产科门诊诊疗常规

产科门诊诊疗常规

产科门诊的常规诊疗流程产科门诊由经验丰富的产科医生和护士共同负责围产保健管理工作。他们的工作包括医疗、各种卡片管理、孕妇随诊、产后随访、宣教以及围产统计工作。产科门诊设有产前检查、产科初诊、产科复诊、高危门诊、产前咨询和产前诊断、产后随诊等分类。下面我们将详细介绍产前检查的流程。产前检查是孕妇进行的首次产检，也是非常重要的一次检查。在进行产前检查之前，需要进行查尿hCG或血B-hCG检查，如果检查结果呈阳性，则需在本院进行产前检查和分娩。产前检查的流程如下：1.测量基础血压和体重。2.仔细询问月经史、既往史、家族史。3.对早孕有其他合并症者，应请相关科室会诊，确定能否继续妊娠，并讨论妊娠过程中合并症的处理。如果不宜继续妊娠，则需向孕妇说明继续妊娠的风险，并在知情同意的原则上决定是否终止妊娠。4.在妊娠11-13周左右进行超声检查，测量胎儿CRL以核对孕周，出入量NT值进行常染色体非整倍体的早孕超声筛查。如果NT≥3mm，则需要转诊至产前咨询门诊。5.妊娠11-13周超声检查正常者，继续进行产前检查。6.进行常规化验检查，包括血常规、尿常规、肝肾功、血型+Rh因子、输血全套等。7.妊娠15-20周进行唐氏综合征母血清学筛查，筛查高危者，转至产前咨询门诊。8.妊娠20-24周进行系统胎儿超声检查。9.有遗传病家族史或有产前诊断指征的孕妇应转至产前咨询门诊（上一级医院）。在产前检查之后，孕妇需要进行产前初诊和产前复诊。正常情况下，妊娠28周以前每4周随诊一次，妊娠28-36周期间每2周随诊一次，36周以后至住院每周随诊一次。产后检查一般在产后42-50天进行。此外，每月末，门诊及产科病房医师还会对下月预产期内伴有合并症或并发症的病历进行讨论，提出诊断、治疗意见，并对分娩方式提出建议或做出决定。在孕期进行两次产前宣教，建议妊娠糖尿病或孕前糖尿病患者听一次妊娠期营养指导课。1.产前初诊完成产前检查后，进入产前初诊检查。填写本院产前管理卡片，并注明并发症、复诊日期、交产前管理归档。按产科初诊表内容，详细采集并记录月经史、生育史、个人既往史及家族史。进行全面查体、产科检查，并在系统胎儿超声检查除外胎盘低置状态的前提下进行骨盆测量。一年以内未进行过TCT检查者在系统胎儿超声检查除外胎盘低置状态的前提下，进行骨盆测量同时行TCT检查。妊娠24-28周期间行50g或75g糖筛查。发现妊娠并发症或合并症者转诊至高危门诊随诊。从妊娠20周开始，建议预防性服用铁剂。视孕妇具体情况决定是否预防性补充钙剂。2.产前复诊询问孕妇上次检查后的一般健康状况，按复诊表格项目进行检查和填写。妊娠32周左右复查血常规。妊娠30-32周行超声检查，了解FGR。孕20周后每次检查均应查尿常规、测血压及体重，结果异常者，应注意随访。妊娠28周起要求孕妇进行胎动计数，如发现胎动异常或听诊胎心异常应进行NST检查。妊娠36周作进行NST检查。妊娠32周时全面核对预产期、胎儿生长情况、孕妇并发症及合并症情况、各项化验结果、骨盆测量结果，对母亲胎儿进行评价。妊娠38周进行超声检查，确定胎位、估测胎儿体重、再次对母胎进行评估，决定分娩方式。3.产科门诊医疗、保健注意事项孕妇第一次看产科门诊时就应核对预产期。预产期的核对应将临床推算与超声推算结合起来。如果通过LMP推算的预产期和超声检查推算的一致，且超声检查推算结果的误差在超声检查所允许的范围，则可以依据LMP来推算预产期。如果孕妇的月经不规律，或孕妇无法提供用于推算预产期的临床资料，则依据超声检查来推算预产期。用确定有清楚的超声检查以孕11—13+6周超声测量的CRL结果为主。每次产科门诊均应检查尿常规检查，注意有无尿蛋白出现，如两次尿蛋白阳性，应进一步行24小时尿蛋白定量以及其他相关检查。每次产科门诊均应测血压、体重。从28周之后每次门诊均应测宫高、腹围，如增长不满意，应注意除外FGR。孕妇应进行一系列产前检查，包括CRL，血常规、尿常规、肝肾功能全套、型等。如果染色体核型正常，孕16-20周应进行血型+Rh因子、乙肝超声检查心脏及肾脏有无畸形等检查。在15-20+6周进行唐氏筛查，如果结果正常，则进行初检和建档。第一次产前初检门诊需要进行全面体格检查，第二次产前初检门诊需要进行TCT检查并测量骨盆。注意有无贫血，超声检查估计胎儿体重，如胎儿体重小于第十百分位，诊断FGR，收入住院20-24周。在24-28周，需要进行系统胎儿超声检查、50g或75g糖筛、血常规、超声检查、估计胎儿体重等检查。在30-32周进行NST检查、阴道拭子培养，如阴道拭子培养阳性，进行相应治疗。在34-36周进行超声检查估计胎儿体重，评估有无头盆不称，确定分娩方式。在38周进行超声检查测量羊水过少者收入住院；AFI，并进行NST检查，NST检查结果异常者收入住院。在40周进行住院引产。对于妊娠期高血压疾病的高危门诊，慢些高血压需要注意休息，低盐饮食，妊娠20周后密切监测血压、体重、尿蛋白情况，发现异常情况及时收入院进一步治疗或转上级医院。