泌尿系统疾病重症监护及肾功能监护技术

泌尿系统疾病重症监护及肾功能监护技术第1页，课件共41页，创作于2023年2月主讲内容急性肾衰竭肾损伤肾小球滤过功能监测肾小管功能监测1234第2页，课件共41页，创作于2023年2月急性肾衰竭定义急性肾衰竭，是一组临床综合征；由多种原因引起的肾功能于短期内(数小时至数周)内迅速下降，表现为肾小球滤过功能下降达到正值的50%以下，血清肌酐与尿素氮迅速上升，同时出现不同程度的水肿、电解质与酸碱平衡紊乱、急性尿毒症症状。原有肾功能不全者。如短期内肌酐清除率下降15%也属急性肾功能衰竭范围。第3页，课件共41页，创作于2023年2月急性肾衰竭病因(1)肾前性急性肾衰竭任何原因导致的血管内有效循环血容量减少，肾灌注减少，进而肾小球滤过率降低，肾小管内原尿减少、压力下降、流速减慢，同时肾小管对尿素氮、水、电解质的重吸收相对增加，结果导致血尿素氮升高、尿量减少，但尿比重增加，也称为肾前性氮质血症。包括：低血容量、有效血容量减少、肾血管阻塞、心排血量减少、肾血流动力学异常与肾血管自身调节紊乱。第4页，课件共41页，创作于2023年2月急性肾衰竭病因(2)肾性急性肾衰竭各种原发与继发性肾实质性疾病、肾前性氮质血症未及时处理后的进展。包括：肾小管疾病、肾小球疾病、肾血管疾病、肾小管间质疾病。第5页，课件共41页，创作于2023年2月急性肾衰竭临床分类病因不同，临床表现也不相同，包括如下6种类型：肾前性氮质血症综合征急性肾实质性肾功能衰竭综合征急性间质性肾炎综合征急性肾小球肾炎综合征或肾小血管炎综合征急性肾血管病综合征梗阻性肾病综合征第6页，课件共41页，创作于2023年2月急性肾衰竭临床表现

分为3种类型:少尿型急性肾衰竭少尿或无尿者。非少尿型急性肾衰竭无少尿或无尿表现，而溶质清除率明显下降，导致血清肌酐与尿素氮迅速上升者。高分解代谢型急性肾衰竭每日血清肌酐上升速度>2mg/dl，尿素氮上升速度>40mg/dl者，表明组织分解代谢极度增强。第7页，课件共41页，创作于2023年2月肾损伤肾损伤概念当人体受到枪伤、刀刺伤、车祸或外界直接暴力、间接暴力而导致的肾组织结构的异常改变称为肾损伤。肾脏是实质性器官，结构脆弱、血流丰富，但正常情况它深藏于肾窝，受到周围结构较好的保护不易受到伤害。肾前面有腹壁和腹腔内容物；后外侧有肋骨；上面有膈肌罩住；内侧和后面有脊椎和背部的肌肉的保护。肾脂肪囊对肾脏有一定的保护。正常肾脏有1~3cm活动度，使肾脏在一定程度上避开致伤的全部暴力，从而减少或避免损伤。第8页，课件共41页，创作于2023年2月肾损伤肾损伤的特点1．择损伤的发生率较低。2．右侧肾损伤较多见（因为右侧肾脏位置较左侧肾脏低）。3．损伤多见于20~40岁的男性。与从事剧烈体力劳动和体育活动有关。由于儿童肾脏周围保护作用较成人弱，肾脏异常较多，因此儿童肾损伤发病率较成人高。第9页，课件共41页，创作于2023年2月肾损伤肾损伤分类(一)受伤的机制分类可分为开放性损伤、闭合性损伤，其中闭合性损伤占肾损伤的70%，包括：直接暴力、间接暴力、肌肉强烈收缩等原因。(二)损伤的病理分类可分为肾挫伤、肾裂伤、肾全层裂伤、肾蒂损伤、病理性肾破裂。肾挫伤及浅表肾裂伤属轻型肾损伤，其他属重型肾损伤。在闭合性肾损伤中，轻型肾损伤占80%~85%。重型肾损伤占10%~15%。第10页，课件共41页，创作于2023年2月肾损伤肾损伤的诊断

