ST抬高心肌梗死溶栓与抗栓治疗-进展

ST抬高心肌梗死溶栓与抗栓治疗---2021进展西安交通大学医学院第一附属医院心内科袁祖贻急性ST段抬高心梗治疗目标恢复心肌水平再灌注尽早、完全、持续限制梗死面积保护LV功能避免心力衰竭和心源性休克解决残余狭窄降低死亡率改善预后YusufS,etal.Circulation.1990;82(supplII):II-117-II-134.SchröderR,etal.JAmCollCardiol.1995;26:1657-1664.时间就是心肌！时间就是生命！SymptomRecognitionCallto

MedicalSystemEDCathLabPreHospitalDelayinInitiationofReperfusionTherapyIncreasingLossofMyocytesTreatmentDelayedisTreatmentDenied溶栓治疗？直接PCI？STEMI病人，应采取何种再灌注策略：溶栓vs直接PCI溶栓血流TIMI3比例60%再梗死发生率

~

4%卒中总发生率

~

2%ICH发生率

<1%任何地点(院前)任何时间所有医生无时间延迟大规模临床试验证实直接PCI血流TIMI3比例80-90%再梗死发生率

<2%卒中总发生率

~

1%ICH发生率

~0.2%受导管室数量限制白天与夜晚有经验的手术小组时间延迟

(>1h)评估STEMI再灌注方式

—ACC/AHA2007STEMIGuidelines病症发作后的时间STEMI危险分层溶栓风险转运至熟练PCI导管室所需时间Circulation2007August10;114:671-719步骤1：评估时间和危险性评估STEMI再灌注方式

—ACC/AHA2007STEMIGuidelines步骤2：决定应首选溶栓还是PCI如果时间少于3小时，且介入治疗无耽误，溶栓和PCI首选哪种都可以，二者在减少梗死面积，降低死亡率方面效果相似。但倾向PCI，因可降低出血与卒中。Circulation2007August10;114:671-7193～12小时患者，PCI可挽救更多心肌，还可减少卒中。如无PCI条件，且有溶栓禁忌，应立即转院。23个随机研究，直接PCI降低全因死亡，非致死MI，卒中，通畅率，心功能等指标优于静脉溶栓。Circulation2007August10;114:671-719直接PCI与溶栓疗法的汇萃分析

〔23个随机研究〕PCILytics7%7%5%9%总死亡(包括心源性休克)1%P=0.0002P=0.0003(n=7739)(%)Events死亡(排除心源性休克)非致命性再次心梗中风HemorrhagicCVA0.05%2%1%7%3%P<0.0001P<0.0001P<0.0001Keeleyetal，Lancet2003;361:13-20ACC/AHA2007&ESC2021指南:

直接PCI应用于急性ST段抬高心梗ClassI

一般考虑发病12小时之内患者就诊到球囊开通血管时间<90min术者PCI手术量>75例/年导管室手术量>200例/年，直接PCI>36例/年有胸外科支持Circulation2007August10;114:671-719ClassI病症发作时间<3小时，预计：就诊-球囊开通血管时间〔D-N〕减去就诊-开始溶栓时间(D-B) <1小时,直接PCI更好 >1小时,溶栓疗法更好病症发作时间>3小时，直接PCI更好Circulation2007August10;114:671-719STEMI：直接PCI治疗

四个高危亚组直接PCI疗效优于溶栓组心源性休克前壁心梗、再发心梗心力衰竭老年人>70岁溶栓治疗是否已经过时？各种原因导致的时间延迟大大降低了直接PCI的获益。对于不能直接PCI到达理想再灌注的患者，溶栓治疗仍然是较好的选择！即使在欧美国家，AMI再灌注治疗中溶栓与直接PCI的比例相当。国际上多项注册研究显示，虽然PCI治疗近年来增长迅速，但仍有接近40%的患者接受溶栓治疗。急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识(2021年更新版).“时间就是心肌〞--时间与死亡率关系〔NRMI-2研究〕P=0.01P=0.0007P=0.0003NRMI2:PrimaryPCIdoor-to-balloontimevsmortalityn=2,2305,734Door-to-balloontime(minutes)6,6164,4612,6275,4120-6061-9091-120121-150150-180〉180Mortality(%)不具备24h急诊PCI治疗条件的医院。不具备24h急诊PCI治疗条件也不具备迅速转运条件的医院。具备24h急诊PCI治疗条件，患者就诊早〔病症持续≤3h〕；具备24h急诊PCI治疗条件，患者就诊时病症持续大于3小时，但就诊-球囊扩张与就诊-溶栓时间相差〔PCI相关的延误〕超过60min或就诊-球囊扩张时间超过90min〔新指南的建议为：FMC〔首次医疗接触〕到球囊扩张的时间〕。

