儿科操作技术操作规范

儿科病史采集和体格检查规范病史采集和体格检查(简称体检)是诊断、治疗疾病的重要手段。儿科病史询问和体格检查的内容、方法及所得材料临床意义的判断等方面有其特点，掌握这些特点有助于正确地进行儿科临床工作。儿科病史采集病史采集既反映医师的医疗作风，也反映医师的医疗质量、学术水平。医务人员要以极端负责的精神和实事求是的科学态度进行病史采集。(一)询问内容1.一般记录包括姓名、性别、年龄、民族、人院日期、病历陈述者及其可靠性、家长姓名及职业、年龄、住址(包括电话号码)等项。其中年龄一项患儿愈小愈应询问确切：新生儿要求记录到天数；婴儿要求记录到月数；较大儿童记录到几岁几个月。了解患儿的实际年龄对判断其生长发育是否正常，计算体重、饮食量、用药量、输液量以及对疾病的诊断都有重要意义。2.主诉即来院诊治的主要原因(症状)及其变化过程。询问及记录方法与内科基本相同。3.现病史为病历的主要部分。应确切地描述各症状的起因、发展情况、轻重程度，以及起病后全身情况的改变、治疗经过等。儿科应注意以下特点：(1)起病时间往往不易弄清，尤其是起病缓慢、症状不明显者，如低热、苍白、黄疸、轻微疼痛、腹内肿物等，不易被及时发现，故家长陈述的起病时间可能和实际情况出入很大，须加以注意。(2)婴幼儿不会诉说自觉症状，应向家长仔细询问患儿有无特殊行为。例如要了解有无头痛，可问“是否用手打头或摇头”；要了解有无剧烈腹痛，可问“有无喜俯卧位、阵发性屈腿、哭闹、打滚”等表现。(3)小儿缺乏限制能力，疾病症状常泛化，因而一个系统的疾病常表现有几个系统的症状。询问时要善于分清主次，把主要症状问清，也要把伴随症状问全。一般根据主诉先问清一个系统的症状，再问其他有关系统的症状。例如呼吸道感染，常先后出现发热、流涕、咳嗽、呼吸困难等呼吸系统症状，同时也常出现呕吐、腹泻等消化系统症状，重症病例还可出现神经系统症状。因此，询问内容既要有重点，又要全面，具有鉴别诊断意义的阴性资料也要询间和记录。(4)小儿常同时患有几种疾病，且互相影响，须同时或先后加以询问。例如患感染性疾病(如肺炎)的婴幼儿可同时伴有营养缺乏症(如佝偻病、营养不良、营养性贫血等)，而这些慢性疾病常被家长忽视，因此发现有这些疾病的症状或体征时，还应追问有关病史。(5)小儿各系统疾病都能影响全身情况(食欲、睡眠、精神状况、体力活动等)，而全身情况的改变常能反映病情的轻重。因此，对任何疾病都应详细询问并记录这些情况。(6)小儿易患传染病，应问清近期传染病接触史，必要时隔离观察，这有助于及时诊断处于潜伏期和发病早期的急性传染病患儿，以便早期隔离，避免交叉感染。(7)与现病有密切关系的疾病应注意询问。例如血小板减少性紫癜患儿在发病前1～3周有病毒性感染史，这有助于急性原发性血小板减少性紫癜的诊断。又如癫痫患儿过去有颅脑损伤、脑炎或脑膜炎等病史，则有助于病因诊断。4.个人史主要包括以下各项。询问时根据不同年龄及不同疾病各有侧重。(1)出生史：包括胎次、产次、是否足月顺产、出生体重、生后情况(如有无窒息、发绀，Apgar评分，病理性黄疽)等。对于新生儿这些内容可记录在现病史中。必要时应详细询问患儿母亲妊娠、分娩时的情况。(2)喂养史：婴幼儿以及有营养缺乏症或消化功能紊乱者，应详细询问喂养史，包括喂奶的种类和方法，何时添加何种辅食，何时断奶及断奶后食物种类，年长儿则应了解有无偏食、贪食等不良习惯。(3)生长发育史：了解患儿以往生长发育情况，重点询问有关体格及精神神经发育的几项重要指标，例如，何时开始会笑、抬头、认人、独坐、爬、站、走、说话等，了解目前体格生长指标，如体重、身长(高)、头围增长情况等。以往在托幼机构的定期记录也可作为参考。对学龄儿童还应了解其学习成绩，智能落后者更应详细询问。(4)预防接种史：应询问何时接种过何种疫苗及接种次数、接种效果。视患儿的年龄大小将应该接种的疫苗逐项询问。5.既往史应重点询问以下内容。(1)既往患病情况：了解出生至今患过何种疾病，特别是与现患疾病有密切关系的疾病，如现病主诉为过敏性疾病，应了解过去有无类似发作史；现病有高热、惊厥症状，应了解过去有无高热惊厥史等。(2)急性传染病史：应问清何时患过何种传染病，并按顺序记录其患病经过和并发症。有些传染病可获长期免疫，这对现病的诊断很有帮助。例如过去曾患过麻疹，现虽有发热、出疹等症状，一般很少再考虑麻疹的诊断。(3)药物过敏史：问清何时对何种药物过敏及具体表现，以便决定药物的选择，避免再次发生过敏。6.家族史询问家庭成员的年龄及健康情况。如已死亡，应记录当时年龄及死亡原因。询问父母是否近亲结婚，有无家族性或遗传性疾病的历史。7.社会史包括父母的职业、经济情况、居住环境和条件，对小儿的期望和教养情况。(二)询问方法小儿往往不能自述病史，须由家长代述。他们所述的资料是否可靠及其可靠程度如何，与其观察小儿的能力、接触小儿的密切程度以及受教育程度有关，对此应予注意并在记录中说明。询问病史时应注意态度要和蔼，语言要温和，充分体谅家长因子女患病而引起的焦急心情，给予必要的安慰。一般先尽量让家长详细叙述病情经过，耐心听取，不要轻易打断，再根据需要加以必要的引导，但切忌抱有成见，以暗示的语气引导家长提供所希望的材料，以免导致错误的结论。年龄较大的患儿如能陈述病情，可让其直接补充叙述一些有关病情的细节，但应注意其记忆及表达的准确性(尤其是对于时间概念表述的准确性)，要注意有些患儿因惧怕接受各种治疗、住院而不肯实说病情，有些患儿因不肯上学、去幼儿园而谎说症状(如发热、腹痛、头晕等)，刚会说话的小儿往往把不痛说成痛，对这些均须加以分析判断。此外，当病情危急时可先重点询问现病史，最好边体检边询问，以便及时进行抢救。待病情稳定后再详细询问全面病史，切不可为了完成病历而延误治疗。儿科体格检查(一)注意事项1.检查室要光线充足，室温适宜，冬天要有取暖设备，以便检查时尽量暴露检查部位，避免漏检重要体征。检查中应尽量减少不良刺激，手和用具要温暖，手法要轻柔，动作要快。2.检查时，患儿体位可因年龄大小而不同。婴幼儿可让家长抱着检查，有些胆怯的孩子在看不见医生时尚安静，可让家长直抱小儿伏在肩上，医生从其背后进行检查。3.态度和蔼，尽量取得患儿合作。要善于接近患儿，尤其对婴幼儿，在开始检查前应先与其交谈几句，或用玩具、听诊器等哄逗片刻，以“真听话、真乖”等话语表扬、鼓励患儿，解除其恐惧心理及紧张情绪，使之愿意接受检查。偶遇少数不合作的患儿，要取得父母配合，加以约束后检查，以免延误诊治。4.应注意隔离保护。检查前应洗手，必要时还要戴口罩。室温较低时仅暴露需要检查的部位，且不宜过久，随时注意穿衣、盖被，以免着凉。对婴幼儿尚须注意预防意外，务必于离开前拉好床栏，以防小儿坠地；检查用具(如压舌板、叩诊锤、手电筒等)应随手拿走，以免小儿玩耍时误伤自己。5.检查顺序应视小儿病情、当时情绪及配合情况灵活掌握。原则上是将容易受哭闹影响的项目趁小儿安静时最先检查，如数呼吸、脉搏次数，心脏听诊，腹部触诊等，而皮肤、淋巴结、骨骼等项无论哭闹与否随时均能检查。对小儿刺激较大的项目如口腔、咽部、眼部检查可稍后进行。(二)检查方法1.一般外表与小儿刚一见面，即应开始观察，尤其是当小儿尚未注意时观察所见更为可靠。望诊的内容包括营养发育情况、体位、精神状态、呼吸(呼吸型、速率、规律、深浅)、哭声强弱、有无发绀、脱水或水肿，反应情况等。根据这些可大致判断小儿神志状况、病情轻重等，对诊断很有帮助。2.一般测量包括体温、呼吸、脉搏、血压、体重、身长、头围、胸围、腹围等项，可根据年龄、病情选测必要的项目。(1)体温：①口表仅适用于能配合的年长儿童。②腋表试法简单，易为小儿接受。试表时间不应少于5min，较胖婴儿也可在腹股沟处试表。③肛表较准确，且需时较短，但对小儿有一定刺激，并应注意消毒。④半导体体温计于颈动脉处试表，约0.5min即可得结果。正常小儿的腋表体温为36～37℃，肛表为36.5～37.5℃。体温差别除与试表方法有关外，还与小儿的年龄、活动量、穿衣多少及外界温度等有关。年龄愈小体温相对愈高些。