儿科病区运用PDCA降低抗菌药物使用率持续改进案例

4.5.7.1-运用PDCA降低住院患者抗菌药物使用率儿科3病区抗菌药物滥用的危害不仅导致药品不良事件和药源性疾病的发生，而且必然加快细菌耐药性的产生，严重威胁着人类的生命。很多医院存在抗菌药物的不合理应用现象，加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床合理应用水平，有效遏制细菌耐药，具有重要意义。我院三甲医院复审中抗菌药物使用管理规定：住院患者使用率不超过60%，住院患者抗菌药物使用强度不超过40DDD，且对抗菌药物的联合运用提出了明确的用药指征。太和医院儿科3病区2014年的抗菌药物的平均使用率为85%，2015年上半年医院实行抗菌药物管理质控，儿科3病区抗菌药物使用率考核要求为80%。一、P-plan按照PDCA循环管理方案，我们对我科出院病人2015.01-2015.02抗菌药物使用的情况进行了调查，存在问题如下：1.盲目应用抗菌药物，由儿科家属对抗菌药认识不够，心情焦虑，医师对抗菌药物毒理、药物动力学特点了解不够，存在经验医药，习惯用药，对病源学检查不够重视。2.抗菌药物使用不规范，没有遵守其药代动力学特点。3.存在不合理用药，盲目的联合用药，抗菌药物使用时间过长。1.从我科本身特点出发分析影响儿科3病区抗菌药物使用率的因素：包括医生因素、家属因素、制度因素等。使用鱼骨图对问题原因进行分析如图1.图1影响抗菌药物使用率的因素分析制度医师原因制度医师原因医学知识水平不高医学知识水平不高对特殊级抗菌药物没有质控小组进行管理抗菌药物相关知识不够存在价高药好观念药品广告避重就轻儿童疾病发展的特殊性没有掌握抗菌药使用指征对合理使用抗菌药认识不够抗菌药物使用监管混乱科室缺乏抗菌药物考核制度住院患者抗菌药物使用率高其它对特殊级抗菌药物没有质控小组进行管理抗菌药物相关知识不够存在价高药好观念药品广告避重就轻儿童疾病发展的特殊性没有掌握抗菌药使用指征对合理使用抗菌药认识不够抗菌药物使用监管混乱科室缺乏抗菌药物考核制度住院患者抗菌药物使用率高其它患儿家属学历层次低患儿家属学历层次低患者家属原因患者家属原因2.对1-2月份在院病例进行每月抽检在院病例50份对抗菌药物使用情况进行检查分析检查情况及改进计划，见表1，表2，图2，图3。儿科3病区住院病历抗菌药物使用专项检查表1住院患者姓名病例号疾病诊断：感染诊断得分：编号项目检查内容分值评分方法得分扣分理由1抗菌药物使用指征使用抗菌药物指征25□无（扣25分），□感染治疗（不扣），□有指征预防用药（不扣），□可疑（以专家共识为准，按可疑程度相应扣分，最高扣15分）使用二、三线药物指征15从专业分析有无使用二、三线药物指征（以专家共识为准）：无指征每个二线药物扣7.5分，每个三线药物扣15分；可疑情况（以专家共识为准，按可疑程度每个二线药物扣1-5分，每个三线药物扣1-7分，最多合计扣10分）联合用药指征5□无（扣5分），□有（不扣），□可疑（以专家共识为准，按可疑程度相应扣分，最高扣3分）2使用分级管理二、三线抗菌药物使用的分级管理15查是否符合医院对二、三线抗菌药物使用的具体分级管理规定。不符合规定每一个二线药品扣7.5分，每一个三线药品扣15分，最多15分扣完为止3病历分析记录首次使用8有符合省“指导方案”分级管理规定的相应级别医生查房分析记录（包括使用指征、药品种类及选择依据、使用方法的具体记录），并有其亲笔签名(医嘱上或病程录上签名均可)，每缺1项扣2分，分析不合理每项扣1分更改抗菌药物10有符合省“指导方案”分级管理规定的相应级别医生查房分析记录（包括使用指征、药品种类及选择依据、使用方法的具体记录），并有其亲笔签名(医嘱上或病程录上签名均可)，每缺1次更改记录扣5分，每次每缺1项扣0.5分，最多10分扣完为止停用抗菌药物2最后停用需有病程记录，缺扣2分，未说明停用理由扣1分4病原学送检抗菌药物首次使用前10确实无样可采或采样在首剂抗菌药物进入人体前不扣分，医嘱在抗菌药物医嘱前或同时但在首剂抗菌药物进入人体后采样扣5分，有样不采扣10分使用期间5更改抗菌药物前根据病情需要及时复查病原学检查(有样必采)，每缺1次扣2.5分，扣完为止病原学检查报告的分析和用药调整5查病原学检查报告单和病程记录，对病原学检查报告作出合理分析，需要时按药敏结果进行必要的调整。未作合理调整每次扣2分，不合理调整每次扣1分，最多扣完5分为止表2.抗菌药物使用率不合理缺陷住院患者抗菌药物使用率高次数累计百分比1、使用指征不合理4641.07%2、联合用药指征不合理3269.64%3、二、三线抗菌药物分级管理不到位2087.49%4、更换抗菌药物依据995.52%5、抗菌药物种类选择不合理5100%合计112图2住院患者抗菌药物使用不合理原因分析图3.改进措施计划（甘特图）月份

计划项目2015年责任人3月4月5月6月7月8月9月组织全科人员讨论加强抗菌药物使用培训学习质控小组进行每月抽查抗菌药物使用情况对质控情况进行反馈总结，不合理用药进行反馈建立病原学送检标准化流程，建立二级质控体系，落实检查二、改进措施实施情况（D）立即组织全科人员展开讨论，针对抗菌药物使用率高，抗菌药物使用强度大进行原因分析，提出整改措施；开展抗菌药物合理使用及抗菌药物分级使用等相关知识的培训，对所有新入院的病人使用抗菌药物的进行病原学送检，并进行流程后送检加；成立科室抗菌药物管理小组，每月抽50在院运行病例进行抗菌药物的检查，每月反馈检查情况。对需要使用特殊级抗菌药物进行讨论，确实需要的进行讨论后使用。健全抗菌药物使用的制度，使用信息化进行监测抗菌药物的使用；建立病房二级质控管理体系，质控员每周不定时对病区合理用药、临床专科质量管理等方面进行检查，提出问题并有记录，定时在每月科室质控会上进行反馈并提出整改意见。三、检查改进效果（C）针对抗菌药物使用情况的分析，多部门配合落实相关措施，取得了明显的效果，从2015年03月至2015年09月半年的时间里抗菌药物使用率逐渐下降，见图4。图4.2015年3-9月儿科3病区抗菌药物使用情况汇总四、改进成效总结（A）标准化：制定儿3科抗菌药物管理质控小组；雷尚兵雷尚兵张仕超顾坚聂颖蒋勇柯辉汪莎莎罗新兵胡燕萍图5.儿3科抗菌药物管理质控小组结构图2.无形成果：PDCA方法的应用；医师对抗菌药物合理使用、临床药物代谢动力