1．外伤史2．临床表现3.检查第11页，课件共41页，创作于2023年2月肾损伤外伤史

对诊断十分重要。对受伤过程中的任何细节都应引起重视。这对全面估计伤情，进一步诊治具有重要的意义。第12页，课件共41页，创作于2023年2月肾损伤临床表现主要症状有休克、出血、血尿、疼痛。（1）休克：早期休克多因剧烈疼痛所致，后期与大量失血有关。休克程度与伤势、失血量、有无其他脏器复合伤有关。在开放性肾损伤中约85%合井休克，在闭合性肾损伤中约40%合并休克。如在短时间内迅速出现休克或在快速输血后，休克仍不能纠正，常提示有严重的内出血。无论有无血尿也应考虑有重型的肾损伤、肾蒂损伤或并发其他脏器的损伤的可能。第13页，课件共41页，创作于2023年2月肾损伤临床表现（2）血尿：血尿是肾损伤的主要症状之一多数是肉眼血尿。亦可为镜下血尿。血尿的轻重与肾损伤的程度不一定一致，有时虽然血尿轻微，甚至仅为镜下血尿，实际为严重的肾损伤。对伤后休克无法排尿者，应及时予以导尿检查。多数病例血尿是一过性的，初始血尿较多，几天后逐渐消退。起床活动、用力、继发感染是继发血尿的诱因，多见伤后的2~3周。少数病例镜下可持续很长时间，甚至几个月。第14页，课件共41页，创作于2023年2月肾损伤临床表现（3）疼痛：伤后出现同侧肾区及下腹部疼痛，轻重程度不一。一般为钝痛，是由于肾实质损伤和肾被膜膨胀所致。局部检查有压痛和强直，移动身体时加重；疼痛可局限在腰部或上腹部、亦可播散到全腹。如伴有腹膜破裂、尿外渗、伴有腹腔其他脏器损伤时，可出现全腹压痛等腹膜刺激症状。当血块通过输尿管时可出现肾绞痛。第15页，课件共41页，创作于2023年2月肾损伤临床表现（4）痛性肿块：肾损伤时由于血液及外渗尿液积存肾周，可形成不规则的痛性肿块。如肾周被膜完整则肿块局限；否则在腹膜后间隙可形成广泛性肿块。伤后短时间内由于肌肉张力增强，肿块常难以触及。但是病人伤侧的腰部及肾区饱满，上腹部叩诊浊音，提示肾周有肿块存在。为了缓解疼痛，病人多呈现脊柱侧弯体型。第16页，课件共41页，创作于2023年2月肾损伤检查

可发现病人伤侧腰部皮肤擦伤、挫伤、肿胀明显。肌紧张和压痛。可伴有腹膜刺激征。若继发感染则体温升高、白细胞增多、局部疼痛更剧烈。第17页，课件共41页，创作于2023年2月肾损伤检查(1)尿液检查：①尿液为诊断肾损伤的依据；②对伤后不能自行排尿者应及时导尿检查；③血尿程度与肾损伤程度一般情况下成正比。血尿越重说明肾损伤的程度越重。个别情况下血尿与损伤程度不一致，应提高警惕；④对伤后无血尿者不能忽视肾损伤的可能性。⑤对肉眼血尿严重者，每30min收集尿液1次留在试管中，对比尿色深浅，可以了解病情进展情况。第18页，课件共41页，创作于2023年2月肾损伤检查

影像学检查：

①X线平片②排泄性静脉肾盂造影③肾动脉造影④CT⑤其他：如B超第19页，课件共41页，创作于2023年2月肾损伤检查

可发现病人伤侧腰部皮肤擦伤、挫伤、肿胀明显。肌紧张和压痛。可伴有腹膜刺激征。若继发感染则体温升高、白细胞增多、局部疼痛更剧烈。第20页，课件共41页，创作于2023年2月肾损伤治疗原则

①原则上尽量保留肾脏，实行非手术治疗。不能轻率行肾切除术。对于经过非手术治疗效果不好的尽快改为手术治疗。②对休克病人紧急抢救。纠正休克；及时检查处理其他脏器的损伤。第21页，课件共41页，创作于2023年2月肾损伤开放性肾损伤的观察及术前准备（1）迅速建立2条静脉通路。开放性肾损伤多伴有休克。应积极抗休克治疗，补充胶体液。同时留取血样标本、留取各种血生化检查标本，为化验血型、输血、生化检查做好准备。（2）给予持续心电监测，随时观察生命体征T、P、R、BP、SpO2变化，观察病人神志、皮肤、面色；观察有无颅脑、胸腔、腹腔及骨折等复合损伤，对于肾脏损伤严重，病人处于危急状态时应紧急采用伤口填塞法止血；等待病人情况好转后再手术。第22页，课件共41页，创作于2023年2月肾损伤开放性肾损伤的观察及术前准备（3）严密观察局部伤口出血情况及血肿、尿外渗程度；留置导尿并认真记录血尿的量、性质；做尿液比色检查，以判断出血进程。同时作好患者术前的各项准备工作，如皮肤的准备、肠道的准备、药物过敏试验等。（4）做好患者及家属的心理护理：此时的患者和家属多有恐惧、紧张的心理，护士及时消除患者的紧张情绪，减轻患者人的恐惧感，劝解患者积极配合治疗，对病人平稳度过危险期有很大的帮助。第23页，课件共41页，创作于2023年2月肾损伤手术后护理要点（1）专人护理，一切监护设施、抢救物品准备齐全。（2）了解手术中病人的情况和手术的方式；为病人制定切实可行的护理计划、护理措施。（3）根据相应的麻醉方式做好麻醉后的安全护理。全麻术后保持呼吸畅通，防止误吸。持续心电监测、持续低流量吸氧，每15~30分钟记P、R、BP、SpO21次。每4h检测体温1次。及早发现问题及时向医师汇报。第24页，课件共41页，创作于2023年2月肾损伤手术后护理要点（4）严格遵照医嘱给予补液、输入抗生素、止血药，并观察用药后的反应。记录24h的出入量，保持水电解质的平衡，保持各种引流管的有效引流；认真记录各管的引流量、观察引流的性质；当出现血尿加重，引流液鲜血增多时及时通知医师处理。（5）观察伤日局部的渗出情况，及时督促更换敷料，预防伤口感染。当大量鲜血渗出时警惕再次出血的可能。伤日疼痛影响病人的恢复，遵医嘱适当使用镇痛药，并采取分散病人注意力方法缓解疼痛。第25页，课件共41页，创作于2023年2月肾损伤手术后护理要点（6）观察病人的神志、末梢循环、肢体活动、温度情况。防止长时间卧床诱发下肢深静脉血栓、脑血管意外及心脏病。及时询问病人的主诉，及早发现及早处理。第26页，课件共41页，创作于2023年2月肾损伤手术后护理要点（7）病人术后根据手术方法决定卧床时间，肾脏修补或部分切除病人必须绝对卧床至少2周以上，避免再次出血；全肾切除病人卧床1周。告诉病人绝对卧床的重要性，使其积极配合。卧床期间做好生活护理。防止继发肺部感染、尿路感染、皮肤感染。给予雾化吸入、保持皮肤干燥、尿管及引流管保持通畅。及时满足病人的生活需要，协助病人变换舒适体位等。术后肠蠕动恢复后可逐渐进流食、半流食，软食。饮食以清淡、高营养为主。第27页，课件共41页，创作于2023年2月肾损伤手术后护理要点（8）针对病人术后知识缺乏的特点，做好恢复期间的卫生健康指导，教会病人需要注意的问题，如避免术后剧烈活动，减少诱发出血因素；对于伤肾切除的病人护士更要做好宣教，教会病人对健侧肾脏的保护方法。第28页，课件共41页，创作于2023年2月肾小球滤过功能监测血肌酐测定