一日间的体温波动在年龄较大者较为明显，1个月龄约0.25℃，6个月龄约0.5℃，3岁后约为l℃。(2)呼吸、脉搏：应在小儿安静时测量，活动、哭闹、兴奋时均可影响结果。小儿年龄愈小，呼吸、脉搏愈快(表2—1)。检查脉搏时除注意脉搏次数外，还应注意节律、血管充盈度和紧张度。(3)血压：不同年龄小儿所用血压计的袖带宽度不一样，应为上臂长度的2/3。袖带过宽时测得值较实际为低，过窄则较实际为高。小儿年龄愈小血压愈低。不同年龄小儿血压的正常值可用公式大致推算：收缩压(mmHg)＝80十(年龄×2)舒张压(mmHg)＝收缩压×2/3(注：1mmHg=0.133kPa)小婴儿和新生儿可用监听式超声波多普勒(Doppler)诊断仪测量或用较简易的潮红法测定。方法是：使小儿仰卧，将血压计袖带松绑在手腕上部，紧握袖带远端的手掌和手背，使之发白，迅速充气到80mmHg以上，移去局部握压，徐徐放气，当受压处皮肤由白转红时，血压计上的读数即为收缩压的近似值(介于听诊法测得的收缩压与舒张压之间)。测下肢血压时，将袖带绑在踝上部，方法同上。3.皮肤及皮下组织应尽可能在明亮的自然光线下望诊。注意观察皮肤颜色(苍白、红润、青紫、黄染等)、色素沉着、脱屑、皮疹、瘀点、发绀、瘢痕、干燥、角化、温度、弹性、皮下脂肪、毛发质量(疏、密、粗、细、颜色和光泽)。4.淋巴结检查头颈部、枕部、耳后、腋窝、腹股沟等处浅层淋巴结的数量、大小、硬度、红热、压痛、活动性以及与周围组织的关系。正常小儿在颈部、腋窝、腹股沟等处可摸到单个、质软的淋巴结，不超过黄豆大小，可移动，无粘连，无压痛。5.头部(1)头颅及面部：观察大小、形状。小婴儿应触摸颅骨有无缺损和软化。婴幼儿注意检查前囟是否闭合，并测量其大小(量对边的距离)，注意其紧张度，是否膨隆或凹陷。此外，视不同年龄和病情注意有无肿块，有无特殊面容及畸形。(2)眼、耳、鼻：注意眼睑有无肿胀，眼球有无突出、斜视及震颤，结膜有无充血、分泌物、干燥斑(见于维生素A缺乏病)、疱疹性结膜炎(见于结核病)及角膜浑浊或溃疡等。检查瞳孔大小、形状及对光反应。耳部应检查外耳道有无分泌物(性质、颜色、气味)，提拉耳郭是否引起啼哭，必要时应用耳镜检查鼓膜。鼻部检查注意有无鼻翼扇动、分泌物性质、鼻黏膜情况等。(3)口腔：由外向内检查。观察唇色是否苍白、发绀，口角有无疱疹、糜烂，颊黏膜有无充血、溃疡、黏膜斑、鹅口疮等，牙的数目及有无龋齿，牙龈有无感染。观察舌质、舌苔情况。正常小儿舌质为淡红色，有薄白苔。小儿鼻塞时常张口呼吸，致使唇舌干燥，应与脱水相鉴别。哺乳儿可有乳白苔，糖果、药物可使舌苔染色，须与病苔鉴别。最后检查咽部。检查者用一只手将小儿头部固定，使之面对光线，同时由家长或助手固定小儿双手，另一只手持压舌板压舌根部使小儿反射性地张嘴，利用此短暂时间观察咽部，注意有无充血、溃疡，注意腭扁桃体大小，有无充血、伪膜、渗出物等。6.颈部注意是否强直、后仰，有无淋巴结或甲状腺肿大，颈静脉充盈及搏动情况，甲状腺及气管位置。7.胸部(1)胸廓：注意有无鸡胸、肋骨串珠、郝氏沟(Harrison沟)、肋缘外翻等佝偻病表现。注意左右胸廓是否对称，有无心前区膨隆(提示心脏长期扩大)或肋间隙饱满、凹陷、增宽、变窄及其他畸形(如漏斗胸、桶状胸等)。(2)肺：望诊包括呼吸频率、节律、深度的改变以及有无呼吸困难的表现。有呼吸困难时呼吸加快，呼气性呼吸困难表现呼气延长，可有喘息声；吸气性呼吸困难表现为吸气费力，有三凹征(即胸骨上窝、肋间隙及剑突下于吸气时凹陷)。呼吸中枢衰竭时呼吸节律不整。触诊主要检查语颤及触觉震颤是否正常，可让小儿说话或在小儿啼哭时进行触诊。叩诊时须注意以下两点：①用力要轻，婴儿一般常用直接叩诊法，即用一二个手指直接叩打胸壁；②叩诊声音较成人“清”，判断结果时须对比两侧相应部位(注意体位要对称)。听诊要注意以下特点：①婴幼儿因胸壁较薄，呼吸音较成人响，且呼气音能明显听到，很像成人的支气管肺泡呼吸音，不要误认为异常；②小儿啼哭可影响听诊，可趁哭后深吸气时注意听诊；③应注意听肺底、腋下、肩胛间区几个部位，早期肺炎易在这些部位听到湿罗音。(3)心脏：望诊注意观察心前区是否膨隆；心尖搏动的强弱、部位及范围(一般不超过2～3cm)，肥胖婴幼儿不易看到。触诊主要检查：①心尖搏动的位置，婴幼儿大都在第4、5肋间乳线内，少数及新生儿可在乳线外；②有无震颤及其发生的时期(收缩期、舒张期或连续性)和部位(尤应注意触摸胸骨左缘，因先天性心脏病的震颤多于此部位触到)。叩诊的目的是叩心界大小。叩诊时应注意：①用力要轻，对婴儿可用一个手指直接叩诊。如用力过重，则声音变化不易听清，所测心界往往比实际为小。②小儿一般只叩左右界。叩左界时应在心尖搏动点水平自左向右叩，听到轻度浊音改变即为左界，以左乳线为标准记录在外或内几厘米；叩右界时应在肝脏浊音界上一肋间的水平自右向左叩，有浊音改变时即为右界，以右胸骨线(即胸骨右缘)为标准记录在外几厘米(表2-2)。③判断检查结果的意义时须结合年龄特点。心脏听诊应注意：①宜趁小儿安静时听诊。②特别注意在胸骨左缘听诊，先天性心脏病的杂音多在此区最明显。③小儿胸壁较薄，故心音较成人响亮。小婴儿心尖第一音和第二音的响度几乎相等。除此年龄外，心尖第一音均比第二音响，心底部第二音总是比第一音响。小儿年龄阶段肺动脉瓣办区第二音(P2)常比主动脉瓣区第二音(A2)响。学龄前期及学龄期小儿常于肺动脉瓣区或心尖部听到功能性收缩期杂音。8.腹部(1)检查项目：除一般内科要求的项目外，对新生儿还应检查脐部，观察有无出血、炎症、渗出物或脐疝等。(2)检查方法：①小儿哭闹时影响腹部扪诊，故扪诊应在小儿安静或在婴儿哺乳时进行。不能制止哭闹时可趁吸气时的短暂时间进行扪诊。②检查者的手应温暖，手法轻柔，以避免因刺激引起哭闹。③检查有无压痛时要观察小儿表情反应。(3)判断结果时应注意年龄特点：①新生儿因腹壁薄，正常时亦可有肠型及肠蠕动波。②婴儿期仰卧时腹部可高于胸部。③正常婴幼儿肝脏可在肋缘下l～2cm触及，柔软而无压痛。6～7岁后即不应触到。在婴儿期偶可触及脾脏边缘。9.脊柱及四肢注意有无畸形、运动受限及躯干四肢比例失调等。10.肛门及外生殖器注意有无畸形(如先天性肛门闭锁、尿道下裂、假两性畸形等)，女孩阴道有无分泌物，男孩有无隐睾、鞘膜积液、包皮过紧，腹股沟有无疝等。11.神经系统根据年龄、病种选做必要的检查。(1)一般情况：观察小儿的神志、精神状况、面部表情、“眼神”是否灵活、动作语言发育、有无异常行为等。(2)脑膜刺激征：包括颈强直、凯尔尼格征(克氏征，Kernig征)及布鲁津斯基征(布氏征，Brudzinski征)。检查方法基本同内科，但在婴幼儿不易一次检查准确，有时须反复多次检查才能肯定阳性结果。正常小婴儿由于生理性屈肌紧张，克氏征可阳性，布氏征在出生后头几个月也可阳性，应结合其他检查确定诊断。(3)神经反射：除根据病情选做一般内科要求的项目外，新生儿及小婴儿有时须检查该年龄时期一些特有的神经反射，如吸吮反射、握持反射、拥抱反射等。小婴儿的提睾反射、腹壁反射均较弱或引不出，而面神经征可为阳性；在出生后数周内跟腱反射也可亢进，可有短时间的踝阵挛；2岁以下小儿巴宾斯基征(巴氏征，Babinski征)可为阳性。因此，在解释检查结果的意义时应注意年龄特点。血液系统疾病技术操作规范胸骨穿刺【适应证】置适用于各年龄阶段患儿。因小儿胸骨骨质松软，易于穿刺；骨髓丰富，取材满意，易于成功；且造成痛苦较轻，患儿及家长容易接受。【禁忌证】严重出血倾向或穿刺局部皮肤感染者。【操作方法与程序】1.患儿仰卧位，颈后及肩部垫高，使其头部向后仰，暴露胸前部(脱掉套头衣服)。2.术者位于患儿右侧，寻找患儿胸骨角，选胸骨正中线上相当于第2或第3肋间隙水平，作为穿刺部位。3.术者戴无菌手套，常规消毒皮肤，铺孔巾。局部不必用麻醉药。4.不用骨髓穿刺针，直接用5～lOml一次性干燥注射器，针头7～8号。5.术者用左手拇指及示指在穿刺点周围将皮肤绷紧固定。右手持注射器，将针头斜面朝下，与胸骨呈45。～60。