时间就是心肌！溶栓治疗首选条件(2021)——?2021急性ST段抬高心梗溶栓治疗中国专家共识?再次溶栓治疗如果患者有证据显示血管持续闭塞、开通后在闭塞或下降的ST段再次抬高。患者应该立即进行PCI或转运至可行PCI的医院，此外，可考虑进行再次溶栓治疗，并选择无免疫原性的溶栓药物。溶栓药物的选择非特异性纤溶酶原激活剂---链激酶(SK)和尿激酶〔UK〕特异性纤溶酶原激活剂---人重组组织型纤溶酶原激活剂〔rt-PA〕瑞替普酶(r-PA)，兰替普酶(n-PA)，替耐普酶(TNK-tPA)不同溶栓药物主要特点的比较溶栓药物常规剂量纤维蛋白特异性抗原性及过敏反应纤维蛋白原消耗90分钟再通率(%)#TIMI3级血流(%)尿激酶60分钟,150万单位否无明显未知未知链激酶30～60分钟,150万单位否有明显5032阿替普酶90分钟100mg是无轻度>8054瑞替普酶10MU×2,每次>2分钟是无中度>8060替奈普酶30～50mg根据体重*是无极小7563?2021急性ST段抬高心梗溶栓治疗的中国专家共识?我国溶栓治疗的患者中绝大多数〔90%〕应用非选择性溶栓药物,应用组织型纤溶酶原激活剂〔t-PA〕者仅占2.7%。应该积极推进标准的溶栓治疗，以提高我国急性急性ST段抬高心梗的再灌注治疗的比例和成功率！急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识(2021年更新版).首诊到基层医院的AMI病人，应采取何种再灌注策略：就地溶栓治疗？转运直接PCI？PRAGUE研究p=nsp<0.02WidimskyetalEurHeartJ2003;24:94转运PCI和就地溶栓治疗对死亡率的影响〔发病时间考虑〕STEMI：转院距离短，延迟时间不长〔PCI<90min〕…

PRAGUE-2Study

(N=300)p<0.00123.0%15.0%8.0%p<0.001ESC2007,Sept1-4STEMI：拟转院PCI，但延迟时间较长(PCI>90min)…直接PCI？易化PCI？ASSENT-4研究2006年发表在Lancet；1120例患者比较：直接PCIvs易化PCI；易化PCI组死亡率显著增高；只有低出血/高危STEMI患者获益。FINESSE研究2007年ESC会议上公布；2453例STEMI：瑞替普酶+阿昔单抗易化PCI

