老年人肺栓塞诊疗指南

老年人肺栓塞诊疗指南

肺栓塞的危险因素包括年龄、肥胖、长期卧床、充血性心力衰竭、胸腹部手术、慢性肺心病、妊娠分娩、肿瘤、口服避孕药、真性红细胞增多症、败血症等。这些因素都会导致机体处于高凝状态或引起静脉内血液淤滞，从而增加血栓形成的风险。因此，对于高危人群，及时预测和治疗深静脉血栓是预防肺栓塞的重要措施之一。三、临床表现肺栓塞的临床表现不典型，症状轻重不一，甚至可以无症状。常见症状包括呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、心悸、晕厥等。老年人常伴有发热、乏力、食欲不振等全身症状。肺栓塞的症状和体征各异，常常被误诊为其他疾病，如急性心肌梗死、肺炎、胸膜炎等。因此，对于老年人，医生需要进行全面、细致的体检和相关检查，以尽早发现和诊断肺栓塞。四、诊断肺栓塞的诊断主要依靠病史、体征和相关检查。老年人肺栓塞的诊断需要特别注意，因为其症状不典型，容易被误诊。常用的检查包括血液D-二聚体测定、超声心动图、肺通气/灌注扫描、CT肺动脉造影等。其中，CT肺动脉造影是目前诊断肺栓塞的“金标准”，但对于老年人，需要考虑其对造影剂的耐受性和肾功能情况。五、治疗肺栓塞的治疗主要包括抗凝治疗、溶栓治疗和手术治疗。老年人由于年龄大、合并疾病多，治疗时需要综合考虑其身体状况和药物耐受性。抗凝治疗是肺栓塞的基本治疗方法，可以预防血栓的扩张和再次形成。溶栓治疗适用于血栓负荷重、病情危急的患者。手术治疗适用于合并大面积肺梗死、心功能不全、合并下肢深静脉血栓等情况。在治疗老年人肺栓塞时，需要注意药物的剂量和不良反应，以避免对其身体造成不必要的损害。六、预防预防肺栓塞的关键在于预防深静脉血栓的形成。老年人应该注意保持适当的运动和活动，避免长时间卧床或坐着。对于高危人群，如长期卧床、肿瘤、口服避孕药、真性红细胞增多症、败血症等患者，应该进行深静脉血栓预防治疗。此外，老年人还应该注意饮食健康、保持心理平衡，以提高身体免疫力，预防肺栓塞的发生。静脉内血栓形成的主要原因包括静脉血流淤滞、血液高凝状态和静脉血管内膜损伤。许多先天性和后天继发的疾病都可能增加血栓形成的风险。先天性因素包括抗凝血酶缺乏、高同型半胱氨酸血症、先天性异常纤维蛋白原血症、蛋白S缺乏症、蛋白C缺乏症、因子VLeiden和凝血酶原G20210A突变。常见的获得性高危因素包括创伤、手术、脑卒中、肾病综合征、吸烟、充血性心力衰竭、急性心肌梗死、恶性肿瘤、口服避孕药、高龄、肥胖、长期卧床及制动、激素替代疗法和抗磷脂抗体综合征等。因此，高凝状态是一个多因素参与的生理和病理过程。肺栓塞通常表现为多发性和双侧性的特点。下肺比上肺更容易受到影响，右下肺最常见。栓子的大小可以从几毫米到数十厘米不等。肺栓塞后，肺实质坏死，导致肺血流受阻，这种现象称为肺梗死。由于肺组织的血供来自支气管动脉系统和肺动脉系统，只有在支气管动脉也存在病变，且短期肺栓塞面积较大时才会引起肺梗死。镜检发现肺实质呈凝固性坏死，肺泡内充满红细胞。因此，根据栓塞范围大小和患者的心肺功能情况，肺栓塞可产生不同的血流动力学和呼吸功能改变。如果没有得到正确有效的治疗或者反复有栓子进入肺循环，则可引起慢性肺动脉高压，发生慢性肺源性心脏病。肺栓塞后，肺血管被堵塞，导致一系列呼吸生理的改变。当一只动脉栓塞时，相应区域只有通气而无血供，导致局部的通气/血流失调。肺动脉栓塞超过80%，将使V/Q比值升高。栓子释放的5-羟色胺、缓激肽等缩血管物质引起支气管收缩以及较大肺动脉栓塞直接引起的反射性支气管痉挛，使气道阻力明显增高，肺通气量减少，出现呼吸困难。由于呼吸道阻力增高，肺泡含气减少及肺内分流增多，血氧分压和二氧化碳分压均有降低。肺栓塞最常见的临床症状包括呼吸困难、胸痛和咯血。大约84%~90%的患者有呼吸困难，呼吸困难的程度和持续时间长短与栓子大小有关。呼吸困难主要表现为呼吸浅快，呼吸频率可达40~50次/min，活动后出现，静止状况下不明显。