医院质量管理

医院质量管理导言：质量是竞争的有力武器顾客总是在自己准备支付的价格范围内，选择购买他们认为最值得买的产品和服务，也就是选择购买性能价格比高的产品和服务。通常我们所说竞争力表现在像市场占有率、增长率、资源配制率、结构转换率、创新能力。但是，所有这些要素当中，质量的竞争力是一个非常关键的要素。

海尔的质量意识1985年青岛冰箱厂生产的利渤海尔发现有176台不合格，按照当时的行情稍加维修便可出售，但厂长张瑞敏却决定当即砸掉。重锤之下企业的产品质量实现质的飞跃。2

奔驰的质量意识广告说：“发现因机械故障而抛锚的奔驰，奖一万美圆。”

麦当劳的质量意识为保证炸薯条的质量，麦当劳对土豆的选择极其重视，对土豆的大小、形状、颜色、芽眼深浅和内在质地等都有明确的、严格的要求。尽管我国是世界上第二大土豆生产国，但当麦当劳进入我国时，仍花了好几年的时间，教会中国农民栽种其专用土豆。

反例：秦池酒不注意质量的提高，甚至用川酒勾兑。3上个世纪80年代中期，提起温州产品是假冒伪劣的代名词。后来温州市委市政府充分意识到在什么地方跌倒了，就要在什么地方爬起来。他们开展了“质量兴市”活动，现在温州的竞争力不仅在我们国家，在全世界也是令人瞩目的。我们国家很多的企业创造出了很多新的管理理念，像海尔的斜坡理论，小天鹅的末日管理，北京开关厂的99＋1＝0，都是非常好的理念和管理方法。医疗质量是医院的生命线，追求质量是社会进步的标志。因此，医疗质量管理（medicalqualitycontrol，MQC）是医院管理的核心内容。加强医疗质量管理、提高医疗服务质量是医院管理工作的基本任务和目的。4第七章医院质量管理医院质量管理医院质量管理的概述医院质量评价质量管理的常用工具医院质量管理和评价方法5第一节概述一、基本概念（一）质量和医疗质量质量是指产品和服务的优劣程度，它是满足规定和顾客潜在需要的特征综合。它一般包含三个层次的含义：

规定质量（conformancequality）—指产品和服务达到预定标准；要求质量（requirementsquality）—指满足顾客的要求；魅力质量(qualityofkinds)__指产品和服务的特性远超出顾客的期望。医疗质量

狭义：只要指医疗服务的及时性、有效性和安全性，又称诊疗质量。广义：不仅涵盖诊疗质量的内容，还强调病人的满意度、医疗工作效率、医疗技术经济效果（投入-产出）关系以及医疗的连续性和系统性，又称医院（医疗）服务质量。6第一节概述(二）质量管理的概念质量管理：确定和实施以质量为中心的全部管理职能，质量管理的职责由最高管理者承担，也要求组织的全体人员承担义务并参与。包括战略策划、资源分配和其他有系统的活动。医院质量管理：在医院系统中全面实行质量管理，按照医疗质量形成的规律，应用各种科学的方法，以保证和提高医疗质量达到预定目标的管理。7二、全面质量管理全面质量管理（totalqualitymanagement）是通过专门的组织制定质量计划，在系统内开展连续的医疗服务改善活动，使服务的质量满足病人的期望。代表人物：Shewhart,Deming,Feigenbaum,Juran等。质量管理的发展：事后质量检验统计质量管理全面质量管理全面质量管理的思想强调质量第一、用户第一，一切以预防为主，用数据说话，按PDCA循环办事。PDCA循环是指计划（plan）、执行（do）、检查（check）和总结（action）循环上升的过程。在医学文献中，常用持续质量改善（continousqualityimprovement,CQI）8第一节概述全面质量管理带来许多新观念：广义的顾客意识医疗服务内涵的扩大质量中的成本意识重视病人满意度无缺陷（zerodefects）的观念：crosby于1979年提出质量保证(qualityassurance,QA)和质量控制(qualitycontrol,QC)相辅相成9全面质量管理系统设计监控和调整（质量保证）系统设计的调整教育和促进活动医疗行为的改变图7-1质量保证的组成10三、医院质量管理的基本原则和任务树立病人至上，质量第一，费用合理的原则。预防为主，不断提高质量的原则。系统管理的原则，强调全过程、全部门和全员的质量管理。标准化与数据化的原则。科学性与实用性相统一的原则。11四、医院质量管理组织体系一般分为三层：（一）医院质量自主管理