vs

阿昔单抗易化PCI

vs

直接PCI虽然易化PCI组术前冠脉血流明显优于直接PCI组，但三组90天死亡、心衰、心源性休克等MACE发生率无差异；易化PCI组出血危险明显增高。ESC2007,Sept1-4AHA/ACC2007&ESC2021Guideline：异化PCI低出血风险的高危STEMI患者，在不能立即行PCI时可采用异化PCI策略。〔ClassⅡb〕2021年：CAPTIM最新随访结果随机5000UIV肝素+250-500mg阿司匹林主要终点：5年随访中的死亡率BonnefoyEetal,EuropeanHeartJournal2021.急性ST段抬高心梗患者直接行PCI(n=421)rt-PA异化PCI(n=419)CAPTIM:异化PCI降低5年全因死亡率患者病症发作6小时内，rt-PA溶栓后行PCI的5年全因死亡率为9.7%vs12.6%BonnefoyEetal,EuropeanHeartJournal2021.症状发作6小时内，P=0.18HR0.75(95%CI,0.50-1.14)死亡风险25%病症发作2小时内，p=0.04HR0.50(95%CI,0.25-0.97)病症发作2小时内，rt-PA溶栓后行PCI的5年死亡率仅为单纯PCI组的50%BonnefoyEetal,EuropeanHeartJournal2021.死亡风险50%CAPTIM:异化PCI降低5年全因死亡率2021ESC：NORDISTEMIObjective:Tocompare2differentstrategiesafterthrombolysisforSTEMIinpatientswithverylongtransfertimes:A:ImmediatetransferforCAG/PCIB:Conservative,ischemia-guidedtreatmentHalvorsenS:PresentedinESC2021NORDISTEMI：studydesignBonnefoyEetal,EuropeanHeartJournal2021.

300mg+Tenecteplase(TNK)Enoxaparin+Clopidogrel300mgA:ImmediatetransferforCAG/PCIB:Conservativeischemia-guidedtreatmentAcuteSTEMI<6hoursExpectedtimedelaytoPCI>90minClinicalOutcomeat30days:ConservativeInvasive21%4.5%9.8%10%Death,re-MI,strokeNewischemiaRR=0.49(0.27-0.89)P=0.003(%)EventsDeath,re-MI,stroke)Death2.2%2.3%BonnefoyEetal,EuropeanHeartJournal2021.RR=0.45(0.16-1.14)P=0.14STEMI药物再灌注治疗组成要素Fibrinolytic

SK

↓Fibrin-specificAntiplatelet

ASA

↓GPIIb/IIIa

ClopidegrelAnticoagulant

UFH

↓AlternativeAgents

STEMI长期双重抗血小板治疗明显获益CLARITYTIMI-28COMMIT/CCS-2ESC2021:STEMIGuideline糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂：糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂与溶栓药物联合可提高疗效，但出血并发症增加。阿昔单抗和半量瑞替普酶或替奈普酶联合使用进行再灌注治疗对前壁心肌梗死、年龄<75岁，没有出血危险因素的患者可能有益，可预防再梗死以及STEMI的并发症。但是临床研究显示，糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂与溶栓联合没有降低病死率，尤其对75岁以上的患者，因为出血风险明显增加，不建议药物溶栓与糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂联合。ESC2021:STEMIGuideline2021STEMI溶栓治疗的中国专家共识依诺肝素显著降低主要终点事件〔死亡或非致命性心梗〕相对风险17％(ExTRACT-TIMI25)

相对风险:0.83(0.77–0.90)p<0.0001

依诺肝素普通肝素051015202530天03691215主要终点事件(%)相对风险:0.90(0.80–1.01)

p=0.08相对风险:0.77(0.71–0.85)

p<0.000148h8days9.9%12.0%4.7%5.2%7.2%9.3%RRR17%28(2006年3月ACC上首次公布的对所有患者的分析结果)ThankyouThrombolysisandantithrombolismforSTEMI--Advancementin2021ZuyiYuanDeptofCardiovascularMedicine,FirstAffiliatedHospitalofMedicalSchool,Xi’anJiaotongUniversityGoalsforAMITherapyRestorecoronarybloodflowtoischemicmyocardiumRapidly,CompletelyandsustainReduceareaofMI

PreserveLVfunctionPreventingHF&ShockResolvethestenosisReducingthemortalityAMIsurvivorwithanimprovedoutcomeYusufS,etal.Circulation.1990;82(supplII):II-117-II-134.SchröderR,etal.JAmCollCardiol.1995;26:1657-1664.TimeistheMyocardium！Timeisthelife！SymptomRecognitionCallto

MedicalSystemEDCathLabPreHospitalDelayinInitiationofReperfusionTherapyIncreasingLossofMyocytesTreatmentDelayedisTreatmentDeniedThrombolysis？PrimaryPCI？STEMI:thechoiceofstrategiesforreperfusionThrombolysisvsPrimaryPCIThrombolysisTIMI3flow:60%Re-MIrate:~