2低于80mmHg。（2）动脉血二氧化碳分压（PaCO2）：可因呼吸抑制、代谢性酸中毒等原因出现异常。（3）动脉血pH：可因代谢性酸中毒、呼吸性碱中毒等原因出现异常。3.心电图检查（1）肺动脉瓣区导联：可见肺动脉瓣区负荷过重的表现，如P波高尖、肺型P波、肺动脉瓣区扩张等。（2）右心导联：可见右心负荷过重的表现，如T波倒置、ST段压低等。（3）心电图在肺栓塞的诊断中有一定的参考价值，但缺乏特异性。4.超声心动图检查可检查右心室扩张、肺动脉高压、左心功能等，对肺栓塞合并右心室功能不全的诊断有重要意义。但超声心动图检查存在操作者经验和检查条件的限制。5.放射学检查（1）X线胸片：可发现肺动脉扩张、肺门增宽、肺野透亮度减低等表现，但缺乏特异性。（2）肺通气-灌注扫描：是肺栓塞的特异性检查方法，但对于急性肺栓塞患者，由于需要静脉注射放射性示踪剂，操作复杂，不适用于重症患者。（3）CT肺动脉造影：是目前诊断肺栓塞的金标准，具有高度敏感性和特异性，能够显示肺动脉阻塞的部位、范围和程度，以及肺动脉、右心室和肺血管的形态和功能改变。但该检查需要较高的放射剂量和造影剂使用，不适用于孕妇和肾功能不全患者。2.血气分析检查血气分析是诊断肺栓塞的重要方法之一。肺栓塞时，动脉血氧分压（PaO2）下降，低于80mmHg（10.67kPa）。约90%的患者出现PaCO2降低，而当慢性肺心病患者出现PaO2和PaCO2均降低时，应注意排除肺栓塞。肺泡氧分压与动脉血氧分压差（P(A-a)O2）正常值为5~15mmHg（0.66~2.00kPa），老年人可达30mmHg（4.00kPa）。约95%的肺栓塞患者P(A-a)O2增大，故P(A-a)O2升高对诊断肺栓塞具有较大的参考价值。3.心电图检查肺栓塞面积较大时，心电图可能出现典型的“SⅠQⅢTⅢ”表现，但这种改变仅有不到1/3的患者出现。大多数患者表现为窦性心动过速及非特异性的ST-T改变。心电图检查常用于除外心肌梗死等疾病，而不能诊断或者排除肺栓塞。4.胸部X线检查多数肺栓塞患者的胸部X线检查都存在异常，但不具有特异性。肺栓塞发生后24小时内，胸部X线平片上可出现肺门血管影中断、浸润阴影、肺梗死的X线表现、肺动脉高压及心脏改变等。肺梗死多见于肺栓塞发生后的数天内，典型表现为楔状或截断的圆锥形阴影，位于肺的外周，其尖端指向肺门，对诊断很有帮助。肺动脉高压及心脏改变可在较多肺动脉大分支发生栓塞时出现。其他可能的表现包括胸水、肺不张和胸膜增厚等。诊断方法除了上述几种方法外，还有以下方法可辅助诊断肺栓塞：-心电图（ECG）：可发现心电图改变，如S1Q3T3表现。-胸部CT：可检测肺动脉及其分支的充盈缺损，对于怀疑肺栓塞的患者，CT肺动脉造影是一种快速、准确的诊断方法。-超声心动图：可发现右心室扩大、肺动脉高压等表现。-血气分析：可发现低氧血症及呼吸性碱中毒等。-下肢深静脉超声：可发现下肢深静脉血栓，作为肺栓塞的原发病灶。在临床上，应根据患者的病史、临床表现和辅助检查结果进行综合分析，以达到准确诊断肺栓塞的目的。及早诊断和治疗肺栓塞，可有效减少病死率和并发症的发生。为了防止肺血管和冠状动脉反射性痉挛，我们可以通过静脉注射阿托品0.5mg来缓解症状，如果症状没有缓解，可以在1-4小时后重复一次。另外，可以通过皮下或静脉注射罂粟碱30mg和吗啡10mg来缓解症状，但老年患者应该慎用。在肺栓塞的诊断一旦确定后，如果没有抗凝治疗的绝对禁忌证，应该立即进行抗凝治疗。普通肝素是一种硫酸化的黏多糖混合物，可以防治肺栓塞，但是需要监测和调整剂量。低分子肝素则不需要监测和调整剂量，使用方便，疗效与普通肝素相当。苄苯酮香豆素钠（华发林）常需与肝素合用，5天后可单独使用。抗凝治疗的维持时间以3-6个月为宜，停用抗凝剂应逐渐减量。但是，抗凝治疗也有禁忌证，如2个月内有脑溢血、10天内则施行过大手术（尤其是颅脑手术和眼科手术）