由于医疗服务的个体性、技术性、专业性和重要性，所以首先强调质量管理的自觉性，这取决于群体素质、职业道德、质量教育等。（二）科室和部门质量管理小组在基本医疗服务单位中，可以设立兼职的质量管理的医师和护士，负责有关医疗质量管理的工作。（三）院级质量管理组织由科室和部门主作领导，由专人负责质量管理，应该有计划，有行动，有检查，有提高。12第二节医院质量评价一、质量评价理论许多学者；医疗质量首先是对患者的伤害尽量最小化，能提供最好的服务，其次是在各个医疗环节中重视期望的收益与损失间的平衡。也有人：将医疗质量归结为：可得性、易得性、可支付性、满意性和有效性。美国学者AvedisDonabedian于1968年首次提出质量评价的3个层次理论，即卫生服务系统的基本框架是结构（structure）、过程（process）和结果（outcome）的动态构成。13医疗质量评价的主要内容和特点结构评价：反映提供医疗服务的基础、规模和潜在能力。是对医疗服务潜在质量的静态评价，是医疗质量评价的基础环节，医院评审实际就是这类评价。过程评价：反映组织系统全部的医疗活动和辅助医疗活动，做了些什么，怎么去做。从质量保证的观点，过程质量的高低直接影响结果质量，单纯针对结果的测量是传统事后质量检验的手段。结果评价：反映医疗行为的结果，如健康状况的改善等。它反映了健康状况因医疗保健而发生的净变化。健康结果测量由原来的临床结果测量（中间指标）发展到包括最终结果测量（结果指标）。（表7-1）医疗质量评价的主要内容和特点，见表7-2。14比较中间结果测量最终结果测量指标疾病专一性指标健康状况指标时间治疗终止时生命全程质量测量易（病史记录）难范围小大费用低高缺点局限非医疗因素敏感表7-1两种结果测量的比较15表7-2医疗质量评价的内容及特点项目结果评价过程评价结构评价内容医疗服务对健康对医务人员工作评价，组织机构设置、结果的净变化治疗程度与专业固定资产、程序、标准是否符合组织形式、特征评价效度较高中低方法简便/复杂复杂简便费用低/高高低敏感度强中弱（相同过程，不同结果）（高投入，低产出）时间间隔进行持续进行相对短暂16第二节医院质量评价二、医院质量评价的三级结构（一）医疗基础条件质量（结构质量）（二）医疗工作环节质量（运行质量）（三）医疗服务终末质量（成果质量）图7-2监控循环系统.ppt监控循环系统1718第三节