角，于胸骨柄、胸骨体交界处正中进针，刺入到骨膜后再进针2～3mm，或直到右手有明显的穿透骨质的感觉(落空感)，此时穿刺针较稳定地固定在胸骨上，可抽吸注射器，见有红色骨髓液，根据检查需要可抽吸0.2～3ml不等，随后即可拔针。6.如一次抽取未成功，可将针退至皮下，改变一定的方向再次进行穿刺。7.以消毒棉球或纱布压迫局部针眼片刻，再用胶布固定。【注意事项】较小患儿必要时可先给予镇静剂使其安静，或另一人协助固定其上臂。2.年龄较大患儿可做好其思想工作，说明本法优点，消除恐惧心理，争取患儿合作、3.术者穿刺时双手动作轻柔精细，体察进针深度，一旦右手有落空感时即应停止进针，避免用力过猛、进针过深。胫骨穿刺【适应证】适用于新生儿、婴儿及个别幼儿。年长儿骨质硬，不易穿人。【操作方法与程序】1.患儿仰卧，助手立于患儿头侧，用两臂夹住患儿上肢及躯干，双手固定下肢，穿刺侧小腿稍向外展。2.术者立于穿刺肢体对侧，戴无菌手套，以胫骨粗隆为中心，上下严密消毒，铺无菌孔巾。3.1％普鲁卡因局部麻醉至骨膜(一般婴儿用1m1麻药)。4.由胫骨粗隆下lcm前内侧垂直骨面方向刺入，再旋转进针，直至有落空感，拔除针芯，接紧空针，抽取足量骨髓，消毒棉球压迫拔针。【注意事项】1.穿刺部位皮肤一定要绷紧，否则穿刺针容易在骨面上滑脱。2.外展小腿时不要因患儿哭闹用力过猛，以避免损伤髋关节和膝关节。3.针芯连同针头一起拔，将骨髓液推注在备好的干净脱脂玻片上，千万不要继续吸针，再加负压，以免进入空气将骨髓液贴在针管壁上。4.不熟练者，可先将注射器用3.8％枸橼酸钠液冲洗一下，以防骨髓凝固。5.载玻片上的骨髓液要迅速由受过训练的技术人员推成数张涂片，不断摇动，迅速干燥以保持细胞形态，便于辨认。满意的骨髓片应有薄有厚、有头有尾、上下有边，可见骨髓小粒。棘突穿刺【适应证】适用于幼儿，其腰椎2～4棘突较大，骨板松软，易于刺入，且骨髓比较丰富，不亚于胸骨髓。由于手术操作时患儿看不见，腰部痛觉又不敏感，便于消除恐惧心理。【操作方法与程序】1.患儿侧卧，助手固定患儿成屈曲状（似腰穿时姿势）。2.术者站在患儿背侧，以第2～4腰椎为中心常规消毒皮肤。3.以左手示指、拇指在第2～4腰椎选择最大的棘突，固定皮肤，局麻至骨膜（同胫骨穿刺），对准棘突正中刺入，钉住棘突，如棘突尖太小固定有困难，可直接穿刺棘突体。用穿刺针由棘肌内缘距棘突尖1～1.5cm处刺入皮肤，以约45。角向棘突体穿刺，到骨膜时轻轻钻入，旋转进针，进入骨髓腔（有落空感）后，如针可竖立，摇动也不倒即停止进入。按上述方法抽吸骨髓。消毒棉球压迫拔针。【注意事项】1.进针时一定要钉住骨面，避免滑脱刺入其他组织，尤其脊髓腔。2.选好棘突尖或棘突体后，注意局麻与穿刺部位要一致。3.其他同本章“第二节胫骨穿刺”。髂前上棘穿刺【适应证】适用于年长儿，因年长儿大部分骨质已较坚硬，而髂前上棘比较松软，又有一定宽度，容易固定，骨髓丰富，且操作较安全检查，易掌握，故临床最为常用。【操作方法与程序】1.患儿仰卧，如因脏器肿较大或腹水较多致腹部明显膨大者可采取侧卧、半侧卧姿势。助手帮助固定患儿下肢。2.术者站于准备取材肢体的对侧，选择左或右髂前上棘的后下方1～2cm处，以此为中心消毒。3.左手示指、拇指分别在髂骨两旁内外绷紧皮肤，以穿刺点为中心进行局麻，经皮内、皮下直至骨膜。4.右手持骨穿针与髂嵴垂直或以45。角向下方旋转刺入，进入骨皮质后，有阻力消失感（进针约1cm），拔针芯，吸取骨髓，若吸不出，可将针芯放入，再深刺或后退1～2mm后再抽吸，直至取出骨髓满意为止。【注意事项】事先做好患儿思想工作台，消除恐惧心理，争取合作。试吸骨髓后，进针、退针时一定要放入针芯，避免针内塞入组织或小碎片。3.除骨髓培养等特殊情况外，取骨髓量以0.2～0.5ml为宜，否则引起骨髓稀释，可能影响结果。4.其他同前。髂后上棘穿刺【适应证】适用于年长儿。髂后上棘骨皮质较薄，骨质较疏松，易于穿刺。骨髓丰富，取材满意，很少被血液所稀释，且操作安全易掌握。幼儿也多于此处穿刺取骨髓，优于髂前上棘穿刺。【操作方法与程序】1.患儿俯卧位，助手帮助固定下肢及躯干。2.术者站于同侧，常规消毒，麻醉同前。3.穿刺点位于臀部上方、骶椎两侧显著突出部位。触摸为棱状边缘，其下方两侧各有一软组织窝。固定皮肤，垂直或向下、前外方向刺入，穿刺针旋转前进，待有落空感后约lcm深度即达骨髓腔，按本章“第四节髂前上棘穿刺”同样方法抽吸骨髓液，成功率较髂前上棘为高。【注意事项】同本章“第四节髂前上棘穿刺”。对体弱、重危患儿，尽量不选择髂后上棘穿刺，避免由于俯卧位操作影响呼吸或加重病情。儿科急救技术操作规范气管插管术气管插管是建立人工气道简单有效的方法，是窒息、心肺复苏、呼吸衰竭必不可少的治疗手段。其目的是开放气道，确保通气；清除呼吸道分泌物，以维持气道通畅及减少气道阻力；为正压人工呼吸、气管内给药、机械通气提供条件。【适应证】1.功能性气道梗阻，如喉痉挛；异物致气道梗阻。2.呼吸道痰堵或误吸，须行气管、支气管冲洗。3.任何原因导致自主呼吸不能维持正常气体交换，须使用机械通气时。如窒息、心脏停搏和(或)呼吸停止、神经肌肉麻痹、严重胸廓损伤或开胸手术、呼吸衰竭等。【禁忌证】1.颈椎损伤，颅底骨折。2.颌面、鼻咽部、上呼吸道畸形或损伤。3.口咽部灼烧伤，吞食腐蚀性物质。说明：作为抢救生命的呼吸支持措施，上述禁忌证有时仅为相对禁忌证。【操作方法与程序】(一)插管前准备除窒息、心肺复苏须立即插管外，插管前应尽力完成下列准备工作，以利安全插管，减少并发症。1.下胃管排空胃内容物。2.开放静脉，有条件时接好心电监护。3.阿托品0.0l～0.02mg/kg，小壶静滴或肌内注射，并酌情给予镇静剂。(二)经鼻气管插管1.患儿仰卧，头略后仰，颈部平直，由助手扶持并固定。用复苏器(口罩法)加压给氧，改善全身缺氧状态。2.声门运动活跃者，用1％丁卡因咽部喷雾做表面麻醉(新生儿除外)。3.观察鼻腔有无堵塞。4.将气管导管用无菌注射用水或生理盐水湿润。5.由一侧鼻孔插入鼻腔，向鼻内侧方向旋转式推进，通过后鼻道直至口咽部。如遇阻力，切忌暴力插入，可适当改变头部前后位置；也可加用金属导引芯改变导管曲度，使之顺利通过鼻腔。6.用示指拨开上下唇，左手持喉镜由口腔右侧放人，将舌推向左侧，使口、咽和气管轴成一直线，直接暴露声门，直视下经口腔用插管钳将导管插入声门下2～3cm(达标示线)。新生儿、小婴儿喉位置靠前，助手可轻压环状软骨，以利声门暴露。小儿上呼吸道最狭窄处在环状软骨环，导管若不能顺利通过声门下，不可粗暴用力，应换小一号导管重插。7.插管成功，立即用复苏器加压给氧，以改善缺氧状态，并借此检查插管位置是否正确。插管位置正确时双肺呼吸音对称。如双肺无呼吸音，腹部逐渐膨隆，仍能发声，示导管误入胃，须拔出重插。如左侧呼吸音明显减弱或消失，则导管插人过深，须在听诊呼吸音的同时略向外拔出。8.确定插管位置无误后，用胶布固定，并记录导管留在鼻外的长度。9.清理气道分泌物，有条件时应将吸出的第1管分泌物送细菌培养。10.约束患儿四肢，头、肩部用沙袋固定，尽可能保持头及躯干抬高15。～20。。11.根据病情连接呼吸机机械通气或气囊给氧。12.拍胸片了解插管位置，导管末端应在气管隆嵴上1～2cm。(三)经口气管插管1.患儿仰卧，头略后仰，颈部平直。2.左手持喉镜，将镜片由舌和硬腭间放人，在中线位向前插入，一旦镜片尖达到舌的基底部，即人会厌软骨凹内(弯镜片)。3.暴露声门(用弯镜片时)，或将直镜片跨过会厌下方，将其挑起直接暴露声门。若暴露不完全，可在环状软骨外压迫气管。4.右手持装有导引芯的导管(弯曲部向上)插人声门。5.拔出管芯，放置牙垫，用胶布缠绕固定。6.其他同本节“经鼻气管插管”。【注意事项】1.患儿严重发绀、心动过缓应停止操作，用复苏器加压给氧至症状缓解再行，插管。2.待声门开放时(吸气时)将导管送入，不可用暴力插入。3.注意无菌操作。4.观察导管位置，及时更换浸湿的固定胶布。5.监测并记录生命指征。6.注意插管各时期的并发症。(1)插管时：舌、牙龈、会厌、声门、食管及喉损伤。