肝硬化腹水指南指导下的临床应用

肝硬化腹水指南指导下的临床应用第1页，课件共32页，创作于2023年2月肝硬化腹水指南指导下的

临床实践运城惠仁医院邵鸣2015.7.4第2页，课件共32页，创作于2023年2月循证医学慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究依据，同时结合医生个人的专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施。《2012年AASLD成人肝硬化腹水处理指南》《2010年EASL临床实践指南：肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征的处理》中国没有相应指南，国外指南要结合中国国情，注意“水土不服”。庸医－良医。第3页，课件共32页，创作于2023年2月第4页，课件共32页，创作于2023年2月指南与患者之间，医生是桥梁。第5页，课件共32页，创作于2023年2月病历资料王某，男性，50岁。查出肝硬化1年余，腹胀、腹痛、纳差10余天。于2015年6月13日入住我院。1年前曾在外院诊断为“肝硬化腹水”进行治疗，出院后服用恩替卡韦。第6页，课件共32页，创作于2023年2月病历资料体格检查：慢性病容，消瘦体型，全身皮肤轻度黄染，蜘蛛痣（+），甲床毛细血管搏动症（+），腹部膨隆，腹部压痛（+），反跳痛（+），双下肢凹陷性水肿。辅助检查：

TB:70umol/L

DB:20umol/L（间接胆红素升高为主）ALT:24U/L

AST:50U/ＬChE:2177U/L

TP:53g/L

Alb:32g/LGlu:5.19mmol/ＬK:4.28mmol/L

Na:135mmol/L

HGB:72g/L

PLT:13×10^9/L

PT:14（Sec）HBsAg(+)抗-HBc(+)