医疗质量管理的常用工具一、流程图

基本要素：投入、步骤和产出。通过流程图明确和细化过程，易于寻找问题和不足。

绘图要领：明确绘制的目的和适当的格式，针对主要质量问题绘图。

决定图的起点和终点（什么是投入？全部过程包括哪些方面？最终结果是什么？）明确流程图的要素（谁提供投入？谁使用？要作哪些决策？产出是什么？）反映过程的真实情况，而不是理想状态。192021步骤步骤步骤投入决策点产出产出图7-3流程示意图22因果分析图又叫鱼图（fishbonediagram)或石川馨(lshikawa)图。是一种由结果找原因的方法，即根据反映出来的质量问题（结果）来寻找造成这种结果的大原因、中原因和小原因，然后有针对性采取措施，解决质量问题的方法。绘图步骤：（1）确定分析对象，明确问题，即针对什么问题寻找因果关系，最好能使用数据说话。（2）召开有关人员的质量分析会，把影响质量问题的特性原因都列举出来，并找到能采取的具体措施。（3）把影响因素进行分类，形成小原因、中原因和大原因。（4）绘制因果分析图。二、因果分析图2324质量问题为什么？为什么？为什么？图7-4树图示意图25三、分类法（分层法）通过一定的调查研究方法，如头脑风暴法（brainstorming）、德尔斐(delphi)专家咨询法和焦点组访谈(focusgroupdiscussion)等，收集必要的定性和定量质量数据，按照不同目的加以分类，把性质相同、在同一条件下搜集到的质量数据归纳在一起。这样，可使各类数据反映的事实更明确、突出，便于找出问题，对症下药。常用的分类方法有：（1）按照不同时间、不同班次分类（2）按不同工作人员分类，如按不同医生、不同级别分类（3）按使用设备分类（4）按不同诊疗操作程序分类（5）按原材料分类（6）按不同的服务对象分类26何谓头脑风暴法为了寻求最佳解决方案，需要考虑多种可能的解决方案。被认为是最好的行动方法之一就是头脑风暴法集体讨论。头脑风暴法集体讨论是定义一个问题、概念以及与主题相关的任何事情的行动，它从不忽视来自任何微弱声音中的建议。所有的主意都将被记录下来并，仅当头脑风暴集体讨论结束以后才予以评价。所谓头脑风暴(Brainstorming)最早是精神病理学上的用语，指精神病患者的精神错乱状态而言的，现在转化为无限制的自由联想和讨论。其目的在于产生新观念，或激发创造性设想的产生。由头脑风暴一词可想而知允许自由联想的程度以及创造者须将创造力(确切地说应是想象力、联想力)激发到何种程度。这种集体自由联想方式可以创造知识互补、思维共振、相互激发、开拓思路的条件。BS法的原则：（1）禁止批判(褒贬)原则（2）自由奔放原则（3）借题发挥规则27头脑风暴法过程

在一个小组或者大组中选择一位主持人和一位记录员（他们可以是同一个人）。

通过头脑风暴法集体讨论来定义问题或者概念。确保每人对将要探索的问题都有清晰的了解。

建立讨论活动的规则。这些规则包括：主持人控制讨论进程；承认每个人作出的贡献；确保没有人侮辱、贬低、或者评价另一参与者或者他的/她的回应；声明没有一个答案是错误的；记录每一个回答，除非它被一再重复；设定发言时间限制，到时立即终止发言。开始集体自由讨论。主持人选择小组成员共享他们的答案。记录员记录下所有的回应，使得每个成员能够看到这些反映。确保在讨论结束以前不要评价或批评任何回答。一旦集体讨论结束，马上检查记录结果和开始对各种回应进行评价。检查这些回应记录的时候，一些基本的要求包括：寻找任何重复或者相似的答案。将相似的概念聚集在一起。剔除明确不合适的回应。精简了记录清单以后，继续运用小组讨论的方式，讨论剩余的回应内容。28四、排列图排列图是基于帕累托原理，该原理是十九世纪末二十世纪初的意大利经济学家和统计学家VilfredoPareto提出的，故也叫帕累托图（Paretochart）。