血肌酐（Cr）浓度是反映肾小球滤过功能的常用指标。在外源性肌酐摄入量稳定的情况下，血肌酐浓度取决于肾小球滤过的能力。研究证实，只有当肾小球滤过率下降到正常的1/3以下时，血肌酐才明显上升，所以该指标并非敏感指标。血肌酐正常值：88.4～132.6μmol/L（1~1.5mg/dl），性别、肌肉容积可影响血肌酐数值。第29页，课件共41页，创作于2023年2月肾小球滤过功能监测血尿素氮测定

血尿素氮（BUN）测定是反映肾小球滤过功能的另外一个常用指标。肾小球滤过率下降到正常的1/2以下时，血尿素氮才会升高，故该指标亦非敏感指标。正常值：3.2~7.1mmol/L（8~20mg/dl），影响血尿素氮的因素很多，如感染、高热、脱水、消化道出血、进食高蛋自饮食等。第30页，课件共41页，创作于2023年2月肾小球滤过功能监测血肌酐测定

血肌酐（Cr）浓度是反映肾小球滤过功能的常用指标。在外源性肌酐摄入量稳定的情况下，血肌酐浓度取决于肾小球滤过的能力。研究证实，只有当肾小球滤过率下降到正常的1/3以下时，血肌酐才明显上升，所以该指标并非敏感指标。血肌酐正常值：88.4～132.6μmol/L（1~1.5mg/dl），性别、肌肉容积可影响血肌酐数值。第31页，课件共41页，创作于2023年2月肾小球滤过功能监测

BUN/Cr

血尿素氮/肌酐比值，该指标有益于鉴别氮质血症的原因，比值增高氮质血症由肾前性因素引起；比值降低多由肾脏实质性疾病所致。正常值：10。第32页，课件共41页，创作于2023年2月肾小球滤过功能监测GFR

肾小球滤过率单位时间内经肾小球滤过的血浆量称为肾小球滤过率。临床上可通过测定内生肌酐清除率的方法来评测肾小球滤过率。

肌酐清除率：所谓内生肌酐，是指体内组织代谢所产生的肌酐，主要经肾小球滤过而排泄，原尿中的肌酐几乎不被肾小管重吸收，肾小管也不排泌。第33页，课件共41页，创作于2023年2月肾小球滤过功能监测血β2-微球蛋白

血β2-微球蛋白正常值1.5mg/dl，肾小球滤过率下降时，β2-微球蛋白升高，可作为反映肾小球滤过功能的良好指标之一。

第34页，课件共41页，创作于2023年2月肾小管功能监测1.尿量

尿量测定是肾功能监测最常用的重要指标，正常人24h尿量1000~2000ml；24h尿量<400ml或每小时尿量<17ml为少尿；24h尿量<100ml为无尿。第35页，课件共41页，创作于2023年2月肾小管功能监测2．尿比重

生理状态下正常人尿比重为1.015~1.025；尿比重持续在1.010左右，称为尿比重固定。第36页，课件共41页，创作于2023年2月肾小管功能监测3．尿渗透压

也称尿渗量。反映肾浓缩稀释功能，指单位容积尿液中溶质分子的总颗粒数，以毫渗量[mOsm/(kg·H2O)]为单位。正常值