AFP:1.17IU/ml

HBVDNA<1.0×10^2IU/ml

第7页，课件共32页，创作于2023年2月病历资料彩超：１.肝硬化脾大伴中量腹水。２.胆囊结石、囊壁水肿。腹水总蛋白8.6g/L。血清腹水白蛋白梯度（SAAG）:27g/L。中性粒细胞绝对值（PMNs）：0.084×109/L。未做细菌培养。诊断：病毒性肝炎（乙型）肝炎肝硬化（失代偿期）自发性细菌性腹膜炎（SBP）？第8页，课件共32页，创作于2023年2月是否需要行腹腔穿刺术获取腹水进行分析？无并发症的腹水分级和治疗选择腹水的分级和治疗建议腹水分级定义治疗１级腹水２级腹水３级腹水少量腹水，仅通过超声检测到中量腹水，明显的中度对称性腹部膨隆大量或严重腹水，显著的腹部膨隆无需治疗限制钠的摄入和利尿剂腹腔穿刺大量放液，随后限制钠的摄入和利尿剂（除非患者为顽固性腹水）第9页，课件共32页，创作于2023年2月是否需要行腹腔穿刺术获取腹水进行分析？判断腹水原因：肝硬化腹水或其他原因的腹水，或混合性腹水，如癌性腹水（腹膜癌、肝癌）、结核性腹膜炎。穿刺部位：左下腹首选，应避开腹壁下动脉及腹壁可见的侧支循环。腹水检验：常规细胞计数和分类，总蛋白和白蛋白。第10页，课件共32页，创作于2023年2月是否需要行腹腔穿刺术获取腹水进行分析？血清腹水白蛋白梯度≥11g/L，有门静脉高压，其准确性达97%，如合并引起腹水的其他原因仍然不变，即使输液和使用利尿剂也不影响。腹水细胞学检查：腹膜癌时腹水细胞学检查结果呈阳性。未做腹水细菌培养：由于SBP患者的腹水中细菌浓度非常低，腹水培养阳性率不高。个人观点：血性腹水一定要排除肝癌。多次排放腹水可能有渗血。处理：入院后当天进行了腹腔穿刺。第11页，课件共32页，创作于2023年2月是否需要限盐？目前推荐适度限钠80-120mmol/d（4.6-6.9/d盐），普通中国人一天不加盐饮食相当于盐2.5g左右，因此，相当于每天烹调食物给予食盐2-3g左右或酱油10-15ml。过度限盐营养不良的潜在风险升高，利尿剂诱发的肾功能损害、低钠血症明显增加，因此，过度限钠并不可取。处理：适当限盐，以不影响饮食为原则。自助厨房做饭。液体尽可能用糖（糖尿病例外）。第12页，课件共32页，创作于2023年2月如何应用利尿剂？上午一次口服呋塞米和螺内酯，比例为1:2.5避免夜尿。呋塞米口服不静脉用。结合院外使用利尿剂情况，起始剂量可从10mg:25mg开始，每3－5天可同比例增减。长期目标：以最低剂量或渐停药，维持患者无腹水状态。血钾<3mmol/L,呋噻米；血钾>6mmol/L，停螺内酯，余调整比例。体重下降标准：有周围水肿1kg/d（可放宽），无周围水肿0.5kg/d。严重低钠血症（血清钠<120mmol/L），进行性肾功能衰竭，肝性脑病恶化，应停止所有利尿剂。处理：呋塞米20mg,螺内酯40mg，每天早上1次顿服。第13页，课件共32页，创作于2023年2月是否需要限水？一般不需要限制液体，除非血钠<125mmol/L。低钠血症限水，注意限制液体，可使用白蛋白。托伐普坦。处理：不限水，但输液量尽可能少，药物尽可能少，保肝药不用。第14页，课件共32页，创作于2023年2月对于张力性腹水首选办法是什么？先放腹水，缓解压迫。上压心肺、中压胃肠、下压肝肾。然后用利尿剂。处理：诊断性腹腔穿刺术，并排放腹水1000ml（感染性腹水）,淡黄色，微混。第15页，课件共32页，创作于2023年2月避免或慎重使用的药物有哪些？动脉血压可独立预测肝硬化的生存率，平均动脉压>82mmHg的患者１年生存率为70%，≤82mmHg的患者1年生存率则为40%，降低血压可能会使生存率恶化。避免或慎重使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂，血压可预测肝硬化的生存率。顽固性腹水使用心得安常并发全身性低血压，易导致腹腔穿刺术诱发循环功能障碍的发生率增加，中止或不使用这些药物。上消化道出血患者常应用心得安。非甾体消炎药物可降低肝硬化的尿钠排泄，诱发氮质血症，应避免使用。第16页，课件共32页，创作于2023年2月腹腔穿刺放腹水输注白蛋白的量如何掌握？一次腹腔穿刺放腹水<4-5L，不必输注白蛋白。>5L每1L腹水输注白蛋白6-8g，有报道4g/L疗效相似，注意腹腔穿刺术后循环功能障碍（PPCD）。缓慢给予白蛋白，避免潜在肝硬化性心肌病存在可能导致的心脏超负荷，同时在腹腔穿刺大量放液（LVP）结束后给予白蛋白，已知放去的腹水量，并且增长的心输出量开始回到基线水平。第17页，课件共32页，创作于2023年2月腹腔穿刺放腹水输注白蛋白的量如何掌握？个人观点：患者多数经济困难，排放腹水一次不要太多（除非张力性腹水），排放持续时间适当长些，每次排放腹水后输注10-20g白蛋白。输注时间值得商榷？排放前和排放中输注。现在我院开始留置引流。第18页，课件共32页，创作于2023年2月如何诊断自发性细菌性腹膜炎？显微镜下中性粒细胞计数≥0.25×10^9/L，排除继发性细菌性腹膜炎。腹部压痛、反跳痛、呕吐、腹泻、发热少见。但有很多以肝性脑病入院，肾功能衰竭，肝功能持续恶化腹水难消，腹水持续时间长，反复发作患者一定要重视。但需注意：当存在大量腹水、脾亢、应用抗生素后及患者长期卧床腹水中细胞沉淀时，PMNs降低。注意合并癌性腹水、结核性腹水。第19页，课件共32页，创作于2023年2月如何诊断自发性细菌性腹膜炎？腹水中性粒细胞绝对值（PMNs），手工操作，不染色，4h内完成，结果仅供参考。个人观点：腹水持续时间？腹水次数？肝功能明显异常？ 中性粒细胞不准确，细菌培养阳性率低，时间也滞后，症状不典型，需综合判断。处理：此患者明显有腹部压痛、反跳痛，持续时间较长，白细胞计数明显降低，考虑合并有SBP。第20页，课件共32页，创作于2023年2月自发性细菌性腹膜炎如何治疗？选择头孢噻肟钠（耐药率高）治疗，2g/Q8h，也可选择左氧氟沙星，不应用于该类药物预防的、院内感染。如果外院转来或经治患者，反复发作患者，选择舒普深。注意用盐或糖输注。一般用7天左右。国产与进口疗效截然不同。SBP可加剧严重肝功能不全、肝性脑病和肝肾综合征。对于血肌酐>88umol/Ｌ,或胆红素>68umol/Ｌ，应在发现后的6h内大量静脉滴注白蛋白（1.5g/kg），并在第3天给予白蛋白1.0g/kg。处理：头孢噻肟钠，此患者有黄疸，不要用所谓的退黄药。第21页，课件共32页，创作于2023年2月如何预防SBP?肝硬化腹水患者如腹水蛋白<15g/L，且伴有肾功能损害（血肌酐≥105umol/L、血钠<130mmol/L），或肝功能衰竭（Child