1897年他提出，80%的财富集中在20%的人手中。同理，任何过程中的大部分缺陷通常是由相对少数的问题引起的。排列图反映了“关键的少数和次要的多数”的观点。在影响质量的因素中，少数一些关键问题重复发生，成为管理者迫切需要解决的问题。排列图就是寻找少数关键因素的方法，以使人们把精力集中于这些问题的改进上。排列图分析有助于把差错、缺陷、延迟、顾客抱怨等分类、分层，并从中找出最关键的。在6s方法的测量和控制阶段，排列图分析尤其有效。29如何绘制排列图？收集一定时期的质量数据把收集的数据按原因分层，做出一个问题类别表，注意问题的类别最好不要超过六个或七个。并计算各种原因重复发生的次数，即频数。如果某个问题不属于任何一个类别，则归入“其它”。按照百分比的大小把各类别从高到低排序，“其它”这一类别即使比别的类别百分比高，也通常都放在最后。计算不同原因发生的频率和累计频率，做整理表。选择一个时间段或其它范围界限，你所选择的时间段或范围应该可以代表你要检查的整个过程。绘制排列图。画一条横轴两条纵轴，左边的纵轴坐标从0到缺陷总数，右边的纵轴坐标从0到100%。从左边开始，按百分比从高到低的顺序画出条形图。在横轴下标出类别的名称。从左边的0坐标开始，画出一条累计百分比的曲线。给图表命名，最好再简要的介绍一下你何时以及如何收集的数据，如何产生这张图的。寻找关键的少数因素，并制定针对性的措施。30五、直方图直方图依据的理论基础是正态分布原理，在医疗活动中，质量特性总是有波动的，波动有两种：一种是系统性因素(引起系统误差），一种是偶然性因素（引起随机误差）。前者对质量影响大，有方向性，易识别，可检测，并有办法调整、消除和避免；后一种对质量影响小，方向不固定，且不易识别，实际上难以完全避免，在技术上难以消除，从经济学角度考虑也不值得去消除。偶然性因素对质量的影响，一般视为正常现象，其变动规律接近正态分布，其波动曲线，显示为正态分布曲线，其数据绘出的图就是直方图。判断直方图是否近拟正态分布，分析质量问题是否有系统性因素影响，就是直方图的意义。31六、控制图控制图（管理图）是美国贝尔实验室休哈特博士（W-A-Shewhart)于1924看提出亚的。1、控制图的基本原理控制图是坐标图，纵坐标表示质量特征值，如治愈率、平均住院天数、例均费用等，横坐标是时间顺序，坐标中的三条线是控制界限。中线是实线，表示样本的平均值；控制上下线分别是平均值加、减2倍的标准差。控制图是把数理统计原理应用于质量控制，反应了医疗过程中质量的中心趋势与离散的变化，以便及时发现超线的异常状态，从而起到质量控制的作用。322、控制图分类：A、单值控制图：B、平均值控制图：C、中位数控制图：D、离散指标控制图：E、单值、平均-范围控制图：33七、相关图法相关图（散点图）是表示两个变量之间变化关系的图。在质量管理中利用相关图分析两个数据的关系有三种情况：一是质量特征与质量因素之间的关系；二是质量特征和质量特征之间的关系；三是质量因素与质量因素之间的关系。相关图由纵横坐标和散点组成。34八、甘特图甘特图（Ganttcharts)以亨利·L·甘特先生的名字命名，是对质量改善一系列步骤进行时间控制的方法。它对计划工作很有帮助，各项行动、执行时间表一目了然，行动之间内在的时间序列关系也很清楚。表7-3质量工具.xls

35甘特图（Ganttchart）是在20世纪初由亨利o甘特开发的。它基本上是一种线条图，横轴表示时间，纵轴表示要安排的活动，线条表示在整个期间上计划的和实际的活动完成情况。甘特图直观地表明任务计划在什么时候进行，以及实际进展与计划要求的对比。

下面我们来举一个图书出版的例子来说明甘特图。

时间以月为单位表示在图的下方，主要活动从上到下列在图的左边。计划需要确定数的出版包括哪些活动，这些活动的顺序，以及每项活动持续的时间。时间框里的线条表示计划的活动顺序，空白的现况表示活动的实际进度。甘特图作为一种控制工具，帮助管理者发现实际进度偏离计划的情况。在本例中，除了打印长条校样以外，其他活动都是按计划完成的。3637第四节医院质量管理和评价方法一、PDCA循环的四个阶段和八大步骤二、医院标准化管理（一）医院标准化的有关概念（二）医院标准化的原则（三）标准化的意义和作用（四）医院标准分类38一、PDCA循环的四个阶段和八大步骤

