2023年执业医师-中医执业医师实践技能考试历年真题专家版答案

2023年执业医师-中医执业医师实践技能考试历年真题专家版答案（图片大小可自由调整）第1卷一.综合考核题库(共90题)1.病例摘要：李某，男，56岁，已婚。患者1周前出现右足趾红肿紫暗，2、3趾色黑溃烂，有少许分泌物。刻下症见：足部皮肤色红、肿胀，疼痛，伴发热，口干，便秘溲赤，纳呆。患者既往糖尿病病史20年，双侧视网膜病变3年，足癣3个月，湿烂瘙痒。舌质红，苔黄腻，脉弦数。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与血栓闭塞性脉管炎相鉴别。正确答案:主诉：右足趾红肿紫暗溃烂1周。中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：患者主症是右足溃烂，有消渴病史，故诊断为脱疽（糖尿病性坏疽）。患者消渴病史20年，刻诊右足趾红肿紫暗，2、3趾色黑溃烂，伴足红肿胀，疼痛，舌质红，苔黄腻，脉弦数，乃一派湿热毒盛之象。中医病证鉴别（中医执业考生作答）：脱疽（糖尿病性坏疽）与血栓闭塞性脉管炎的鉴别：后者多发生于青壮年，受累血管为中小动脉，一般无高血脂、高血压和其他脏器的动脉硬化病史，可见游离性浅静脉炎的表现，动脉造影呈节段性闭塞，无动脉钙化改变。而糖尿病性坏疽多发生于中老年人，具有糖尿病病史，有"三多一少"的糖尿病临床表现，肢体坏疽以湿性坏疽为多，发展迅速，范围较大，但疼痛不剧烈，受累血管为大血管和微血管，化验检查可见血糖升高、尿糖阳性。诊断：中医疾病诊断：脱疽中医证候诊断：湿热毒盛证中医治法：清热利湿，和营解毒方剂：四妙勇安汤合四妙丸加减药物组成、剂量及煎服法：2.病例摘要：高某，男，38岁，干部。2016年3月18日初诊。患者饮食稍有不节即皮肤瘙痒反复发作2月，抓后糜烂渗出，伴纳少，腹胀便溏，肢乏。查体：皮损潮红，丘疹，对称分布，可见鳞屑。舌淡胖，苔白腻，脉濡缓。答题要求：(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。(2)中医病证鉴别：请与接触性皮炎相鉴别。正确答案:中医疾病诊断：湿疮。中医证型诊断：脾虚湿滞证。中医辨病辨证依据：以皮肤瘙痒反复发作，抓后糜烂渗出为主症，辨病为湿疮。现症见纳少，腹胀便溏，肢乏。查体：皮损潮红，丘疹，对称分布，可见鳞屑。舌淡胖，苔白腻，脉濡缓，辨证为脾虚湿滞证。脾胃受损，失其健运，风湿热邪浸淫肌肤。中医病证鉴别：与接触性皮炎鉴别：接触性皮炎常有明确的接触史，皮损常限于接触部位，皮疹较单一，有水肿、水疱，边界清楚，祛除病因后较快痊愈，不再接触即不复发。治法：健脾利湿止痒。方剂名称：除湿胃苓汤加减。药物组成、剂量、煎服方法：苍术9G，白术9G，猪苓9G，茯苓9G，山药15G，生薏苡仁30G，车前草15G，泽泻15G，徐长卿3G，防风3G，厚朴6G，茵陈10G，陈皮6G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。3.病例摘要：霍某，女，65岁，已婚，退休工人。2013年1月16日初诊。患者半年前出现心悸而痛，胸闷气短，动则更甚。现症：自汗，面色白，神倦怯寒，四肢欠温或肿胀，舌质淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉沉细迟。答题要求：(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。(2)中医病证鉴别：请与真心痛相鉴别。正确答案:中医疾病诊断：胸痹。中医证型诊断：心肾阳虚。中医辨病与辨证依据：以心悸而痛，胸闷气短，动则更甚为主症，辨病为胸痹。