(2)插管后：感染、肺不张、鼻翼坏死及因脱管、堵管致窒息。(3)拔管后：喉水肿、声带麻痹、喉狭窄(喉肉芽肿、声带纤维化)。骨髓腔内输液骨髓腔内输液又称骨内置管或骨髓内置管，适用于6岁以下危急患儿。可在紧急情况下建立输液、输血、复苏给药途径，同时还可采集标本送检，可作为暂时性应急措施，直至其他静脉通路建立。【适应证】1.复苏时静脉穿刺3次失败或时间超过90s。2.静脉输液困难，而又须快速补液或紧急用药时。【禁忌证】1.穿刺局部有感染征象。2.胫骨、骨盆骨折。【操作方法与程序】1.患儿取仰卧位，大腿放在硬平面上，穿刺侧小腿稍外展，胭窝处略垫高。2.穿刺点取胫骨粗隆下l～3cm之前正中平坦面上。3.无菌操作准备同“第8章第一节胸骨穿刺”。4.用左手掌抓住大腿、膝部及穿刺部位上方与侧面，以五指握住膝部固定胫骨近端。5.酌情局麻下穿刺。6.进针方向与胫骨长轴垂直，或呈60。角向下刺入胫骨干。用捻转或顶钻方式轻巧有力地刺入。7.阻力突然降低提示已进入骨髓腔，停止进针，取出针芯或打开针帽抽取骨髓以证实。此时穿刺针无须支持即能保持直立。8.用注射器向针管内注入10～15ml生理盐水，检查推注时有无阻力，周围软组织是否肿硬。9.去掉注射器，连接输液装置，固定穿刺针管，用大块无菌敷料包扎支持。一般用输液泵保持一定压力输注液体。10.若失败，拔针，换对侧再做。【注意事项】1.穿刺部位皮肤应绷紧，以免穿刺针滑出骨外引起周围软组织损伤。2.穿刺方向须避开骺板。3.外展小腿时不可用力过猛，以免损伤膝、髋关节。4.注意预防以下并发症。(1)感染。(2)皮肤坏死、胫骨骨折、骨筋膜腔隙综合征、无临床意义的肺栓塞。(3)骨骺损伤。桡动脉穿刺术桡动脉是常用的动脉穿刺部位，穿刺前，特别是拟放置动脉短导管时，须先做A1len试验，以了解尺动脉供血情况。【适应证】1.须重复采集血标本做血气分析、血氨及乳酸盐监测。2，在采血困难时，用此法获取大量血标本。3.需要准确监测动脉血压者。【禁忌证】1.A1len试验阳性。2.局部感染、外伤。3，高凝状态。4.有出血倾向或抗凝治疗期间。【操作方法与程序】1.将患儿手腕置于布卷或沙袋上，手掌向上。2.用碘酒及乙醇严格消毒取血部位及操作者触摸动脉的手指。3.触摸定位后以45。角进针。4.刺入动脉，不须用力抽拉针栓，即有鲜血呈搏动性喷出。若仅见少量血迹，但无血液流出，则多为穿刺过深，针尖已贯穿动脉。使空针保持负压，将针头稍微拔出即可见鲜血涌出。若针管内毫无血迹，则未刺中血管，须重新触摸定位或拔出针头再定位。5.取血后拔针，用纱布或棉球压迫局部3～5min。若仍出血不止，须加压包扎至完全止血，否则易形成血肿。【注意事项】1.固定采血部位是取血成功的关键。新生儿或合作的患儿可一人操作，否则需助手扶持，在扶持过程中不能压迫动脉。2.做血气分析的标本，取血时尽量不让空气进人。若有少许空气进入，在拔针后要立即推出。3.注意观察，及时发现血管痉挛、血栓、巨大血肿等并发症。附：Allen试验l，将患儿手腕置于卷起的布垫或沙袋上，手掌向上，用力握拳。2.检查者用手指在腕部用力压迫桡动脉或尺动脉，使其停止搏动。3.数秒钟后伸开患儿手指，此时手掌因缺血而颜色变白。4.压迫尺动脉的手指抬起，手掌立即变红，此乃阴性反应，说明尺动脉供血良好，桡动脉穿刺取血安全可靠；手掌不能变红谓阳性反应，说明尺动脉功能不良，不可在桡动脉取血，尤其不能放置动脉导管，否则一旦桡动脉发生栓塞可引起手坏死。洗胃法洗胃目的在于清除胃内有害物。【适应证】1.误服药物、毒物。2.新生儿出生后反复呕吐，疑有羊水吸入。3.完全性、不完全性幽门梗阻。4.急、慢性胃扩张。5.小婴儿钡餐造影术后，预防呕吐时误吸钡剂。【操作方法与程序】(一)人工洗胃法1.患儿右侧卧位，置橡胶围裙于胸前，盛水桶放在头下，弯盘放在口角处。2.按鼻胃插管法插入胃管，证实胃管位置正确。3.抽尽胃内容物，并留标本送检。4.用注射器缓慢注人洗胃液200～500ml，然后再尽可能将其全部抽出，若回流不畅，可变换体位或改变胃管深度以抽出更多的注入液体。新生儿洗胃时，每次注入胃内5ml溶液后即吸出。洗胃应反复进行，直至抽出液澄清无味。5.根据需要向胃内注入药物。6.拔管时应将胃管折返，用手捏紧管腔后迅速拔出。7.记录灌洗液名称、液量，洗出液颜色、气味，患儿目前情况，并及时将标本送检。8.钡剂造影结束后，可插入较粗胃管吸出残余钡剂，然后用温开水或生理盐水清洗。(二)自动洗胃机操作方法同成人。经外周放置中心静脉导管经外周放置中心静脉导管(PICC)是近年出现的一种新技术，可为危重患儿建立长期静脉通路。因穿刺点在外周静脉，血管选择性大，成功率高，创伤小，感染机会少，护理亦较容易。【适应证】1.须长期静脉输液，估计静脉输液将发生困难者，特别是新生儿、幼婴。2.须快速输液，速度达300～500ml/h时。3.须持续深静脉给药或监测者，如完全肠道外营养(TPN)，输注葡萄糖浓度>12.5％时。【禁忌证】除穿刺肢体不可有感染征象外无明确禁忌证。【操作方法与程序】1.常用血管为腋静脉、肘正中静脉、贵要静脉、胭静脉、大隐静脉，甚至更小的外周静脉，如新生儿手部静脉。PICC有3种方法，所需导管亦不相同，常用有外套管的24G一20G导管。2.测量置入导管长度。右上臂外展90。，测量右上肢穿刺点至右胸锁关节长度，然后垂直向下返折，继续量至第3肋间隙(相当于右心房开口处)，此即导管设定插入深度。若从左侧上肢穿刺，则应再加两乳头间距。3.根据小儿年龄、体重选择适当型号的穿刺盒。4.将穿刺针及装有肝素盐水的注射器安装好。5.上臂束止血带，选择合适穿刺部位，严格无菌操作，常规消毒，铺巾，戴手套，局部麻醉。6.在上肢选择合适部位，穿刺针斜面向下做静脉穿刺，见到回血后压低角度略向前进，以确保导管尖端进入血管。7.松开止血带，撤除针芯。8.用镊子轻夹导管前端，向心性地将其送人穿刺针。9，当导管进入10～15cm时，退出穿刺针，逐渐撕掉穿刺外套管。10.继续轻柔地缓慢送人导管，当预计导管到达肩部时，将患儿头转向穿刺侧，使导管易于进上腔静脉。导管送至标记处，撕掉导管保护套。11.左手固定导管末端，放松导管锁，轻轻拔出导丝。12.用生理盐水冲洗导管，然后用肝素盐水封管。13.消毒穿刺点，固定导管并以无菌敷料覆盖，将导管通过三通接输液装置。14.床边摄片确定导管位置。【注意事项】1.严格无菌操作，避免污染导致感染。2.送管过程中若遇阻力，切忌强行送入。3.外拔导丝时，若遇阻力，不可用力外拔，应将导管和导丝同时拔出1～2cm，再试图拔出导丝。4.注意以下并发症。(1)静脉炎、导管相关败血症。(2)未及时发现导管脱出而致大出血。(3)血栓、栓塞。儿科内镜检查技术操作规范纤维胃、十二指肠镜检查【适应证】适用于胃、十二指肠各种病变的诊断。特别对胃癌的早期诊断、十二指肠溃疡的确诊具有重要意义。对上消化道出血的病因、部位诊断和紧急止血也具有较大意义。【禁忌证】以下情况应禁忌或暂缓检查：(1)急性上呼吸道炎症。(2)严重食管静脉曲张。(3)食管狭窄或贲门梗阻。(4)活动性肝炎、活动性肺结核。(5)体质严重衰弱，或患有严重心脏病。【操作方法与程序】1.术前准备(1)了解病情，交待注意事项，争取患儿合作。如做过钡餐检查，应间隔3d行胃镜检查。(2)禁食8～12h。(3)检查前排空大小便。幽门梗阻者须先抽空胃内容物。(4)术前30min肌内注射阿托品。精神紧张者，酌情肌注镇静剂。2.局部麻醉用l％～2％丁卡因或4％利多卡因作咽部喷雾麻醉，3～min1次，共3次。或可将上述药剂含于舌根处，2～3min后咽下。3.嘱患儿左侧卧位，松解领扣及裤带。头下垫枕并稍后仰，全身放松，均匀呼吸。口下放置弯盘。4.将牙垫套在可曲管上，用透镜清洁剂涂抹物镜，使弯曲部处于自由状态，打开光源。5.术者右手持胃镜，由口中向下插，嘱患儿勿咬胃镜，至咽部时嘱患儿下咽，同时术者稍加力送下，将镜端插入食管上部，嘱患儿咬紧牙垫。6，边进镜边观察。通过贲门后，先找胃角，再寻幽门，最后进入十二指肠。