高血压脑出血临床路径

高血压脑出血,,,,,,

时间,执行科室,执行岗位,卫生部路径,医院执行路径,医疗护理操作,表现形式

住院第一日（手术当天）,神经外科疗区,诊疗,□病史采集，体格检查,□病史采集，体格检查,病史询问、体格检查,病历书写完成

,,,□完成病历书写、相关检查,□完成病历书写、相关检查,书写住院病历,

,,,□制定治疗方案,□制定治疗方案,,

,,,□术前准备,□术前准备,下达医嘱,医嘱单、知情同意书

,,,□向患者和/或家属交代病情，签手术知情同意书,□向患者和/或家属交代病情，签手术知情同意书,向病人家属交代病情并签字,

,,,□急诊手术,□急诊手术,,

,,,□临床观察神经系统功能情况,□临床观察神经系统功能情况,书写病历,病历书写完成

,,,长期医嘱：,长期医嘱：,下达长期医嘱,长期医嘱单

,,,□一级护理,□一级护理,,

,,,□术前禁食、禁水,□术前禁食水,,

,,,□监测血压,□多功能监测,,

,,,,□吸氧,,

,,,,□留置导尿及护理,,

,,,,□持续胃肠减压（必要时）,,

,,,,□应用降压药物（必要时）,,

,,,临时医嘱：,临时医嘱：,下达临时医嘱,医嘱完成

,,,□血常规、血型,□血常规、血型、Rh血型,,

,,,□凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查,□凝血常规,,

,,,,□肝功、肾功、血糖、血脂、血离子,,

,,,,□乙肝三对,,

,,,,□丙肝,,

,,,,□梅毒,,

,,,,□艾滋病,,

,,,,□尿常规,,

,,,□胸部X线片、心电图、颅脑CT,□床头心电图,,

,,,,□胸部X线片,,

,,,,□颅脑CT,,

,,,,□全脑CTA（必要时）,,

,,,□心、肺功能检查（酌情）,□心、肺功能检查（酌情）,,

,,,,□剃头、备皮,,

,,,,□拟急诊在全麻下行脑内血肿清除术（必要时去骨瓣减压、气管切开）,,

,,,,□抗菌素试敏,,

,,,,□应用止血药物,,

,,,,□应用脱水药物,,

,,,,□术前30分应用抗菌素,,

,,,术后长期医嘱,术后长期医嘱：,下达术后长期医嘱,

,,,,□术后特级护理,,

,,,,□禁食水,,

,,,,□多功能监测,,

,,,,□吸氧,,

,,,,□放置脑内引流管（必要时）,,

,,,,□放置头皮下切口引流管,,

,,,,□留置导尿及护理,,

,,,,□持续胃肠减压,,

,,,,□应用降压药物,,

,,,,□预防血管痉挛治疗,,

,,,术后临时医嘱：,术后临时医嘱：,下达术后临时医嘱,

,,,,□血气分析,,

,,,,□止血药物（必要时）,,

,,,,□补液治疗,,

,,护理,□入院宣教,□入院宣教,护士执行医嘱宣教,完成护理记录

,,,□观察患者一般状况及神经系统状况,□观察患者一般状况及神经系统状况,,

,,,□观察记录患者意识、瞳孔、生命体征,□观察记录患者意识、瞳孔、生命体征,,

,,,□完成术前准备,□完成术前准备,,

,,病情变异记录,"病情变异记录□无□有，原因：

1.

2.

","病情变异记录□无□有，原因：

1.

2.

