:56-64.年龄校正后的每10,000病人年冠心病死亡率908070605040302010090 110 130 150 170 190 210收缩压(mmHg)老年高血压的临床特点随着收缩压的升高,冠心病死亡率增加第20页，课件共66页，创作于2023年2月

单纯收缩期高血压发生卒中的危险最高男性女性NT=正常血压IDH=单纯舒张期高血压SDH=舒张压收缩压均增高ISH=单纯收缩期高血压AdjustedrelativeriskofstrokeaccordingtocategoriesofbaselinebloodpressureinthesubjectsfortheCopenhagenCityHeartStudy.AmJHypertens1997;10:634相对风险NTNTIDHIDHSDHSDHISHISH154320老年高血压的临床特点第21页，课件共66页，创作于2023年2月改变体位为直立位的3分钟内，收缩压下降＞20mmHg或舒张压下降＞10mmHg，同时伴有低灌注的症状(通常)老年高血压的临床特点血压波动大，易发生体位性低血压第22页，课件共66页，创作于2023年2月夜间血压下降幅度不足10%（非杓型）或超过20%（超杓型）

夜间血压不降反较白天升高（反杓型）非杓型血压发生率可高达60%以上老年高血压的临床特点常见血压昼夜节律异常健康成年人的血压水平表现为昼高夜低型，夜间血压水平较日间降低10%-20%（即杓型血压节律）第23页，课件共66页，创作于2023年2月常伴动脉粥样硬化、高脂血症、糖尿病、老年痴呆等疾病易发生靶器官损害，如：冠心病、脑卒中、缺血性肾病及间歇性跛行等老年高血压的临床特点常与多种疾病并存，并发症多第24页，课件共66页，创作于2023年2月特点：血压大的波动、急剧升高诱发急性肺水肿

Flashpulmonaryedema）血流动力学异常：左心室肥厚和心室舒张功能受损处理的目标：用特异性措施处理急性肺水肿处理原则：①减低左心室的前、后负荷

②改善心肌缺血状态

③清理肺泡中的液体，改善通气老年高血压的临床特点老年高血压易伴发急性肺水肿第25页，课件共66页，创作于2023年2月

与中青年患者相比，老年人诊室高血压更为多见，易导致过度降压治疗。因此，对于诊室血压增高者应加强监测血压，鼓励患者家庭自测血压，必要时行动态血压监测评估是否存在诊室高血压。老年高血压的临床特点诊室高血压第26页，课件共66页，创作于2023年2月继发性高血压动脉粥样硬化病变所致的肾血管性高血压、肾性高血压、嗜络细胞瘤以及原发性醛固酮增多症；呼吸睡眠暂停综合征;某些药物（如非甾体类抗炎药等）隐匿性高血压动态血压或家中自测血压升高老年高血压的临床特点容易漏诊的高血压第27页，课件共66页，创作于2023年2月内容前言老年高血压的定义老年高血压的现状老年高血压的临床特点老年高血压的治疗高龄老年高血压的治疗建议老年高血压患者心血管危险因素的综合管理老年高血压的诊断与治疗2011中国专家共识要点第28页，课件共66页，创作于2023年2月主要目标

保护靶器官，最大限度地降低心血管事件和死亡的总风险老年高血压的治疗老年高血压的治疗目标第29页，课件共66页，创作于2023年2月降压目标

老年高血压的治疗老年高血压的治疗目标收缩压降至150/90mmHg以下，如能耐受可进一步降低；收缩压140-149，首先推荐患者积极改善生活方式（如减少食盐摄入）

≥150/90

mmHg，应在指导患者改善生活方式的基础上使用降压药物治疗。第30页，课件共66页，创作于2023年2月降压目标合并心、脑、肾等靶器官损害

老年高血压的治疗老年高血压的治疗目标个体化治疗、分级达标的治疗策略：首先将血压降低至<150/90

mmHg，如果患者能够良好的耐受，可继续降低到<140/90

mmHg。对于年龄<80岁且健康状况良好、能耐受降压的老年患者，可在密切观察下将血压进一步降低到130/80

mmHg。对于80岁及以上的高龄患者，建议将<140/90

mmHg作为血压控制目标。第31页，课件共66页，创作于2023年2月

老年高血压的治疗老年高血压的治疗策略从小剂量开始，降压速度不宜过快，治疗过程中需密切观察有无脑循环低灌注及心肌缺血相关症状、药物不良反应，对于高龄、体质较弱、多种疾病并存者尤应如。第32页，课件共66页，创作于2023年2月