PDCA循环是质量管理的核心思想，它分成四个阶段，即计划、执行或实施、检查和总结四个环节。PDCA循环的主要特点是：（1）管理循环是综合性的循环，四个阶段紧密衔接，连成一体。（2）大环套小环，小环保大环，推动大循环。（3）不断循环上升，每循环一周上一个新台阶。第四节医院质量管理和评价方法39PDCA循环示意图处理APCDAPCDAPCD计划检查实施原有水平改进新目标再改进40PDCA循环的八大步骤：（1）分析现状，找出存在的质量问题（2）分析产生质量问题的各种原因或影响因素。（3）从各种原因和影响因素中，找出影响质量的主要因素。（4）针对影响质量的主要原因，制订质量改进的计划。41（5）执行计划，按预定计划和措施分头贯彻执行。（6）查效果，把实际工作结果和预期目标对比，检查计划执行情况。（7）巩固措施，把执行的效果进行标准化，制订制度条例，以便巩固。（8）把遗留问题转入下一个管理循环。（1）~（4）属于计划阶段，（5）是执行阶段，（6）是检查阶段，（7）~（8）是总结阶段。42二、医院标准化管理（一）医院标准化的有关概念

标准是对重复性事物和概念所做的统一规定。它是以科学、技术和实践经验的综合结果为基础，经有关方面协商一致，由主管机构批准，以特定形式发布，作为共同遵守的准则和依据。标准化，即在经济、技术、科学及管理的社会实践中，对重复性事物和概念通过制订、发布和实施标准达到统一，以获得最佳秩序和社会效益。

43（二）医院标准化的原则（1）以医疗工作为中心的原则。（2）标准化和非标准相互转换的原则。（3）优化和效益的原则。（4）协调的原则。（5）标准化采用简化和统一化的形式。44（三）标准化的意义和作用（１）建立现代医疗的最佳秩序。（２）标准化是实行科学管理的基础。（３）标准化是医院质量管理的核心。（４）标准化能促进医院业务技术水平的提高。（５）标准化是减少浪费，节约人力物力的重要手段。45（四）医院标准分类1.医疗技术标准：(1)基础标准(2)原则标准(3)操作标准(4)质量标准(5)安全、卫生、环境保护等保护标准2.医疗管理标准(1)基础标准(2)工作标准(3)考评标准3.服务标准46三、医疗评价医疗评价（medicalaudit)是比较经典的医疗质量控制的方法。它有两种形式：病例评价方法和统计指标评价方法。属于事后的质量检查和评价缺陷：①它无法预防质量缺陷的产生，无法直接保证医疗质量；②质量指标与真实质量的相关性有待证实；③无法提供质量的总体评分；④无法反映病人资源消耗的水平；⑤资料缺乏可比性，无论是横向还是纵向资料。47三、医疗评价医疗评价常用的统计指标有：①病床平均使用率；②病床周转次数；③平均住院日；④

⑤

⑥⑦⑧⑨

⑩

48第四节医院质量管理和评价方法四、病种质量目标管理方法病种管理是现代医院管理的一个方向。如果没有病种的齐同性，那么任何指标的比较，在统计上是站不住脚的，也是没有意义的。如果质量管理没有达到病种这个层面的话，那么它仍停留在“粗放型”管理的阶段。如果医院的决策者无法获得与病种相关的信息，那么医院信息系统亟待完善。49（一）选择病种（二）制订评价指标和评价标准：一般常用，治疗有效率、平均住院天数和平均医疗费用，同时需确定可行的评价标准。（三）具体方法（四）评价结果50五、医疗缺陷控制方法在传统的质量评价方法中，比较重视结果指标，那么，结果的好坏是否一定代表了医疗过程的质量呢？实际上并不一定，即存在着过程质量好，结果却不如人意，或过程质量不佳，结果好的情况，这和病人的自身身体状况、病种都有关系。医疗缺陷控制方法，就是通过关注整个医疗过程（过程和结果），客观评价病例的医疗质量。马骏提出的“病种分型分级质量包罗模型评价法”，其中就包含了缺陷控制的方法。51第四节医院质量管理和评价方法六、顾客的满意度评价顾客内部顾客：医院专业人员、医院雇员和管理者外部顾客：病人、他们的家人、朋友和第三方付费方Deming提出：一个组织不单纯只是使顾客满意，而是要保证他们高兴地下次再来。（一）利用顾客信息的必要性；（二）顾客满意度评价的方法；（三）顾客满意度评价的步骤52（三）顾客满意度评价的步骤1.设定目标2.选择方法3.设计数据收集的工具4.数据收集和存储5.数据分析和报告6.信息转化为行动53目前中国医院管理中存在的