检查过程中，术者将手指轻压在气液钮上，使之自动向胃内充气，使胃壁舒展。调节目镜的屈光及照度直至图像清晰。如有胃液观察，可按压吸引钮，吸出液体。7.边退镜边观察十二指肠降部、球部、幽门、胃窦、胃角、胃体、胃底及贲门。要根据位置的不同，旋转左右、上下角度钮，全面、细致、反复地进行观察。8.对可疑部位进行拍照、组织活检或刷取标本行细胞学检查。9.取出胃镜及牙垫。【注意事项】1.操作要轻柔、缓慢，遇有阻力切勿强行通过。2.不可过量充气，以免发生穿孔。活检要准确，避免擦伤其他部位黏膜。3.检查后适当休息。4.偶可并发出血、咽部血肿、误入气管、穿孔、吸入性肺炎等并发症。要注意预防，一旦发生，及时给予相应处理。乙状结肠镜检查【适应证】诊断直肠和乙状结肠各种病变。【禁忌证】1.肛门、直肠或乙状结肠急性化脓性炎症。2.肛裂。3.严重出血性疾病。4.严重高血压或心脏病。5.大量腹水或体质严重衰弱。【操作方法与程序】1.术前准备(1)了解病情并做好解释工作，争取患儿合作。备好检查用品。(2)检查前2h排空大小便，进行清洁灌肠。腹泻者可服用阿托品。常规检测出、凝血功能。(3)检查肛门、直肠有无异常。(4)扩肛。2.患儿取膝胸位，插闭孔器。镜筒表面涂以凡士林或液体石蜡。3.术者左手扒开患儿臀部，右手握镜筒。嘱患儿深呼吸。缓慢旋转镜管，将乙状结肠镜向脐部方向徐徐滑入。通过肛门括约肌后取出闭孔器，装上照明装置。4.直视下将镜筒向骶部、顺肠腔向前推进，边观察边缓慢插入。必要时可用气囊充气，看清肠腔再行推进。5.按相反方向徐徐退出镜筒。边退边观察，注意肠管黏膜有无红肿、萎缩、肥厚、溃疡、肿瘤、息肉等。用生理盐水拭子取标本做镜检、培养等，或在可疑部位取活检标本。【注意事项】1.术前应仔细检查器械，尤其是光源装置。2.检查时应小心仔细，操作要顺应肠管弯度，看清肠腔方可向前推进。3.取活检标本时要避开血管，不能深入黏膜下，严禁撕拉。标本取出后及时固定。4.要记录距肛门的距离及方位。5.术后嘱患儿休息并观察数小时，注意有无腹痛、便血。有肠出血及穿孔时要及时处理。支气管镜检查【适应证】1.支气管内病变的诊断，如脓肿、肿瘤、结核、囊肿、扩张等。2.肺及支气管活检及细菌培养。3.支气管异物的诊断及取出。4.支气管肺泡灌洗。【禁忌证】1.上呼吸道及肺部感染急性期。2.喉结核。3.严重心肺功能不全。4.主动脉瘤。5.严重脊柱畸形。【操作方法与程序】1.术前准备(1)了解病变表现，检测出、凝血常规，摄胸片。(2)禁食4～6h。(3)向患儿及家属讲解检查过程及注意事项，消除顾虑，取得合作。(4)检查前半小时酌情给予镇静剂及阿托晶，以免紧张及唾液分泌过多。(5)器械准备，如喉镜、支气管镜、活检钳、细胞检查用具、培养管、标本瓶等。2.麻醉一般用l％丁卡因行咽后壁及喉头喷雾麻醉。操作开始时再以l0％普鲁卡因行支气管麻醉。体质较差、过度紧张或不合作者可施行全麻。3.硬质支气管镜检查步骤(1)患儿仰卧，由助手托起头部，使之高出检查台10cm，并尽量后仰。(2)先以直接喉镜挑起会厌，由声门插入支气管镜，也可直接用支气管镜挑起会厌，插人气管。助手随术者检查要求，缓慢放低患儿头位并随时变动头位。(3)达气管隆突后再进入欲检查的一侧。如取异物则应先进入患侧支气管，如双侧均需检查，则应先进入健侧或病变较轻的一侧。(4)检查右侧时，在左隆突以下0.5～lcm处可见一垂直嵴，其右侧有右上支气管开口，将支气管镜口斜面向上继续推进，即见右肺中叶开口，其对侧(支气管后壁)可见下叶背段支开口，继续推进，则可见前、外、后基底支开口。(5)检查左侧时，助手应保持患儿头偏右，使支气管镜与患儿支气管成一直线，然后推进。在支气管前外侧壁可见左肺上叶开口，再往背侧继续推进则可见左肺下叶背支及各基底支开口。4.纤维支气管镜检查步骤(1)患儿取仰卧位或坐位，插入支气管镜。(2)按病变部位选用不同外径的镜管，以达到理想位置。5.其他检查过程中注意观察病变特点，可根据需要取标本行活检、细胞学检查或分泌物细菌培养等。【注意事项】1.尽量用纤维支气管镜检查。硬质支气管镜检查范围相对有限，痛苦较大，现仅用于观察气管内肿瘤及摘取异物。2.操作应轻柔，检查时间不宜过长。3.应备好氧气、止血剂、气管扩张剂、强心剂、呼吸兴奋剂等急救用品。4.术后麻醉作用过后方能进食。可有一过性少量血痰、喉部不适或声音嘶哑。儿科皮肤试验技术操作规范青霉素皮试【适应证】凡3d内未使用青霉素者，在使用青霉素前必须进行青霉素皮试。【禁忌证】有青霉素过敏史者，忌用青霉素，也不宜做青霉素皮试。【操作方法与程序】1.皮内注射法取青霉素试验液0.1ml(含20～50U)，前臂屈面皮内注射，20min后观察结果。(1)阴性反应：皮丘无改变，周围无红肿和红晕，无自觉不适。(2)阳性反应：局部皮丘隆起，并出现红晕和硬块，直径>lcm，或红晕周围有伪足和痒感。严重者可出现过敏性休克。2.青霉素快速过敏试验青霉素过敏反应快速实验器离子导人部的3个头子分别用双层纱布包扎。将以下液体各1滴分别加样于3个头子上：青霉素试验液(1万U/ml)于负极板，注射用水和0.25％普鲁卡因(只用于普鲁卡因青霉素)分别于2个正极板作为对照。前臂屈面用注射用水或蒸馏水浸湿的纱布清洁皮肤(忌用乙醇)。电极板束于前臂屈面，开启电源(电流50～80μA，电压9～12V)，通电5min。试验完成后5min观察结果。(1)阴性反应：局部皮肤压痕和红斑在正、负极间无区别，l～2min后消失，无全身不适。(2)阳性反应：负极(青霉素试验液)局部皮肤出现风团、斑块，部分有红晕，少数呈白斑。部分患儿有局部痒、刺、热等感觉或全身反应。【注意事项】1.青霉素皮试液应为注射用青霉素液的同一批号产品，新鲜配制或存放于4℃，不得超过7d。2.采用青霉素快速过敏试验者，须在注射前观察一次皮试结果，以防迟缓反应。3.注射青霉素后，宜再观察30min，以防迟发性过敏反应。破伤风抗毒素皮试【适应证】凡须注射破伤风抗毒素者。【操作方法与程序】1.取破伤风抗毒素血清1500U，制剂0.1ml，以生理盐水稀释20倍作为皮试液。2.于前臂曲面皮内注射0.1ml，15～30min观察注射局部反应，出现红晕或荨麻疹样硬结为阳性反应。【注意事项】破伤风抗毒素皮试阳性者，在注射破伤风抗毒素全量前，必须进行脱敏，或用破伤风免疫球蛋白(TIG)。附：破伤风抗毒素脱敏法小剂量破伤风抗毒素注射，按下表(表13-1)递增剂量，每20分钟1次。如有不良反应，应从无反应的剂量开始。一般至第7次全量注完。表13-1破伤风抗毒素脱敏法抗毒血清(ml)稀释至注射方法及注射量(ml)0.12ml皮下0.050.11ml皮下0.050.1不稀释皮下0.10.1不稀释皮下0.20.1不稀释肌内0.50.1不稀释静脉0.1亦可用1/10稀释液0.2ml皮下注射，无不良反应者，每20分钟酌加量注射1次，3次以上注射无不良反应即可全量皮下或肌内注射。结核菌素皮试【适应证】1.结核病的辅助诊断。2.卡介苗接种3个月后，了解机体对卡介苗的细胞免疫反应。3.判断过敏素质(atopy)患儿的预后。【操作方法与程序】1.于前臂曲面皮内注射纯结核蛋白衍生物(PPD)0.lml(含lU，0.000lmg)。2.PPD皮内注射后48～72h测量注射局部硬结直径。用圆珠笔尖顺皮肤表面从硬结一个远端向硬结方向滑动，当圆珠笔尖抵达硬结边缘，感觉到阻力时即停止滑动，皮肤上留下一条圆珠笔线痕。从硬结的另一远端(180。角)以同样的方式滑动圆珠笔，留下另一条线痕。测量两条线间的距离即为硬结的直径。以同样方法测量硬结的横径，计算横径和直径的平均值。3.结果判断(1)无硬结或硬结平均值<5mm为阴性反应。(2)硬结平均值5～9mm为轻度阳性反应(+)。(3)硬结平均值10～19mm为中度阳性反应(++)。(4)硬结平均值≥20mm为强阳性反应(+++)。(5)除硬结外，尚有水疱、破溃、淋巴管炎和双圈反应者为极强阳性反应(++++)。【注意事项】1.