老年高血压的治疗老年高血压的治疗目标老年患者降压治疗应强调收缩压达标，不应过分关注或强调舒张压变化的意义，同时应避免过快、过度降低血压。强调在患者能耐受降压治疗的前提下，逐步降压达标。第33页，课件共66页，创作于2023年2月减少钠盐的摄入调整膳食结构控制总热量摄入、减少脂肪及饱和脂肪酸摄入戒烟、避免吸二手烟老年高血压的治疗老年高血压的非药物治疗改善生活方式、消除不利于心理和身体健康的行为和习惯限制饮酒(酒精量<25g)适当减轻体重规律适度的运动

快步行走，一般每周3-5次，每次30-60分钟。减轻精神压力第34页，课件共66页，创作于2023年2月平稳、有效安全，不良反应少服用简便，依从性高

老年高血压的治疗老年高血压的药物治疗理想降压药物常用的5类降压药物中，

利尿剂和钙拮抗剂较好部分存在前列腺肥大患

者或其他降压药物不能

理想控制血压的患者，α-受体阻滞剂亦可用第35页，课件共66页，创作于2023年2月兼顾组织器官灌注，强调个体化长效CCB、利尿剂等具有降低动脉僵硬度和改善大动脉弹性的药物如他汀类合用硝酸酯类药物可预防舒张压的过度老年高血压的治疗老年高血压的药物治疗ISH药物治疗第36页，课件共66页，创作于2023年2月老年高血压的治疗利尿剂降压治疗的基本用药SHEP、ALLHAT、HYVET等表明：降低中风的发

生率、减少心血管事件,尚缺乏我国人群的大

规模临床对照试验证据尤其适用于合并心衰、水肿的老年高血压患者严重肾功能不全的患者应使用呋塞米等氢氯噻嗪、吲达帕胺、呋塞米等第37页，课件共66页，创作于2023年2月老年高血压的治疗钙拮抗剂（CCB）Syst-Eur、Syst-China、HOT-CHINA等长效、血管选择性较高的CCB作为老年高血压

患者降压治疗的基本药物CCB降压疗效显著,无绝对禁忌证与其他四类基本降压药物均可联合使用非洛地平、氨氯地平、硝苯地平缓释片等第38页，课件共66页，创作于2023年2月老年高血压的治疗血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）适用于伴有冠心病，左心功能不全，糖尿病CKD等的患者，对低肾素高血压老年患者的降压

效果可能较差ACEI对心率和心排出量无明显影响，不影响代谢主要副作用是咳嗽、皮疹，肾功能恶化，血管神经

性水肿罕见，但可危及患者生命苯那普利、咪达普利、福辛普利、卡托普利等第39页，课件共66页，创作于2023年2月老年高血压的治疗血管紧张素受体Ⅱ拮抗剂（ARB）降压作用与ACEI相似尤其适用于不能耐受ACEI咳嗽等副作用的患者改善了病人对治疗的依从性氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦和坎地沙坦等第40页，课件共66页，创作于2023年2月老年高血压的治疗β-受体阻滞剂近年对β-受体阻滞剂在降压治疗中的地位存在争议对于合并心肌梗死、心绞痛、心力衰竭的老年高血

压仍应使用此类药物禁用于二度及以上房室传导阻滞、支气管哮喘患者长期大量使用可引起糖脂代谢紊乱氨酰心胺、美托洛尔、比索洛尔等第41页，课件共66页，创作于2023年2月老年高血压的治疗α-受体阻滞剂一般不作为老年高血压患者的首选用药合并前列腺疾病的患者可优先选用α-受体阻滞剂治疗时应从小剂量开始睡前服用，并监测立位血压

以避免体位性低血压的发生哌唑嗪等第42页，课件共66页，创作于2023年2月降压效果好不良反应少依从性高

老年高血压的治疗老年高血压的药物治疗联合药物治疗以长效CCB为基础的联

合降压治疗副作用小、

降压疗效好国产复方降压制剂价格

低廉，可供经济条件较

差的患者选用第43页，课件共66页，创作于2023年2月老年高血压的治疗合并其他疾病时的降压目标及药物选择合并冠心病血压控制的目标为<140/90mmHg如无禁忌证，应使用β-受体阻滞剂和ACEI对于血压难以控制的冠心病患者，可使用

长效CCB对于稳定型心绞痛伴心力衰竭的患者，可

选择非洛地平缓释片及氨氯地平第44页，课件共66页，创作于2023年2月老年高血压的治疗合并其他疾病时的降压目标及药物选择合并心力衰竭血压控制的目标为<130/80mmHg,80岁以上高龄<140/90mmHg选用ACEI、β-受体阻滞剂及利尿剂及醛固酮拮抗剂治疗如果不能使血压达标，可加用血管选择性

较高的二氢吡啶类CCB第45页，课件共66页，创作于2023年2月老年高血压的治疗合并其他疾病时的降压目标及药物选择合并房颤阵发性房颤患者：用ACEI或ARB持续性房颤患者：β-受体阻滞剂及非二