4%Strokerate:~

2%ICHrate:<1%Anywhere(pre-hospital)anytimeAlldoctorNotimedelayRCTdocumentedPrimaryPCITIMI3flow:80-90%Re-MIrate:

<2%Strokerate:

~1%ICHrate:~0.2%CathLablimitedDayandnightTeamofcathlabTimedelay(>1h)StrategiesforSTEMI:

—ACC/AHA2007&ESC2021STEMIGuidelines

thetimeofonsetpresentSTEMIriskscoreriskofthrombolysisthetimefortransfertoPCIcathlabCirculation2007August10;114:671-719Step1：EvaluatingthetimeandriskStep2：ThechoiceofthrombolysisorPCI?

Ifthetimeofonsetis<3hours,andnoinvasivedelay,nodifferenceinthrombolysisandPCI;thetwostrategiesaresimilarinreducingtheareaofinfarctionandreducingmortality.ButprefertoPCI,sincetoreducingbleedingandstroke.Circulation2007August10;114:671-719StrategiesforSTEMI:

—ACC/AHA2007&ESC2021STEMIGuidelinesOnsetin3～12hours,PCIisthebetter,becauseofsalvagingmoreischemicmyocardium,andreducingthestroke.IfnoPCIqualification,andhavethecounterconditions，thepatientshouldbetransferimmediately.23RCThavedocumented,primaryPCIreducethemortality,re-MI,stroke,andpreservedtheheartfunctionisbettervsthrombolysis.Circulation2007August10;114:671-719PrimaryPCIvsThrombolysis:

Meta-analysis〔23RCT〕PCILytics7%7%5%9%Totalmortality1%P=0.0002P=0.0003(n=7739)(%)EventsmortalityRe-MIstrokeHemorrhagicCVA0.05%2%1%7%3%P<0.0001P<0.0001P<0.0001Keeleyetal，Lancet2003;361:13-20ACC/AHA2007&ESC2021Guigeline:

PrimaryPCIinSTEMI:ClassI

IngeneralOnset<12hoursFromdoortobaloon<90minPCIprecedure>75case/yearCathlabPCIcase>200case/year,PrimaryPCI>36case/yearSurgicalstandbyCirculation2007August10;114:671-719ClassIifonset<3hours：

Doortobaloontime(D-N)–doortothrombolysistime(D-B):

<1hour,primaryPCIisbetter >1hour,thrombolysisisbetterifonset>3hours，primaryPCIisbetterCirculation2007August10;114:671-719STEMI：PrimaryPCI

FourhighriskscoresubgroupthePCIisbettervsthrombolysisCardiacshockAnterioreorM,re-MIHeartfailureage>70yearsThrombolytictherapyisbehindthetimes？DifferentcausesresultinPCItimedelaylimitedtheprimaryPCIbenefice.FornorprimaryPCIusablepatients,thrombolysisisstillthebestchioce！Althoughinwestern，AMIreperfusiontherapyisstillimportant.Internationalregisterstudyshowed:40%AMIwereperformedthrombolysis.急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识(2021年更新版).“Timeisthemyocardium〞–theralationshipofTimeandMortality〔NRMI-2study〕P=0.01P=0.0007P=0.0003NRMI2:PrimaryPCIdoor-to-balloontimevsmortalityn=2,2305,734Door-to-balloontime(minutes)6,6164,4612,6275,4120-6061-9091-120121-150150-180〉180Mortality(%)Forhospital:No24hprimaryPCIcathlabusable。Forhospital:No24hprimaryPCIcathlabusable,andmeantime,thansferisdelay.Forhospital:24hprimaryPCIcathlabusable，onset<3hours；Forhospital:24hprimaryPCIcathlabusable，onset>3hours；D-Btime–D-Ntime>60min。