在辅助诊断结核病时，用PPD1U(0，00002mg)结核菌素皮试阴性者，可再进行5U(0.0001mg)皮试，必要时可进行250U(0.005mg)皮试。2.在辅助诊断结核病时，应充分认识结核菌素皮试的局限性。该试验的影响因素很多，包括皮内注射失败、PPD失效、患儿细胞免疫功能低下、严重结核感染等。3.结核菌素皮试不能区别卡介苗接种和结核杆菌自然感染所致的免疫反应。4.结核菌素皮试也不能区别非结核分枝杆菌感染和结核菌感染。5.对过敏体质患儿进行预后判断时，无论卡介苗接种、结核杆菌或非结核分枝杆菌自然感染所致的结核菌素皮试阳性均提示患者Th1细胞功能状态较好，有助于临床症状的缓解。儿科液体疗法小儿体液平衡特点(一)体液的总量和分布一般而言，小儿年龄愈小，体液总量相对愈多，小儿时期主要是间质液的比例较高，而其血浆和细胞内液的比例与成人相近。(二)体液的电解质组成小儿体液的电解质组成与成人相似，但新生儿在生后数天内血钾、氯、磷和乳酸值偏高，血钠、钙和碳酸氢盐值偏低。(三)水的代谢正常人摄入、排出的水量与体液保持动态平衡。每日所需水量与热量消耗成正比。由于小儿所需热量相对较高，故水的需要量按体重计算亦高于成人。正常小儿每日需水量为120一150ml/418KJ(120—150ml/lOOkcal，1kcal＝4.1840kJ)。除生后数日的新生儿出入水量(体内外水的交换量)较少外，年龄愈小，出入水量相对愈多(表4—1)。婴儿每天的水交换量约占细胞外液的l/2，而成人仅为l/7，婴儿的水交换速度比成人快3～4倍。所以小儿尤其是婴儿对缺水的耐受性比成人差，在病理情况下，如果补水不足，而水分却继续丧失，将比成人更易出现脱水。1.不显性失水不显性失水量(经肺和皮肤蒸发的水分)比较恒定。由于小儿生长发育快，新陈代谢旺盛，所需热量较大，其不显性失水量也较多，按体重计算约为成人的2倍。在一般情况下平均为42ml/418kJ(42ml/lOOkcal)，其中经肺和皮肤失水分别为14ml/418kJ(14ml/lOOkcal)和28ml/418kJ(28ml/100kcal)。影响不显性失水量的因素包括：①新生儿成熟程度：孕龄愈小，不显性失水愈多。足月新生儿为每小时0.7～1.6ml/kg，而早产儿为每小时2～2.5ml/kg。②呼吸增快时经肺的不显性失水可增加到4～5倍。③体温每升高l℃，不显性失水每小时增加0.5ml/kg。④环境温度高于适中温度时，不显性失水增多，可高达3～4倍。⑤应用光疗或红外线辐射热保温时不显性失水可增加40％～190％。⑥吸入空气湿度或环境湿度增加时不显性失水减少，反之增加。呼吸机治疗时可为零。⑦活动增加时不显性失水增多，可增加30％以上。不显性失水不含盐类。在过热环境中，出汗量增加，汗液含有少量盐类(Na+、K+、Cl-)，故大量出汗时除补充水分外，还须适当补充钠盐。2.消化道的液体交换正常人每日分泌大量消化液，为血浆量的1～2倍或细胞外液量的2/3，其中绝大部分被再吸收，只有少量由粪便排出。小儿每日从粪便排出的水分约8ml/418kJ(8ml/l00kcal)。但当患严重腹泻时，水的再吸收障碍使水和电解质大量丢失，因而引起脱水。小儿年龄愈小，消化道的液体交换(分泌及再吸收)愈快，所以比成人更易于因消化功能障碍造成水和电解质的丧失。3.肾脏排尿小儿年龄愈小，肾脏的调节功能愈不成熟。新生儿出生l周后肾脏稀释能力可达成人水平，但由于肾小球滤过率低，水的排泄速度较慢，摄入水量过多时易导致水肿和低钠血症。新生儿和小婴儿肾脏调节功能尚未成熟，其浓缩和稀释功能只能应付正常的代谢负担，因此当人水量不足或失水量增加时，易于超过肾脏浓缩能力的限度，发生代谢产物堆积，形成高渗性脱水。新生儿尤其是早产儿肾脏排钠能力低，若摄人钠盐过多，易发生高钠血症。但早产儿保钠(回吸收钠)能力低，尿的基础排钠量(失钠)亦较多，易发生低钠血症。足月新生儿钠需要量为2～3mmol/(kg·d)，早产儿为3～4mmol/(kg·d)。新生儿期肾脏排泄氯、磷酸盐、氢离子和产氨的能力差，血氯和乳酸偏高，HCO3-较低，较易发生代谢性酸中毒。水、电解质和酸碱平衡紊(一)脱水(dehydration)指由于水的摄人量不足和(或)损失量过多，导致体液总量尤其是细胞外液量减少的病理生理状态。除失水外，还伴有钠、钾和其他电解质的丢失。1.脱水程度根据累积体液的损失量可分为3种情况。(1)轻度脱水：失水量占体重5％(50ml/kg)以下。患儿前囟和眼窝稍下陷，尿量略减少，皮肤弹性尚可。(2)中度脱水：失水量占体重的5％～10％(50～lOOml/kg)。患儿眼窝和前囟明显凹陷，哭时泪少，口腔黏膜干燥，尿量明显减少，皮肤苍白、干燥、弹性较差，四肢稍凉，精神萎靡或烦躁不安。(3)重度脱水：失水量占体重的10%以上(100～120ml/kg)。除上述症状更为明显外，因血容量明显减少，可伴有休克表现，如心音低钝、脉细速、血压下降、四肢厥冷、尿极少或无尿。2.脱水性质根据水和电解质损失比例不同(体液渗透压不同)可分为3种情况。(1)等渗性脱水：水和电解质成比例地损失，血浆渗透压在正常范围内，临床上最常见，血清钠为130～150mmol/L。临床表现主要是一系列脱水症状。(2)低渗性脱水：丢失电解质的比例大于水，多见于营养不良、病程较久或补液中钠盐过少，血清钠<130mmol/L。临床表现四肢冷，血压低，脉细弱，皮肤弹性差等，口渴不明显。(3)高渗性脱水：丢失水的比例大于电解质，血液渗透压较正常高，血清钠>150mmol/L。多见于不显性失水增多而补水不足(如昏迷、发热、呼吸增快、光疗或红外线辐射保温以及早产儿、新生儿)或呕吐、腹泻和胃肠引流时补充含钠溶液过多。细胞外液容量减少，渗透压增高，水从细胞内向细胞外转移，使细胞内失水，临床表现为口渴、发热、烦躁、肌张力增高、易激惹或惊厥等神经症状。(二)低钾血症(hypokalemia)血清钾<3.5mmol/L。钾缺乏时，血清钾常降低，但当存在影响细胞内外钾分布的因素(如脱水、酸中毒等)时，血清钾可正常或增高。【病因】①钾的摄人量不足；②经消化道失钾过多；③经肾脏排钾过多；④其他途径失钾，如烧伤、透析治疗不当；⑤钾在细胞内外分布异常(钾过多移人细胞内)，可见于碱中毒、胰岛素治疗、周期性麻痹等。【临床表现】主要是神经肌肉、循环、泌尿和消化各系统症状。当血清钾<2.5mmol/L时症状严重。临床主要表现为神经肌肉兴奋性减低，精神萎靡，反应低下，躯干和四肢肌肉无力，常先从下肢开始，呈上升型。腱反射减弱或消失，严重者可出现弛缓性麻痹。若呼吸肌受累则呼吸变浅，甚至呼吸肌麻痹。平滑肌受累出现腹胀、便秘、肠鸣音减弱甚至消失。心肌兴奋性增高致心率增快，严重者心律失常，心音低钝。重症血压常降低。心电图改变：T波增宽、低平或倒置，出现U波(>0.1mV)，逐渐增高，在同一导联中U波≥T波，两波相连呈驼峰样，可融合成为一个宽大的假性T波。Q-T(Q-U)间期延长，S-T段下降。房性或室性期前收缩多见(由单源转为多源室性期前收缩)，严重低钾可发生室上性或室性心动过速，甚至心室颤动。心室颤动可反复发作，出现阿—斯综合征，可致猝死。低钾亦可引起心动过缓和房室传导阻滞，但心室内传导阻滞罕见。低钾还可使肾小管上皮细胞空泡变性，对血管升压素(抗利尿激素，ADH)反应差，浓缩功能降低，尿量增多；肾小管分泌H+和回吸收HCO3-增加，氯的回吸收减少，可发生低钾低氯性碱中毒伴有反常性酸性尿；胰岛素分泌受抑制，糖原合成障碍，对糖的耐受降低，易发生高血糖症；蛋白合成障碍可导致负氮平衡。(治疗)首先治疗原发病，去除病因，防止钾的继续丢失。应尽早恢复正常饮食。补钾可口服氯化钾，口服困难或缺钾严重者由静脉补充。氯化钾剂量为3～4mmol/(kg·d)，重症或继续大量失钾者(如严重腹泻、盐皮质激素增多、糖尿病酮症酸中毒伴低钾血症等)为4～6mmol/(kg·d)。静滴氯化钾溶液的浓度和速度按所需补钾量和所需补液量而定，一般为0.2％(27mmol/L)，不超过0.3％(40mmol/L)。