问题有哪些？54如何满足人民群众日益增长的医疗服务需求？如何解决人民群众热点和难点问题？如何缩短各种等候和各项检查预约、报告时间？如何提高医疗质量医疗安全服务态度？如何提高急危重症患者抢救成功率？如何贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章以及诊疗护理规范、常规，做到依法执业、行为规范？55合理检查合理用药因病施治回扣“小金库”如何优化流程？“三基三严”训练执业医师考核护士执业证书注册如何构建和谐医患关系提高患者和社会对医疗服务满意度？如何完善医患沟通制度？如何提供私密性良好的诊疗环境？56补充：未来医疗质量管理的趋势一、以医疗质量的超严要求为目标；二、以持续质量改进和质量管理创新为手三、以科学管理和文化管理的有机结合为根本。在具体内容上，包含医疗照护的外部评估、组织文化与医疗质量、质量管理教育训练、医疗质量中护理人员的角色、倾听消费者、病人导向的流程设计、质量风险管理、改善灾难医疗的反应、质量评估、质量改进的原则及方法等等。57开展医疗质量实时控制

传统的医疗质量控制以终末质量评价与反馈为主，较少涉及基础质量与环节质量控制。环节质量控制主要采取抽样调查后的现场控制方法，实际效果也难以体现。对于这种以事后管理为主的质量管理而言，病人已出院、病人信息也为出院的终末信息，尽管可以通过终末质量评价在一定程度上积累经验、通过信息反馈间接控制下一个医疗环，从而达到提高管理水平的目的，但显然并不能很好地预防医疗缺陷，其将给病人造成的不良后果通常难以弥补。

而医疗质量实时控制是运用控制论和信息论的基本理论，采用决策技术、预测技术和模拟技术，把医院医疗质量管理与计算机技术结合起来，建立的一种新型医疗质量管理模式，即通过综合医疗过程的前馈控制、反馈控制和现场控制的医疗质量实时控制系统......58医院质量管理变革的趋势

医院质量管理将向小、强、快发展当今,病人的需求有两个明显的趋势:一是向着个性化、多样化、快速化发展;二是提高生活质量的要求越来越强烈。首先,质量管理面对的将是单件、小批量和灵活的生产方式。其次,质量管理面对愈来愈复杂和相互关联的产品。“流程式”的质量控制转变为“模块式”

传统的质量管理实行的是流程式的质量控制,信息时代,由于生产方式与合作方式的改变则不可能也不必要进行工作流程的各个点的控制,它实行的是模块控制。也就是把一项工作或一个项目以工作合同方式进行安排,每一个工作合同就是一个模块,项目的领导只在自己的中央控制室,协调所有的合作伙伴。合作伙伴为完成各个模块的质量可以自由选择合适的方法。

变质量管理为质量合作

传统的质量管理是针对一个组织而言,它必须有固定的组织结构进行质量职能分解。在信息时代医院为了能迅速地抓住出现的市场机遇,必须在短期内寻找合作伙伴组成联合体提供卫生服务市场急需的服务。它必须以质量合作代替质量管理。质量合作指为了保证最终项目的质量,合作伙伴以分散的方式完成各自所应承担的项目模块的质量(包括产品质量、价格、交货期、服务等),如果发生问题时,通过信息网络进行协调,而合作伙伴间一般不进行生产现场的直接控制。

跨文化的质量管理

信息时代医院间的合作多是一种灵活、机动、拥有多种人才的小集体组成方式,这样的小集体可以是跨越国界、跨越行业、跨越企业(有时也可以是企业内部跨越部门的),因此医院的质量管理往往面临着由于文化差异所带来的障碍。传统的质量管理,可以是单一文化的管理,因为它仅适用于医院内部,而信息时代的合作由于它的组成方式决定了它无法实现单一文化的管理。因此,人们开始从以下几个方面来研究实现跨文化的质量管理模式。

(1)强调团队合作文化。由于文化的差异,在往目标前进过程中会产生相互抵消的作用,这就大大削弱了团队的力量,而已能形成团队合作文化的方式,这样的团队合作文化不是以牺牲各个合作伙伴的利益来实现整个目标,而是合作