Timeisthemyocardium！FirstChioceforThrombolysis(2021)——?2021急性ST段抬高心梗溶栓治疗中国专家共识?Re-thrombolytictherapy:Ifhaveevidenceshowedthefailureofreperfusionandre-MI,patientshouldbetransfertoperformPCIimmediately,otherwisepatientshouldbeperformre-thrombolytictherapy.TheChioceofThrombolyticDrugs非特异性纤溶酶原激活剂---链激酶(SK)和尿激酶〔UK〕特异性纤溶酶原激活剂---人重组组织型纤溶酶原激活剂〔rt-PA〕瑞替普酶(r-PA)，兰替普酶(n-PA)，替耐普酶(TNK-tPA)Thecharacteristiccomparionofdifferencethrombolyticdrugs溶栓药物常规剂量纤维蛋白特异性抗原性及过敏反应纤维蛋白原消耗90分钟再通率(%)#TIMI3级血流(%)尿激酶60分钟,150万单位否无明显未知未知链激酶30～60分钟,150万单位否有明显5032阿替普酶90分钟100mg是无轻度>8054瑞替普酶10MU×2,每次>2分钟是无中度>8060替奈普酶30～50mg根据体重*是无极小7563?2021急性ST段抬高心梗溶栓治疗的中国专家共识?我国溶栓治疗的患者中绝大多数〔90%〕应用非选择性溶栓药物,应用组织型纤溶酶原激活剂〔t-PA〕者仅占2.7%。应该积极推进标准的溶栓治疗，以提高我国急性急性ST段抬高心梗的再灌注治疗的比例和成功率！急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识(2021年更新版).ForAMIpatient,thefirstcontactinraralhospital，whichstrategiesforreperfusion：Thrombolysis？TransfertoPCI？PRAGUEstudyp=nsp<0.02WidimskyetalEurHeartJ2003;24:94TransferPCIvsThrombolysis〔onsettimeconcise〕STEMI：shorttransferdistant，nocathlabdelay〔PCI<90min〕…

PRAGUE-2Study

(N=300)p<0.00123.0%15.0%8.0%p<0.001ESC2007,Sept1-4STEMI：isplantoPCI，butcathlabdelay(PCI>90min)…PrimaryPCI？AfterthrombolyticPCI(TT-PCI)？ASSENT-4study2006publishedinLancet；1120case：PrimaryPCIvsTT-PCI；ThemortalityissignificanthigherinTT-PCIgroup；Onlythelowbleeding/highriskSTEMIsubgroupisbeneficial。FINESSEstudyFirstpresentedinESC2007；2453caseSTEMI：rt-PA+GPIPCI

vs

GPIPCI

vs

PrimaryPCIAlthoughthecronaryflowisbetterinTT-PCIcomparethepreimaryPCI,butthethreegroupshavenotdifferenceindeath,HF,cardiacshock(MACE)；TheriskforbleedingishighinTT-PCIgroup.ESC2007,Sept1-4AHA/ACC2007&ESC2021Guideline：forTT-PCILowbleedingriskandhighriskscoreSTEMIpatient，TT-PCIperforminnocathlabusable。〔ClassⅡb〕2021：CAPTIMnewF-UdataSTEMIrandomlizationprimaryPCI(n=421)rt-PATT-PCI(n=419)5000UIVhaprin+250-500mgASAFirstendpoint：5-yearmortalityBonnefoyEetal,EuropeanHeartJournal2021.CAPTIM:TT-PCIreducethe5-yearmortalityBonnefoyEetal,EuropeanHeartJournal2021.Onset<6hours，P=0.18HR0.75(95%CI,0.50-1.14)RR25%Onset<2hours，p=0.04HR0.50(95%CI,0.25-0.97)BonnefoyEetal,EuropeanHeartJournal2021.RR50%CAPTIM:TT-PCIreducethe5-yearmortality2021ESC：NORDISTEMIObjective:Tocompare2differentstrategiesafterthrombolysisforSTEMIinpatientswithverylongtransfertimes:A:ImmediatetransferforCAG/PCIB:Conservative,ischemia-guidedtreatmentHalvorsenS:PresentedinESC2021NORDISTEMI：study