健康资料与护理诊断课件

第二章健康资料与护理诊断护理教研室1整理ppt第一节健康资料的类型与来源

健康资料不仅包括患者的身体健康状况，而且还包括心理、社会健康状况；也包括患者的主观资料和客观资料。2整理ppt

一、健康资料的类型资料按来源和时间不同分别分为主观资料、客观资料和现时资料、既往资料。以前者分类使用最多3整理ppt㈠主观资料：是被评估者身心两方面的主观感觉或自身体验。如：心慌、头痛，甚至声称“我要完了！”等。此资料是形成护理诊断的重要线索和依据，具有主观性的特点。必须通过交谈而获得。4整理ppt㈡客观资料：如：血压、体温、脉搏、肝脾肿大、心脏杂音等。此资料也是形成护理诊断的重要依据，是客观存在的事实，具有客观性的特点，必须通过体检而获得。5整理ppt“症状”是病人自己向医生陈述（或是别人代述）的痛苦表现，如头疼、腹痛、鼻塞、恶心、呕吐等；“体征”是医生给病人检查时发现的具有诊断意义的征候，例如：右下腹麦氏点反跳痛是诊断阑尾炎的阳性体征；角弓反张、颈项强直是诊断破伤风的阳性体征；6整理ppt㈢目前资料：是被评估者目前健康状况，如疾病的演变过程、现在的体温、脉搏、血压、呼吸等。7整理ppt㈣既往资料：是被评估者本次就诊之前的健康状况资料，包括既往健康史、治疗史、过敏史等。如“1周前我曾感冒，体温持续超过39℃2天，咳嗽、咳黄痰，经服用退烧片、静滴青霉素而痊愈等”。8整理ppt二、健康资料的来源：病人、知情者、目击者、其他医务人员、既往健康记录、实验室及其他评估结果六个方面。9整理ppt㈠主要来源（直接来源）：主要是患者。直接资料是作出护理诊断和制定护理计划的主要依据。10整理ppt

（二）次要来源知情人其他医务人员既往健康记录实验室报告间接来源11整理ppt第二节健康资料的内容一、健康史健康史是指被评估者过去即现在的健康状况。是提出护理诊断、制定护理计划、进行有效的护理评价的重要依据，包括：12整理ppt㈠一般资料：姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻、文化程度、宗教信仰、入院日期、入院诊断……13整理ppt㈡主诉：其特点：①简明扼要，一般<21个字。②症状应按先后顺序排列。③不能用医生的诊断用语。14整理ppt㈢现病史：包括：

1、病史过程：⑴起病时间：⑵病因与诱因：⑶发病缓急：15整理ppt2、有鉴别意义的阴性症状：阴性症状群，是指正常的心理功能减退或缺失，多为精神分裂症及其相关障碍的慢性症状。（一）思维贫乏（二）情感平淡或淡漠（三）意志活动缺乏（四）社交不良、注意缺损，内向性思维等（五）阴性症状群的患者有时存在认知功能障碍、对抗精神病药物治疗反应不良，有时存在不自主动作。16整理ppt3、患病后一般情况的改变：

4、伴随症状：

5、诊治经过：

6、病后一般情况：17整理ppt㈣既往史：包括既往的健康状况和曾患的疾病，特别是与现病有密切关系的疾病，如各种传染病、外伤史、手术史、预防接种史、过敏史、冶游史等。18整理ppt（五）用药史激素抗结核药过敏疗效副作用19整理ppt（六）成长发展史生长发育史月经史初潮年龄=20整理ppt婚姻史生育史个人史21整理ppt（七）家族健康史（八）系统回顾身体、心理、社会系统回顾22整理ppt身体方面心理方面社会方面23整理ppt

二、戈登（Gordon）功能形态系统回顾

1、健康感知—健康管理型态：

2、营养—代谢型态：

3、排泄型态：

4、活动—运动型态：

5、睡眠—休息型态：24整理ppt6、认知—感知型态：

7、自我感知—自我概念型态：

8、角色—关系型态：

9、性—生殖型态：

10、应对—应激耐受型态：

11、价值—信念型态：25整理ppt二、身体评估结果一般状态头、颈部评估胸部评估腹部评估肛门、直肠和生殖器评估脊柱与四肢评估神经系统评估26整理ppt三、其他评估结果外院检查其他检查未作门诊检查(记录“缺如”)27整理ppt思考题1、健康是评估有哪些内容。2、解释主诉，如何收集现病史？3、选择题：选择一个最佳答案⑴属于既往史内容的是（）A、目前健康状况B、社会经历C、烟酒嗜好D、疫区接触史E、曾患疾病的时间及诊治情况28整理ppt⑵下列不属于健康史的是（）A、主诉B、日常生活形态C、既往史D、心理社会资料E、身体评估29整理ppt第三节