乳腺癌术后化疗临床路径

乳腺癌术后化疗临床路径,,,,,,

时间,执行科室,执行项目,卫生部路径,医院执行路径,医疗护理操作,表现形式

住院第1-2日,疗区,诊疗,□询问病史及体格检查,□询问病史及体格检查,询问病史及体格检查,首次病程记录

,,,□完成病历书写,□完成病历书写,书写病历,住院病历

,,,□完善检查,□完善检查,医生下医嘱,临时医嘱单

,,,□交代病情,□交代病情,交代病情，签署入院病情告知书,入院病情告知书

,,长期医嘱,□肿瘤内科护理常规,□肿瘤内科护理常规,医生下医嘱,长期医嘱单

,,,□二级护理,□二级护理,,

,,,□饮食：根据患者情况,□饮食：根据患者情况,,

,,临时医嘱,□胸片或胸部CT、肝胆胰脾B超、妇科超声、乳腺及腋下淋巴结超声,□双颈部、锁骨上、腋窝淋巴结彩超,医生下医嘱,临时医嘱单

,,,,□胸片,,

,,,,□肝胆脾胰彩超,,

,,,,□乳腺彩超,,

,,,□病理学活组织检查与诊断,□病理学活组织检查与诊断,,

,,,□每周期化疗前检查项目：,□每周期化疗前检查项目：,,

,,,□血常规、尿常规、大便常规+隐血,□

血常规,,

,,,,□尿常规规、大便常规+隐血,,

,,,□肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、CEA、CA153、CA125,□血糖,,

,,,,□肿瘤标志物,,

,,,,□肝肾功能,,

,,,,□凝血常规,,

,,,,□血脂,,

,,,□心电图,□心电图,,

,,,,□血管彩超（按需）,,

,,,,□PICC置管（按需）,,

,,护理,□入院介绍,□入院介绍,接诊患者、安排床位,体温单、护理评估单

,,,□入院评估,□入院评估,测量生命体征、护理入院评估,入院宣教单

,,,□指导患者进行相关辅助检查,□指导患者进行相关辅助检查,宣教、告知,

,,病情变异记录,"□无

□有

原因：

1.

2.","□无

□有

原因：

1.

2.",,

住院第2-3日,疗区,诊疗,□上级医师查房,□上级医师查房,上级医师查房,上级医师查房记录

,,,□完成化疗前准备,□完成化疗前准备,完成化疗前准备,临时医嘱单

,,,□根据体检、彩超、钼靶、穿刺病理结果等，行病例讨论，确定化疗方案,□根据体检、彩超、钼靶、穿刺病理结果等，行病例讨论，确定化疗方案,医生下医嘱,长期、临时医嘱单

,,,□上级医师查房，根据检查结果完善诊疗方案,□上级医师查房，根据检查结果完善诊疗方案,上级医师查房,上级医师查房记录

,,,□完成化疗前准备,□完成化疗前准备,化疗前准备,临时医嘱单

,,,□根据体检、影像学检查、病理结果等，行病例讨论，确定化疗方案,□根据体检、影像学检查、病理结果等，行病例讨论，确定化疗方案,病例讨论、确定治疗方案,首次病程记录

,,,□完成必要的相关科室会诊,□完成必要的相关科室会诊,医生下医嘱、开会诊单,临时医嘱单、会诊记录单

,,,□住院医师完成上级医师查房记录等病历书写,□住院医师完成上级医师查房记录等病历书写,书写病历,上级医师查房记录

,,,□签署化疗知情同意书、自费用品协议书、输血同意书,□签署化疗知情同意书、自费用品协议书、输血同意书,签署知情同意书,化疗、自费用品、输血等知情同意书

,,,□向患者及家属交待化疗注意事项,□向患者及家属交待化疗注意事项,交代化疗注意事项,化疗知情同意书

,,长期医嘱,□

患者既往基础用药,□

患者既往基础用药,医生下医嘱,长期医嘱单

,,,O补液治疗（水化、碱化）,O补液治疗（水化、碱化）,,

,,,O其他医嘱（化疗期间一级护理）,O其他医嘱（化疗期间二级护理）,,

,,临时医嘱,□

化疗,□

化疗,医生下医嘱,临时医嘱单

,,,□

重要脏器保护,□

重要脏器保护,,

,,,□

止吐,□

止吐,,

,,,□

其他特殊医嘱,□

其他特殊医嘱,,

,,护理,□化疗前准备,□化疗前准备,执行医嘱,医嘱执行单

,,,□宣教,□宣教,宣教,宣教单

,,,□心理护理,□心理护理,心理护理,宣教单

,,病情变异记录,"□无

□有

原因：

1.

2.","□无

□有

原因：

1.

2.",,

住院第3日,疗区,诊疗,□化疗,□化疗,医生下医嘱,长期、临时医嘱单

,,,□住院医师完成病程记录,□住院医师完成病程记录,书写病程记录,住院病历

,,,□上级医师查房,□上级医师查房,上级医师查房,上级医师查房记录

,,,□向患者及家属交代病情及化疗后注意事项,□向患者及家属交代病情及化疗后注意事项,交代化疗期间注意事项,病情告知书及化疗知情同意书

,,长期医嘱,□

患者既往基础用药,□

患者既往基础用药,医生下医嘱,长期医嘱单

,,,O补液治疗（水化、碱化）,O补液治疗（水化、碱化）,,

,,,O其他医嘱（化疗期间一级护理）,O其他医嘱（化疗期间一级护理）,,

,,临时医嘱,□

化疗,□

化疗,医生下医嘱,临时医嘱单

,,,□复查血常规、肝肾功能,□复查血常规,,

,,,,□复查肝功能,,

,,,,□复查肾功能,,

,,,□重要脏器保护,□重要脏器保护,,

,,,□止吐、止泻,□止吐、止泻,,

,,,□

其他特殊医嘱,□其他特殊医嘱,,

,,护理,□观察患者病情变化,□观察患者病情变化,书写护理记录单,护理记录单

,,,□定时巡视病房,□定时巡视病房,巡视病房,巡视卡

,,病情变异记录,"□无

□有

原因：

1.

2.","□无

□有

原因：

1.

2.",,

住院第4日（出院日）,疗区,诊疗,□完成出院记录、病案首页、出院证明等书写,□完成出院记录、病案首页、出院证明等书写,书写出院病历及出院诊断书,住院病历及出院诊断书

,,,,,,,

,,,□向患者交代出院后的注意事项，重点交代复诊时间及发生紧急情况时处理方法,□向患者交代出院后的注意事项，重点交代复诊时间及发生紧急情况时处理方法,告知并书写出院诊断书,出院诊断书

,,出院医嘱,□出院带药,□出院带药,医生下医嘱,临时医嘱单

,,护理,□协助患者办理出院手续,□协助患者办理出院手续,协助患者办理出院,

,,,□出院指导，重点出院后用药方法,□出院指导，重点出院后用药方法,出院指导,宣教单

,,病情变异记录,"□无

□有

原因：

1.

2.","□无