Pugh≥9分和血清胆红素≥51umol/L，可考虑预防SBP。曾有SBP发作史的患者。消化道出血和严重肝脏疾病患者，预防头孢曲松。可考虑用左氧氟沙星。第22页，课件共32页，创作于2023年2月肝硬化顽固性腹水的诊断与处理利尿剂抵抗性腹水：由于对限钠和利尿剂治疗无应答，腹水不能被动员或治疗后早期复发而不能被预防。利尿剂难治性腹水：由于发生利尿剂诱导的并发症而妨碍有效利尿剂剂量的使用，腹水不能被动员或治疗后早期复发而不能被预防。第23页，课件共32页，创作于2023年2月肝硬化顽固性腹水的诊断与处理必要条件疗程：患者必须强化利尿治疗（安体舒通400mg/d和速尿160mg/d）至少１周，并且是<90mmol/d的限制钠盐饮食。无应答：平均体重减少<0.8kg超过4天，并且尿钠排出<钠的摄入。早期腹水复发：首次动员4周内再现2或3级腹水。利尿剂诱导的并发症：肝性脑病、肾损害、低钠血症、低血钾或高血钾。LVP+白蛋白，尿钠<30mmol/d,停利尿剂，其它少用。第24页，课件共32页，创作于2023年2月肝肾综合征的诊断标准肝硬化腹水。血肌酐>133umol/L。无低血容量，至少停用２天利尿剂并经白蛋白扩容（白蛋白推荐剂量为１g/kg/d直到最大100g/d）后血肌酐无改善（下降至133umol/L或更低）。无休克。现在或近期无肾毒性药物使用史。无器质性肾脏疾病如蛋白尿>500mg/d，血尿（每高倍镜电视野>50个红细胞），和/或异常的肾脏超声改变。第25页，课件共32页，创作于2023年2月肝肾综合征的诊断标准肝肾综合征分两个亚型：I型为快速进行性肾功能下降，定义为2周内最初的血肌酐倍增至221umol/L以上II型特征为稳定或非进行性肾功能损害。肝硬化合并肾脏疾病，腹水很快消退，但又复发。第26页，课件共32页，创作于2023年2月肝肾综合征的诊断标准急性肾损伤：肾功能在48小时内突然减退，血清肌酐绝对值升高≥26.5umol/L，或7天内血清肌酐增至≥1.5倍基础值，或尿量<0.5ml/kg/h，持续时间>6小时。HRS诊断看似容易，实则困难，因为要排除肝外因素并不容易；而AKI诊断不难，但处理须区别病因。AKI包含了HRS。治疗：白蛋白输注联合血管活性药物如奥曲肽和米多君或特利加压素。第27页，课件共32页，创作于2023年2月“整体观念”指导下肝硬化腹水的治疗腹水－肝硬化－全身各脏器－躯体和精神－家庭、环境、社会。肝肾综合征（既病防变）、门静脉高压性胃肠病（既病防变）、肝性脑病（既病防变）、肝硬化性心肌病、脾功能亢进、肝肺综合征。肝源性糖尿病。注意精神问题：生物－心理－社会医学模式，心身疾病？互为因果。第28页，课件共32页，创作于2023年2月“整体观念”指导下肝硬化腹水的治疗重视“六好”。有病没病先打肠胃打者净，病轻病重先把睡眠调节好，开心就好。睡前加餐，肝无夜餐不壮。自助厨房。“有胃气则生，无胃气则死”，经口进食最少的患者死亡率最高。分三种情况：想吃能吃吃后舒适－想吃不能吃－不想吃不能吃。检查需要重视的问题。第29页，课件共32页，创作于2023年2月腹水迟迟不退原因？营养不良，糖异生（输白蛋白但不上升），肉按如泥。

SBP未控制。应排放腹水，却利尿治疗。未重视“整体观念”，可能把肝源性糖尿病忽略。用药太