",,

住院第二天（术后第1天）,神经外科疗区,诊疗,□临床观察生命体征变化及神经功能恢复情况,□临床观察生命体征变化及神经功能恢复情况,书写病历,病历完成

,,,□复查头CT，评价结果并行相应措施,□复查头CT，评价结果并行相应措施,下医嘱,医嘱完成

,,,□复查血生化及血常规,□复查血生化及血常规,,

,,,□根据病情考虑是否需要气管切开,□根据病情考虑是否需要气管切开,书写病历,病历完成

,,,□观察切口敷料情况，伤口换药,□观察切口敷料情况，伤口换药,,

,,,□完成病程记录,□完成病程记录,,

,,,长期医嘱：,长期医嘱：,下医嘱,医嘱完成

,,,□一级护理,□一级护理,,

,,,□术后流食或鼻饲肠道内营养,□术后流食或鼻饲肠道内营养,,

,,,,□吸氧,,

,,,□监测生命体征,□多功能监测,,

,,,,□留置导尿及护理,,

,,,□脱水,□脱水,,

,,,,□抗菌药物,,

,,,□营养支持对症等治疗,□营养脑神经药物,,

,,,,□降压药物,,

,,,,□预防血管痉挛药物,,

,,,,□调整血糖药物（必要时）,,

,,,,□预防应激性溃疡药物,,

,,,,□化痰药物,,

,,,临时医嘱：,临时医嘱：,,

,,,□颅脑CT,□颅脑CT,,

,,,□血常规及血生化,□血常规,,

,,,,□肝功、肾功、血糖,,

,,,,□补液治疗,,

,,,,□止血药物（必要时）,,

,,,,□局麻下行气管切开（未做气管切开的）,,

,,,,□输血（必要时）,,

,,,,□腰穿（必要时）,,

,,护理,□观察患者一般状况及神经系统状况,□观察患者一般状况及神经系统状况,书写护理记录,完成护理记录

,,,□观察记录患者意识、瞳孔、生命体征,□观察记录患者意识、瞳孔、生命体征,,

,,,□观察引流液性状及记量,□观察引流液性状及记量,,

,,病情变异记录,"病情变异记录□无□有，原因：

1.

2.

","病情变异记录□无□有，原因：

1.

2.

",,

住院第三天（术后2天,神经外科疗区,诊疗,□临床观察生命体征变化及神经功能恢复情况,□临床观察生命体征变化及神经功能恢复情况,观察病情变化、神经功能恢复情况、手术切口、引流性状、引流量并记录,完成病历书写

,,,□观察切口敷料情况，手术切口换药,□观察切口敷料情况，手术切口换药,,

,,,□如果有引流，观察引流液性状及引流量，若引流不多，应予以拔除,□如果有引流，观察引流液性状及引流量，若引流不多，应予以拔除,,

,,,□完成病程记录,□完成病程记录,,

,,,长期医嘱：,长期医嘱：,下医嘱,医嘱完成

,,,□一级护理,□一级护理,,

,,,□术后流食或鼻饲肠道内营养,□术后流食或鼻饲肠道内营养,,

,,,,□吸氧,,

,,,□监测生命体征,□多功能监测,,

,,,,□留置导尿及护理,,

,,,□脱水等对症支持治疗,□脱水,,

,,,,□抗菌药物,,

,,,,□营养脑神经药物,,

,,,,□降压药物,,

,,,,□预防血管痉挛药物,,

,,,,□调整血糖药物（必要时）,,

,,,,□预防应激性溃疡药物（必要时）,,

,,,,□化痰药物（必要时）,,

,,,临时医嘱：,临时医嘱：,,

,,,,□痰培养和药敏试验（必要时）,,

,,,,□腰穿（必要时）,,

,,,,□切口换药、拔管,,

,,,,□补液治疗,,

,,护理,□观察患者一般状况及神经系统状况,□观察患者一般状况及神经系统状况,书写护理记录,完成护理记录

,,,□观察记录患者意识、瞳孔、生命体征,□观察记录患者意识、瞳孔、生命体征,,

,,,□观察引流液性状及记量,□观察引流液性状及记量,,

,,病情变异记录,"病情变异记录□无□有，原因：

1.

2.

","病情变异记录□无□有，原因：

1.

2.

",,

住院第四天（术后3天）,神经外科疗区,诊疗,□临床观察生命体征变化及神经功能恢复情况,□临床观察生命体征变化及神经功能恢复情况,观察病情变化、神经功能恢复情况、手术切口敷料情况并记录,完成病历书写