氢吡啶类CCB有助于控制心室率第46页，课件共66页，创作于2023年2月老年高血压的治疗合并其他疾病时的降压目标及药物选择合并糖尿病血压控制的目标为<140/90mmHg，若能耐受可进一步降低ARB或ACEI应作为首选药物，有利于延

缓糖尿病肾病的发生不能耐受或血压不达标时可选用或加用长效CCB第47页，课件共66页，创作于2023年2月老年高血压的治疗合并其他疾病时的降压目标及药物选择合并肾功能不全血压控制的目标为<130/80mmHg，80岁以上高龄<140/90mmHgARB或ACEI治疗用于降低蛋白尿，改善

肾功能，减少终末期肾病发生为达到降压目标，常需联合多种药物，

包括袢利尿剂第48页，课件共66页，创作于2023年2月老年高血压的治疗合并其他疾病时的降压目标及药物选择合并脑卒中急性脑梗死：24小时内降压治疗应慎重，若血压持续升高≥200/110mmHg，可选择静脉降压药物缓慢降压（24小时降压幅度<15%）急性脑出血：SBP≥180mmHg时应给予

降压治疗，目标血压为160/90mmHg第49页，课件共66页，创作于2023年2月老年高血压的治疗合并其他疾病时的降压目标及药物选择合并脑卒中有脑卒中、TIA病史者，如无禁忌证，在

保障脑供血的前提下，逐步将血压控制

至140/90mmHg伴有双侧颈动脉≥70%狭窄时降压治疗应

慎重，收缩压不应低于150mmHg第50页，课件共66页，创作于2023年2月内容前言老年高血压的定义老年高血压的现状老年高血压的临床特点老年高血压的治疗高龄老年高血压的治疗建议老年高血压患者心血管危险因素的综合管理老年高血压的诊断与治疗2011中国专家共识要点第51页，课件共66页，创作于2023年2月高龄老年高血压的治疗建议

HYVET研究(HYpertensionintheVeryElderlyTrial，

高龄老年高血压试验)HYVET研究迄今唯一针对80岁以上高龄老年高血压患

者的大规模临床研究国际多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究主要终点：所有卒中(致死和非致死性)次要终点为总死亡率、心血管死亡率、心脏性死亡率、卒中死亡率以及骨折发生率。第52页，课件共66页，创作于2023年2月高龄老年高血压的治疗建议

HYVET研究(HYpertensionintheVeryElderlyTrial，

高龄老年高血压试验)HYVET研究HYVET研究的结果提示，经过选择的80岁以上老年人群将血压控制在150/80mmHg以内，可从降压治疗中获益。进一步降低血压是否可使患者获益尚需更多的临床研究证实。第53页，课件共66页，创作于2023年2月高龄老年高血压的治疗建议评价“高血压最佳治疗(HOT-Plendil)方案”在中国高龄老年原发性高血压患者中的10周降压疗效HOT-CHINA研究第54页，课件共66页，创作于2023年2月HOT-CHINA研究高血压分期例数%I期38412.59II期121239.74III期86728.43ISH58719.25HOT-CHINA研究高龄亚组分析高血压高龄亚组人群(n=3050)80-90岁，平均年龄82.59±2.52岁第55页，课件共66页，创作于2023年2月60708090100110120130140150160170180基线第1周第2周第6周第8周第10周SBP(mmHg)DBP(mmHg)心率(次/分)167.9135.494.979.5刘力生等.中华心血管病杂志2004;32(4):291-4.HOT-CHINA研究HOT-CHINA高龄亚组分析血压下降与心率变化第56页，课件共66页，创作于2023年2月刘力生等.中华心血管病杂志2004;32(4):291-4.HOT-CHINA研究HOT-CHINA高龄亚组分析血压达标率第57页，课件共66页，创作于2023年2月高龄老年高血压的治疗建议以长效CCB非洛地平缓释片为基础的五步降压治疗法。

符合方案人群治疗10周后血压达标率为86.0%。对高龄老年亚组分析显示，3050例高龄老年高血压患

者降压效果显著，达标率高，不良事件的发生率低。提示以非洛地平缓释片为基础的降压方案，对高龄老

年患者具有良好的疗效、安全性和依从性。HOT-CHINA研究第58页，课件共66页，创作于2023年2月高龄老年高血压的治疗建议血压控制的目标：150/90mmHg以内临床特征复杂，治疗困难，更易发生不良反应控制血压同时，注意合并疾病及靶器官的保护逐步降压，尽量避免波动，在患者能耐受的前

提下，在数周内逐渐使血压达标第59页，课件共66页，创作于2023年2月内容前言老年高血压的定义老年高血压的