子宫颈锥形切除术操作规范

2022子宫颈锥形切除术操作规范（全文）概述子宫颈锥形切除术是一种宫颈局部切除性手术，是诊断和治疗宫颈癌前期病变及早期浸润癌的重要方法。根据手术的目的宫颈锥切术可分为诊断性切除、治疗性切除和即诊即治性切除。根据手术的方式可分为宫颈冷刀锥切术（CKC）、子宫颈电热圈环切术（LEEP）、激光锥切术（LC）。宫颈冷刀锥切术是传统术式，采用手术刀片锥形切除部分宫颈组织。CKC的优点是切除完整、病理准确，缺点是术中、术后易出血，并发症较多。LEEP是诊断和治疗宫颈病变及早期浸润癌的主要方法。LEEP的优点是可在门诊实施、局部麻醉、操作简便、安全、疗效好、并发症少，成为目前应用最广泛的宫颈锥切方法。其缺点主要为：电热效应对标本产生的热损伤会影响组织学的诊断（例如：切缘状态或是否存在微小浸润癌）。此外，过大或过深的病灶或腺上皮病变的切缘阳性率可能增加，影响疗效。宫颈激光锥切术操作简便，组织愈合快，并发症少，但设备价格昂贵，国内应用较少。并且存在对标本切缘的灼伤，影响组织学的诊断。宫颈切除术的手术指征宫颈细胞学为高级别鳞状上皮内病变（HSIL）、不典型腺细胞（AGC）倾向瘤变、原位腺癌（AIS）或癌，阴道镜检查阴性或不满意，或阴道镜指引下的宫颈活检及宫颈管搔刮术（ECC）阴性。宫颈细胞学结果与阴道镜指引下的活检组织病理学诊断严重不相符。例如细胞学提示HSIL+，而活检结果为CIN1或阴性。活检和（或）ECC病理为HSIL需除外宫颈早期浸润癌或宫颈管内病变。活检病理为宫颈原位腺癌，需除外宫颈浸润性腺癌。阴道镜检查或阴道镜指引下活检病理怀疑早期浸润癌或宫颈原位腺癌。阴道镜病理提示宫颈HSIL（包括CIN2，CIN3）、宫颈原位腺癌AIS、鳞状细胞浸润癌的诊断和治疗。宫颈HSIL（包括CIN2，CIN3）、宫颈原位腺癌、早期宫颈鳞状细胞浸润癌锥切治疗后病变持续存在、残留或复发。宫颈锥切术的操作规范术者的培训：术者应为有阴道镜检查经验的医师，通过在模型上的技术培训和练习并掌握如何恰当地施行宫颈锥切术，获得资质后方可对患者施行手术。施行宫颈锥切术前需明确的事项（1）术前需对患者进行充分评估。（2）术前需与患者充分沟通，征得患者同意并签署知情同意书。（3）术前应再次行阴道镜评估。此外应在阴道镜指引下行LEEP术。LEEP手术的操作规范（1）设备、器械、药品准备：高频电波发射器及吸烟装置、手术刀笔、手术电极、负极板、LEEP专用绝缘阴道扩张器。弯盘、持物钳、棉棒、棉球、纱布、解剖镊子、宫颈管刮匙、局部麻醉注射器、病理瓶。碘伏、生理盐水、5%醋酸溶液、Lugol碘溶液、Monsel’s液、1%利多卡因注射液、甲醛溶液。（2）LEEP操作的技术参数：①功率选择：一般电切的功率可设置在40~60W，电凝的功率设置在20~40W，切凝混合的功率可设置于35~45W之间。②电极的选择：原则上尽量选择足够大的电极一次性切除病变，如一次不能够完成可采用不同尺寸电极进行补切。（3）LEEP手术模式：①单步切除法：适用于病变局限者。原则上应该选择病变最严重部位外侧5mm作为切割的起始点，自下而上从宫颈6点向12点方向，或自上而下切除。或从左至右自宫颈3点向9点方向，或自右向左切除。采用鱼钩状电极或三角形电极时，以宫颈为支点顺时针或逆时针旋转切除病变。②多步切除法：适用于病变范围大，不能一次切除者。根据病变情况进行宫颈锥底部、病变外侧缘等不同部位的补切。（4）操作步骤：取膀胱截石位，贴负极板。常规消毒铺巾。暴露宫颈，碘伏消毒后拭干宫颈表面，Lugol碘溶液标记宫颈病变范围，局部注射1%利多卡因麻醉，选用合适的电极进行切割。完成切割后可采用热凝或球形电极或Monsel’s液进行创面止血。有效止血后创面可填塞纱布或带尾线棉球达到进一步止血作用，告知患者保留填塞纱布的或带尾线棉球24h内取出。4、宫颈冷刀锥切术的操作规范（1）器械、药品准备：除手术装置外其他物品与LEEP手术相同。（2）冷刀锥切术的操作步骤：患者取膀胱截石位，静脉麻醉成功后，常规消毒铺巾。暴露宫颈，碘伏消毒后拭干宫颈表面，Lugol碘溶液标记宫颈病变范围，局部注射血管收缩剂和1%利多卡因混合溶液，或在宫颈3、9点用丝线缝扎子宫动脉下行支预防出血。在碘不着色区外5mm用手术刀进行锥形切除，刀的角度需朝向宫颈管，可用扩宫棒放入宫颈指示宫颈管的方向。完成切割后可采用热凝或缝合创面止血。手术中避免用电灼破坏切除标本的边缘组织，以免影响病理诊断。有效止血后创面可填塞纱布止血，纱布于24h内取出。宫颈锥切术的注意事项按照转化区的类型决定宫颈切除的类型。通常情况下，I型切除用于1型转化区，切除长度为7~10mm;II型切除用于2型转化区，切除的长度为10~15mm;III型切除用于3型转化区，切除的长度为15~25mm。尽量完整切除宫颈组织，避免碎块切除。宫颈管搔刮为选择性操作，如果进行残余宫颈管的搔刮，需在宫颈锥切后，电凝止血前进行。无论采用何种手术方式，均必须完整规范性记录切除性治疗的类型（I型、II型、I型），需测量并记录锥切标本的周径（切除标本的周长）、长度（从最远端/外界至近端/内界）、厚度（从宫颈间质边缘至切除标本的表面）。对于补切的标本同样需要进行测量与记录。切除标本可用缝线标记（注明几点）以便于病理医师识别，标本应能满足12点连续病理切片的要求。对于补切标本需要标明内侧切缘或锥底切缘，并分置于独立病理瓶中。对于拟施行再次锥切术的患者，术前除需再次阴道镜评估外，还需要复习既往的手术情况、通过妇科检查、盆腔B超等了解宫颈的解剖学变化和宫颈管长度，以避免或降低手术风险。妊娠期宫颈锥切术仅用于诊断或排除浸润癌。因此切除的时机（孕周）、范围、深度等需要谨慎选择。宫颈锥切术后结合病理结果综合分析各种临床信息后确定下一步诊疗方案