,,,□观察切口敷料情况,□观察切口敷料情况,,

,,,□完成病程记录,□完成病程记录,,

,,,□根据患者病情，考虑停用抗菌药物；有感染征象患者，根据药敏试验结果调整药物,□根据患者病情，考虑停用抗菌药物；有感染征象患者，根据药敏试验结果调整药物,,

,,,长期医嘱：,长期医嘱：,下医嘱,医嘱完成

,,,□一级护理,□一级护理,,

,,,□根据病情更改饮食及增加肠道内营养,□根据病情更改饮食及增加肠道内营养,,

,,,,□吸氧（必要时）,,

,,,□监测生命体征,□多功能监测,,

,,,,□留置导尿及护理,,

,,,□脱水等对症支持治疗,□脱水,,

,,,,□抗菌药物（必要时）,,

,,,,□营养脑神经药物,,

,,,,□降压药物,,

,,,,□预防血管痉挛药物,,

,,,,□调整血糖药物（必要时）,,

,,,,□预防应激性溃疡药物,,

,,,,□化痰药物,,

,,,临时医嘱：,临时医嘱：,,

,,,,□痰培养和药敏试验（必要时）,,

,,,,□腰穿（必要时）,,

,,,,□切口换药、拔管（未拔管者）,,

,,,,□补液治疗,,

,,,,□血常规,,

,,,,□凝血常规,,

,,,,□电解质、血糖,,

,,护理,□观察患者一般状况及神经系统状况,□观察患者一般状况及神经系统状况,书写护理记录,完成护理记录

,,,□观察记录患者意识、瞳孔、生命体征,□观察记录患者意识、瞳孔、生命体征,,

,,病情变异记录,"病情变异记录□无□有，原因：

1.

2.

","病情变异记录□无□有，原因：

1.

2.

",,

住院第5-10天（术后4-9天,神经外科疗区,诊疗,□临床观察生命体征变化及神经功能恢复情况,□临床观察生命体征变化及神经功能恢复情况,观察病情变化、神经功能恢复情况、手术切口愈合情况并记录,完成病历

,,,□观察切口敷料情况，手术切口换药、拆线,□观察切口敷料情况，手术切口换药、拆线,,

,,,□完成病程记录,□完成病程记录,,

,,,□必要时复查头部CT,□必要时复查头部CT,,

,,,□复查实验室检查，如血常规、血生化、肝功能、肾功能,□复查实验室检查，如血常规、血生化、肝功能、肾功能,,

,,,长期医嘱：,长期医嘱：,下医嘱,医嘱完成

,,,□一级护理,□一级护理,,

,,,□根据病情更改饮食及增加肠道内营养,□根据病情更改饮食及增加肠道内营养,,

,,,,□吸氧（必要时）,,

,,,□监测生命体征,□监测血压,,

,,,,□留置导尿及护理,,

,,,,□抗菌药物（必要时）,,

,,,□脱水等对症支持治疗,□脱水,,

,,,,□预防血管痉挛药物（必要时）,,

,,,,□营养脑神经药物,,

,,,,□降压药物,,

,,,,□化痰药物,,

,,,临时医嘱：,临时医嘱：,,

,,,,□腰穿（必要时）,,

,,,,□补液治疗,,

,,,,□切口换药、拆线,,

,,,□血常规、肝功能、肾功能、凝血功能,□血常规,,

,,,,□电解质、血糖,,

,,,□颅脑CT（必要时）,□颅脑CT（必要时）,,

,,护理,□观察患者一般状况及神经系统状况,□观察患者一般状况及神经系统状况,书写护理记录,完成护理记录

,,,□观察记录患者意识、瞳孔、生命体征,□观察记录患者意识、瞳孔、生命体征,,

,,病情变异记录,"病情变异记录□无□有，原因：

1.

2.

","病情变异记录□无□有，原因：

1.

2.

",,

住院第11-21日（出院日）,疗区,诊疗,□确定患者能否出院,□确定患者能否出院,查房、确定患者能够出院，开出院诊断书，完成出院病历,出院病历、出院诊断书

,,,□向患者交代出院注意事项、复查日期,□向患者交代出院注意事项、复查日期,,

,,,□通知出院处,□通知出院处,,

,,,□开出院诊断书,□开出院诊断书,,

,,,□完成出院记录,□完成出院记录,,

,,,出院医嘱：,出院医嘱：,下达出院医嘱,出院医嘱单

,,,□通知出院,□通知出院,,

,,护理,□帮助患者办理出院手续,□帮助患者办理出院手续,指导病人办理出院,办理出院结束

,,病情变异记录,"病情变异记录□无□有，原因：

1.

2.

","病情变异记录□无□有，原因：

1.

2.

",,

,,,,,,,

,,,,,,,

,,,,,,,

,,,,,,,

,,,,,,,

,,,,,,,

,,,,,,,

,,,,,,,

,,,,,,,

,,,,,,,

,,,,,,,

,,,,,,,

,,,,,,,

,,,,,,,

,,,,,,,

,,,,,,,