补液量大者，例如腹泻脱水，滴速较快[8～10ml/(kg·h)]，浓度宜稍低(0.2％)；补液量小者，滴速较慢[<5ml/(kg·h)]，浓度可稍高(0.3％)。每日氯化钾总量的静滴时间不应短于8h。由于输入的钾须经过细胞外液进入细胞内液，切忌在短时间内快速输入，以免发生高钾血症。在静滴补钾过程中，要监测临床表现、心电图及血清钾，随时调整输入浓度及速度。严重脱水导致肾功能障碍，影响钾的排出，应先扩容以改善循环和肾脏功能，然后再给钾。由于细胞内钾恢复较慢，治疗低钾血症时须持续补钾4～6d。严重者或继续经肾或肾外大量失钾者治疗时间更长。(三)高钾血症(hyperkalemia)即血清钾>5.5mmol/L。血清钾增高常反映体内钾总量过多，但当存在细胞内钾向细胞外转移的情况，如溶血、酸中毒等时，体内钾总量亦可正常或减低。【病因】①钾摄人过多：如短时间内给予大量钾或静注大量青霉素钾盐，肾功能障碍或钾从细胞外液移人细胞内液障碍等，易于发生高钾血症。②肾排钾障碍：，肾功能衰竭，血容量减少(脱水、休克等)，肾上腺皮质功能不全(艾迪生病、肾上腺发育不全、肾上腺出血等)，肾脏对醛固酮无反应等；③钾从细胞内释放或移出：大量溶血，缺氧，酸中毒，休克，组织分解代谢亢进，严重组织损伤(挤压伤)，洋地黄中毒，胰岛素缺乏，以及应用去极化型肌松剂(琥珀胆碱)等。【临床表现】主要是神经肌肉和心脏的症状。神经肌肉兴奋性降低，精神萎靡，嗜睡，躯干和四肢肌肉无力，腱反射减弱或消失，严重者呈弛缓性瘫痪。常先从下肢开始，呈上升型。但脑神经支配的肌肉和呼吸肌常不受累。高钾可促使乙酰胆碱释放，引起恶心、呕吐、腹痛。心脏收缩无力，心音减轻，早期血压可偏高，晚期常降低。心电图的早期改变为T波高耸，底部变窄，呈帐篷样；T波振幅亦可正常。重度高钾(7.5～10mmol/L)时除T波改变外，P波低平增宽，P-R间期延长，S-T段下降(偶可抬高)，以后P波消失，R波变低，S波增深。严重病例可发生室速、室扑或室颤，最后心室停搏。在心室停搏前，常有缓慢的心室逸搏心律。心室停搏或室颤可反复发作，出现阿—斯综合征，可致猝死。【治疗】高钾血症的治疗主要是纠正高血钾和治疗原发病。停用钾剂，禁用库存血，暂停乳类和其他含钾丰富的食物。监测血清钾和心电图。1.轻症的治疗血清钾6～6.5mmol/L、心电图正常者给予阳离子交换树脂保留灌肠或排钾利尿剂等。2.紧急治疗血清钾>6.5mmol/L或有心电图异常者须迅速采取以下措施。(1)拮抗高钾对心脏的毒性作用：可用10％葡萄糖酸钙缓慢静注，在几分钟内即显效，但维持时间也较短。若心电图无改善，可在5min后重复应用。(2)使钾由细胞外液移人细胞内液，可采用葡萄糖加胰岛素静滴；5％碳酸氢钠缓慢静注。(3)促进钾排出：阳离子交换树脂；排钾利尿剂，如静注呋塞米或布美他尼可促进肾脏排钾，对心衰和水肿者还可促进液体排除。(4)透析疗法：须迅速降低血清钾，但只有上述措施无效(肾衰)时才应用。腹膜透析和血液透析均有效。(四)酸碱平衡紊乱(acid-baseimbalance)在机体代谢过程中不断产生酸性和碱性物质，它们通过体内缓冲系统以及肺、肾的调节作用，使体液pH维持在7.4(7.35～7.45)。在细胞外液缓冲系统中，最重要的是碳酸氢盐缓冲对HCO3~/H2C03。细胞外液的pH主要决定于HCO3~和H2C03两者含量的比值，正常时两者之比为20：l。如果此比值发生变化，则pH随之改变。如因肺呼吸功能障碍使CO2排出过少或过度，血浆中H2C03增加或减少，可导致呼吸性酸中毒或碱中毒；若由于原发性疾病使血浆中HCO3~增加或减少，则导致代谢性碱中毒或酸中毒。当HCO3~或H2C03增加或减少时，机体通过肺(呼吸性)和肾(代谢性)的代偿调节，可降低pH的偏移程度，使之接近正常，但这种代偿调节是有限度的。在酸或碱中毒时，轻症病例虽可使pH维持在正常范围的低值或高值，却不能完全恢复到原来的水平。重症时pH将低于或高于正常范围，即为部分代偿性(或失代偿性)酸血症或碱血症。若同时存在两种或两种以上使H2C03和(或)HCO3~增加或减少的不同病因时，则发生两联或两联以上的混合型酸碱平衡紊乱。酸碱平衡紊乱的诊断应结合病史、临床表现(原发疾病)、治疗措施(应用碱剂或呼吸机)、血气分析、血清电解质(Na+、K+、Gl-)检测、阴离子间隙(AG)计算及代偿范围参考值等进行综合分析判断。1.代谢性酸中毒(metabolicacidosis)主要是由于H+增加或HC03-丢失所致。其原因有：①体内碱性物质经消化道或肾脏大量丢失：见于腹泻，小肠、胰或胆管引流或瘘管，肾小管性酸中毒，应用碳酸酐酶抑制剂(乙酰唑胺)或醛固酮拮抗剂(螺内酯)，各种原因所致的醛固酮缺乏症；②体内酸性代谢产物产生过多或排出障碍：见于进食不足或吸收不良所致的饥饿性酮症，糖尿病酮症，各种原因所致的乳酸血症(如由于缺氧、脱水、休克、心跳呼吸骤停、先天性糖类代谢障碍)、肾功能衰竭等；③摄人酸性物质过多：如长期服用氯化钙、氯化氨，滴注盐酸精氨酸或盐酸赖氨酸、复合氨基酸，水杨酸中毒等。轻度酸中毒的症状不明显，仅呼吸稍快，若不做血气分析难于确定诊断。较重的酸中毒出现呼吸深长、心率增快、厌食、恶心、呕吐、疲乏、无力、精神萎靡、烦躁不安；进而嗜睡、昏睡、昏迷，口唇呈樱桃红色。严重酸中毒(pH<7.20)时，心率转慢，周围血管阻力下降。心肌收缩力减弱，心排血量减少，可发生低血压、心力衰竭和室颤阈降低，有致命危险。酸中毒时HCO3~减少，pH降低可使H+进人细胞与K+交换，致细胞内液的K+降低和细胞外液的K+增高，促发心律紊乱。酸中毒时血浆游离钙增加，酸中毒纠正后下降，原有低钙血症的患儿可能发生手足搐搦或惊厥。新生儿和小婴儿的呼吸代偿功能较差，酸中毒时其呼吸改变可能不典型，仅有精神萎靡、拒食和面色苍白等。根据血浆HCO3~或CO2结合力(C02CP)将酸中毒分为轻度(13～18mmol/L或30～40vol％)、中度(9～13mmol/L或20～30vol％)及重度(<9mmol/L或＜20vol％)。治疗最重要的是去除病因，改善循环、肾脏和呼吸功能，以恢复机体的调节作用。轻度酸中毒经病因治疗，通过机体代偿可自行恢复。预后取决于原发病是否有效治疗。补充碱剂是一种暂时的辅助疗法，用以即刻减轻严重代谢性酸中毒(酸血症)对机体的危害。计算碱性药物需要量的经验式如下：碱性药物需要量(mmo1)＝[22-测得HCO3~(mmol/L)]×0.3×体重(kg)如已知血气分析结果，则可用碱剩余(BE)值按公式计算：碱性药物需要量(mmo1)＝(-BE)×0.3×体重(kg)碳酸氢钠可直接提供缓冲碱，是治疗代谢性酸中毒的首选药物。计算公式只能作为粗略估计，碱性药物治疗的剂量必须个体化。一般先给予总需要量的1/3～l/2，若无条件测定血气或C02CP，可按提高血浆HCO3~5mmol/L或C02CP10vol％计算。根据治疗后反应决定是否继续用药并调整剂量。严重酸中毒须紧急处理，将上述剂量药物静脉推注或快速静滴(30～60min)，并进行上述观察处理，使血液pH迅速恢复到7.20～7.25。以后持续静滴。由于机体的调节作用，大多数患儿无须给足总需要量即可完全恢复。在治疗过程中须注意：①应避免频繁应用高张溶液，以免发生体液高渗状态，导致危险(新生儿尤其是早产儿还可能发生颅内出血)。②避免过快完全纠正酸中毒，因为HCO3~进入细胞和血脑屏障比CO2慢，当血浆HCO3~迅速恢复正常时，数小时内呼吸仍持续增快，PaCO2仍低，可发生碱中毒。③有机酸酸中毒如糖尿病酮症或乳酸血症，给予胰岛素或改善组织灌注及纠正缺氧，增加的有机酸阴离子可转变为HCO3~(内源性的)，故补充的HCO3~(外源性的)能维持血液pH在7.20～7.25即可，若补碱过多，在恢复期可出现碱中毒。④高血氯型酸中毒(增加的C1-不能在体内代谢)及低HCO3~血症时，只能借肾脏代偿调节，更需碱剂治疗，以纠正低HCO3~血症和补充继续丢失的HCO3~。⑤腹泻严重导致脱水时，肾功能低下，首先以等张碳酸氢钠溶液扩容兼部分纠酸，然后将须补的其余碱剂加滴注液中滴注。