子痫前期需要密切监测血压、体重、尿蛋白情况，发现异常者及时入院进一步治疗，注意休息，低盐饮食，出现头痛、视力模糊、上腹痛、抽搐等情况应及时就诊。妊娠28周后每日行胎动计数，有异常者及时就诊，妊娠32周后酌情进行NST检查。7、在妊娠32周进行超声检查时，需要注意胎儿是否存在胎儿生长受限（FGR），同时监测脐动脉S/D值。如果发现异常情况，应及时住院治疗。对于病情稳定的孕妇，可以择期收入院终止妊娠。二、多胎妊娠1、在妊娠8-12周进行超声检查，明确双胎的绒毛膜性，并向孕妇充分介绍双胎的风险，确保知情同意原则得到充分履行。2、在妊娠11-13+6周进行超声检查，测定每个胎儿的CRL和NT值。如果NT值异常，应在转产前咨询门诊。3、对于单绒毛膜性双羊膜囊性双胎妊娠者，应每4周进行一次超声检查，以评估胎儿的状况。如果超声结果异常，应在转产前咨询门诊。4、注意监测孕妇的血压、体重和尿蛋白，及时发现和诊断子痫前期，并给予相应处理。5、在妊娠28周后，可以适当休息，以预防早产。6、对于无特殊情况的孕妇，可以在妊娠36-37周住院，择期行剖宫产。三、羊水过多1、羊水过多是指病理性羊水积聚，任何孕周的羊水量超过2000ml，或大于相应孕周的第95百分位，或者足月时AFI超过18cm。2、相对羊水过多是指AFI超过18cm，绝对羊水过多是指AFI超过24cm。需要进行超声检查，排除胎儿畸形和多胎妊娠等可能因素。4、需要排除孕妇糖尿病、母儿血型不合等因素。5、对于轻度羊水过多，通常无需处理，可以采用期待疗法，等待自然临产或破膜。6、如果出现呼吸困难、下腹疼痛、行动困难等情况，需要住院治疗。四、羊水过少1、羊水过少是指羊水量少于400ml，或足月时AFI低于8.0cm，或AFI低于相应孕周的第5个百分位。2、相对羊水过少是指AFI低于8.0cm，绝对羊水过少是指AFI低于5.0cm。胎儿尿量减少通常是导致羊水过少的最终原因。3、中孕期羊水过少的原因主要是胎儿肾脏发育不全和泌尿道梗阻等，需要进行针对性超声检查，评估胎儿是否宫内生长受限。对于孕晚期羊水过少，需要急诊入院评估并进行针对性超声检查和NST检查。五、胎儿宫内生长受限（FGR）1、需要认真核对孕产期。2、如果常规产前检查发现孕妇宫高、腹围、体重不增长或增长缓慢，应怀疑FGR的可能性。3、如果确认FGR，应收入院进行进一步诊治。4、对于在门诊随访的FGR患者，应酌情进行NST检查。如果NST结果异常，应收入院进一步诊治。2、孕妇具有GDM高危因素时，应在首次孕期检查时进行50gGCT筛查，如果结果正常，则需要在孕24周后复查75gGCT。3、GDM高危因素包括孕妇方面的肥胖、高龄、多囊卵巢综合征患者，产科病史中的巨大儿史、GDM史、不明原因复发性流产史、胎儿畸形史、胎死宫内史、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史，以及本次妊娠中的早孕期空腹尿糖阳性、反复尿糖阳性、巨大儿、羊水过多、多次妊娠和DM家族史等。值得注意的是，40%~50%的GDM患者并没有明显的高危因素。4、50gGCT异常的标准是血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)，需要进一步进行75gOGTT试验以明确是否为GDM。5、如果50g血糖≥710.6mmol/L(190mg/dl)，则需要收入院查血糖谱，血糖谱异常者诊断为GDM，血糖谱正常者则需要进行75gOGTT试验以明确是否为GDM。6、一旦确诊为GDM，孕期应在营养科或内分泌科的指导下控制饮食。7、超声检查方面，孕20~24周需要进行系统胎儿超声检查，除外胎儿畸形；孕28周之后每4~6周需要复查一次B超，以监测胎儿发育、羊水指数、胎儿脐血管血流。对于血糖控制不满意的患者，还需要进行胎儿超声心动图检查，以排除先天性心脏病。8、需要注意子痫前期、羊水过多、巨大儿等并发症的发生，并及时处理。9、妊娠28周后需要每日进行胎动计数，妊娠32周后可以酌情进行NST检查。10、所有GDM患者都应在预产期前住院分娩。分娩时机的选择应该根据胎儿合并症和胎儿肺成熟情况进行权衡。11、产后评估方面，GDM孕妇应在产后6~8周进行复查FBG和2小时的75gOGTT试验，以排除显性糖尿病。界值见表1—2。如果达到或超过该界值，则可以诊断为2型糖尿病。表1—2产后糖耐量试验的界值服75g葡萄糖后的时间非糖尿病：FBG(mg/dl)＜100，糖耐量受损：100~125，显性糖尿病：≥126；2小时血糖（mg/dl）＜140。12、对于妊娠合并系统性红斑狼疮的患者，需要在孕前咨询免疫内科师是否能够妊娠。在孕期中，需要由产科和免疫内科共同随诊，并调整治疗用药。早孕期的实验室检查包括血常规、尿常规、肝肾功能全套、24小时尿蛋白定量以及SLE相关的免疫指标检查。中孕期需要复查血常规、尿常规、肝肾功能全套、2