肾小管酸中毒时肾脏不能酸化尿液，持续丢失HCO3~，在应用碱剂使血浆HCO3~恢复正常后，仍须继续口服碱剂以平衡之。⑥此外，要注意补充钾盐等。2.代谢性碱中毒(metabolicalkalosis)由于体内固定酸丢失或HCO3~蓄积所致。(1)生理盐水治疗有效的代谢性碱中毒：此类碱中毒伴有细胞外液减少，尿氯<10mmol/L。原因包括：①经胃肠道丢失盐酸，如长期呕吐或胃管吸引，先天性失氯性腹泻等；②应用利尿剂，如呋塞米或依他尼酸等；③细胞外液容量(有效循环血量)减少；④慢性高碳酸血症突然解除；⑤HCO3~蓄积，应用碳酸氢钠等碱性药物过多，超过肾脏的排泄能力；有机酸经代谢转变为HCO~-，如乳酸、酮酸，或大量输注枸橼酸盐抗凝血液。(2)生理盐水治疗无效的代谢性碱中毒：此类碱中毒的细胞外液容量正常或增加，尿氯＞20mmol/L。原因包括：①盐皮质激素分泌过多，见于原发性醛固酮增多症、库欣综合征、Bartter综合征(肾小球旁器增生症)、脱氧皮质酮分泌增多(先天性肾上腺皮质增生症如11-β-羟化酶缺乏及17-α-羟化酶缺乏)。②出现类似醛固酮增多症样表现的疾病：Liddle综合征(原发性远端肾小管转运功能障碍)及摄人甘草(含甘草酸)过多均使Na+回吸收及H+、K+排出增多，而肾素及醛固酮分泌受抑制。③严重缺钾使细胞外液的H+进入细胞内液与K+交换减少，肾小管H+—Na+交换及HCO3~回吸收增加。④高钙血症使近端肾小管HCO3~回吸收增多和细胞外液容量减少(多尿)及继发性醛固酮增多。⑤大量应用肾脏不能回吸收的阴离子，如青霉素、氨苄西林和羧苄西林，使远端，肾小管H+、K+排出及Na+回吸收增多。代谢性碱中毒常出现神经系统症状，表现为倦怠、头昏、精神迟钝、嗜睡，甚至精神错乱或昏迷。失代偿性碱中毒时血中游离钙减少，使神经肌肉兴奋性增加，可出现手足搐搦或惊厥。代偿性呼吸浅慢使肺泡通气量减少，可发生低氧血症。碱血症使Hb与氧亲和力增加，氧解离曲线左移，加重组织缺氧，但发绀较轻。严重碱中毒使心排血量减少，周围血管阻力增加，并易发生心律紊乱，在伴有低钾、低氧血症或应用洋地黄制剂时更易发生。缺钾可引起碱中毒，碱中毒亦可引起缺钾，故碱中毒时常有低钾症状。代谢性碱中毒主要应治疗原发病，去除引起代谢性碱中毒的病因和使之继续存在的因素(如细胞外液容量减少、低血钾及低血氯等)，使HCO3~回吸收减少和排出量增加。某些病因难以消除，只能对症治疗。(1)生理盐水治疗有效的代谢性碱中毒：①首先应用生理盐水纠正脱水，恢复有效循环血量，同时补充氯化钾，大多数患儿经过肾脏代偿调节，数日后即可恢复。②重症病例或伴心、肾功能不全者须补充盐酸，可直接与HCO3~及非HCO3~缓冲盐作用，迅速降低pH及HCO3~，但须中心静脉滴注。一般可用氯化铵，经肝脏代谢生成盐酸及氨，后者再转变为尿素，但有心、肝、肾功能不全者禁用。亦可用盐酸精氨酸，经肝脏代谢生成盐酸。计算其需要量的经验公式为：酸剂需要量(mmo1)＝测得HCO3~(mmol/L-22)×0.3×体重(kg)，其中0.3为计算系数。一般先给半量，配成0.9％的等渗溶液静滴(1mmol氯化铵为53.5mg)。③或可按3ml/kg给予0.9％氯化铵静滴，可降低血HCO3~约lmmol。由于氯化铵进入机体后亦与其他非HCO3~缓冲系统作用，并受原发疾病是否控制的影响，因此所用剂量应视治疗后临床症状和血气分析的改变予以调整。(2)生理盐水治疗无效的代谢性碱中毒：治疗较困难。尽量去除病因如手术切除肾上腺皮质腺瘤；碱性药物应用过量者停用碱剂；缺钾者补充氯化钾；原发性醛固酮增多症、库欣综合征和Bartter综合征给予螺内酯；先天性肾上腺皮质增生症(11-β-羟化酶缺乏或17-α-羟化酶缺乏)用地塞米松抑制促肾上腺皮质激素(ACTH)分泌，阻止脱氧皮质酮及皮质酮过量产生。Liddle综合征可用氨苯蝶啶，螺内酯无效。伴水肿(由于充血性心衰、肝硬化腹水或肾病综合征等)的代谢性碱中毒给乙酰唑胺(醋氮酰胺)，必要时透析治疗。肾衰合并代谢性碱中毒可静滴盐酸。代谢性碱中毒高碳酸血症迅速解除后，首先应调节呼吸机参数，使PaCO2回升到患者原来耐受的水平，以后逐渐降低。3.呼吸性酸中毒(respiratoryacidosis)由于通气障碍导致体内C02潴留和H2CO3增高所致。通常见于：①呼吸道阻塞，如喉头痉挛或水肿、支气管哮喘、呼吸道异物、分泌物堵塞、羊水或胎粪吸入等；②肺、胸腔和胸廓疾患，如严重肺炎、呼吸窘迫综合征、肺不张、肺水肿、气胸、大量胸腔积液等；③心脏疾患，如心跳骤停、室颤、心力衰竭引起肺淤血等；④呼吸肌麻痹或痉挛，见于感染性多发性神经根炎、脊髓灰质炎、严重低血钾、破伤风等；⑤呼吸中枢抑制，见于脑炎、脑膜炎、颅脑外伤、药物过量(安眠药、麻醉药，如吗啡、地西泮)等；⑥呼吸机使用不当。4.呼吸性碱中毒(respiratoryalkalosis)由于通气过度使血液C02过度减少，血浆H2C03降低所致。多见于：①神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、脑肿瘤或外伤；②呼吸道梗阻突然解除(气管切开)或人工呼吸机使用不当；③长时间剧烈啼哭、癔症等；④高热、败血症；⑤水杨酸中毒(早期)；⑥低氧，如CO中毒、严重贫血、肺炎、肺水肿、高山病等。突出症状为呼吸深快，其他症状与代谢性碱中毒相似。呼吸性碱中毒的主要治疗是病因治疗，呼吸改善后，呼吸性碱中毒可逐渐恢复。有手足搐搦症者给予钙剂。液体疗法常用溶液(一)5％和10％葡萄糖溶液前者为等张溶液，后者为高张溶液。但输人体内后葡萄糖逐渐被氧化成水及C02，因此在输液时葡萄糖溶液可视为无张力溶液，用于补充水分和部分热量，不能起到维持血浆渗透压的作用。(二)0.9％氯化钠溶液(生理盐水)和复方氯化钠溶液(林格溶液)均为等张含钠溶液。生理盐水含Na+及C1-各154mmol/L，其Na+含量与血浆相仿，但Cl-含量比血浆含量(103mmol/L)高l/3，大量输液可使血浆HCO3~了被稀释，血氯增高，发生稀释性酸中毒(尤其在肾功能不佳时)，并有加重酸中毒的危险。复方氯化钠除氯化钠外尚含少量K+和Ca2+(都与血浆的含量相同)，大量输注时不会发生稀释性低血钾和低血钙。其作用与缺点与生理盐水基本相同。(三)3％氯化钠用于纠正低钠血症，每毫升含Na+0.5mmol。(四)碱性溶液用于纠正酸中毒。1.碳酸氢钠一般纠正酸中毒仍应首选碳酸氢钠。可直接增加缓冲碱，纠正代谢性酸中毒的作用迅速，但有呼吸衰竭和C02潴留者慎用。目前制剂一般为5％，其等张溶液为l/6mmol/L(即1.4％)。在紧急抢救酸中毒时，亦可不稀释而直接静脉推注，但多次使用后可使细胞外液渗透压增高，需要注意。2.乳酸钠须在有氧条件下经肝脏代谢生成HCO~而起缓冲作用，显效较缓慢，在休克、缺氧、肝功能不全、新生儿期或乳酸性酸中毒时不宜使用。制剂为11.2％溶液，其等张溶液为l/6mmol/L(即1.87％)。3.谷氨酸钠具有去氨作用，常用于治疗肝昏迷，亦可纠正酸中毒。制剂为28.75％溶液，其等渗液为2.5%。4.氨丁三醇(三羟甲基氨基甲烷，THAM)是一种作用很强的有机缓冲剂，能与H-结合而使pH上升，并可与H2CO3作用直接降低C02张力，生成HCO3~而增加缓冲碱，具有纠正代谢性和呼吸性酸中毒的双重作用。THAM易于透人细胞内，可迅速在细胞内外起作用。因不含钠，亦适用于忌盐患儿(如急性肾功能衰竭、心力衰竭)。静脉滴注后经肾排出较快，有利尿作用。0.3mol/L(3.64％)溶液为等张溶液。制剂为7.28％溶液，用前以等量葡萄糖溶液稀释。此药碱性强，对注射局部有刺激作用，宜选用较大血管，切忌溢出血管外。静滴应缓慢，快速输入可引起呼吸抑制、低血压、低血糖等不良反应。使用时应密切观察病情变化。新生儿慎用。(五)氯化铵为呈酸性盐，NH+广在肝内与C02结合成尿素，释出H+及C1-，使pH下降。用于纠正低氯性碱中毒。心、肝、肾功能障碍者禁用。l/6mol/L(0.9％)氯化铵为等张