现症见自汗，面色白，神倦怯寒，四肢欠温或肿胀，舌质淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉沉细迟，辨证为心肾阳虚。阳气虚衰，胸阳不振，气机痹阻，血行瘀滞。中医病证鉴别：真心痛乃胸痹的进一步发展，症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节、脉微或结代等危重证候。治法：温补阳气，振奋心阳。方剂名称：参附汤合右归饮加减。药物组成、剂量及煎服法：人参10g，熟地30g，仙灵脾10g，山茱萸10g，补骨脂15g，制附子（先煎）9g，肉桂3g，炙甘草3g。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。4.脉诊内容与运用正确答案:(一)正常脉象1．意义指正常人在生理条件下出现的脉象，亦称平脉。2．特点脉位不浮不沉，沉取不绝。脉数：一息四五至，节律一致。脉形：三部有脉，不大不小。脉势：从容和缓，流利有力。其关键又在于"三部有脉，和缓有力"，因为它反映了正常脉象有胃、有神、有根的特征。3．常脉的生理变异(1)季节外界环境的变化时时影响着机体的生理活动，人体适应这种变化的生理性调节又可以反映在脉象上，故平入应四时而有春微弦、夏微洪、秋微浮、冬微沉的脉象变化。(2)地理环境地理环境也能影响脉象。南方地势低下，气候温热潮湿，人体肌腠疏松，故脉多细软或略数；北方地势高峻，空气干燥，气候偏寒，人体肌腠致密，故脉多沉实。(3)性别妇女脉象较男子濡弱而略快，妊娠期脉常见滑数而冲和。(4)年龄小儿脉象多小数，青年人脉象多平滑，老人脉象多弦硬。(5)形体身躯高大的人脉的显现部位较长；矮小的人脉的显现部位较短。瘦人肌肉薄，脉常浮；肥胖的人皮下脂肪厚，脉常沉。运动员脉多缓而有力。(6)情志喜则伤心而脉缓，怒则伤肝而脉急，惊则气乱而脉动无序，当情志恢复平静之后，脉象也恢复正常。(7)劳逸剧烈运动和远行之后脉多急疾；入睡之后脉多迟缓；脑力劳动之人脉多弱于体力劳动者。(8)饮食饭后、酒后脉多数而有力；饥饿时脉象稍缓而乏力。(9)解剖少数人脉不见于寸口，而从尺部斜向手背，称斜飞脉；若脉出现在寸口的背侧，称反关脉；还有出现于腕部其他位置的，都是生理变异的脉位，即桡动脉解剖位置的变异，不属病脉。(二)病理脉象1．浮脉(1)脉象特征轻取即得，重按稍减不空；举之有余，按之不足。(2)临床意义主表证。亦见于虚阳外越证。(3)脉义分析邪盛而正气不虚，多见脉浮而有力。虚人外感或邪盛正虚，多见脉浮而无力。外感风寒，多见脉浮紧。外感风热，多见脉浮数。久病体虚，虚阳外越，多见脉浮无根，病情危重。形瘦脉浅，或夏秋阳浮，出现浮脉，不属病脉。(4)相类脉散脉：浮大无根，散漫似无，节律不齐，脉力不匀。为元气耗散，精气欲绝，病重。芤脉：浮大中空，如按葱管，浮大而软，边实中空。常见于失血、伤阴之病。2．沉脉(1)脉象特征轻取不应，重按始得；举之不足，按之有余。(2)临床意义为里证的主脉。亦可见于常人。(3)脉义分析脉沉有力，见于里实证。脉沉无力，见于里虚证。形胖脉沉，或冬季气阳潜藏，脉象偏沉，不属病脉。两手六脉沉细，但无病候，为六阴脉，属于生理现象。(4)相类脉伏脉：脉位比沉脉更深，重按推筋着骨始应。见于邪闭、厥病和痛极的病人。牢脉：沉取始得，实、大、弦、长。见于阴寒内盛、疝气、癥瘕之实证。3．迟脉(1)脉象特征脉来缓慢，一息脉动不足四至(少于60次／分)。(2)临床意义多主寒证。亦可见于邪热结聚的实热证。(3)脉义分析迟而有力，多主实寒证。迟而无力，多主虚寒证。迟而有力，伴腹满便秘、发热，见于阳明腑实证。久经锻炼之人，脉来迟而缓和。常人入睡后脉率见迟，属生理性迟脉。(4)相类脉缓脉：一息四至(每分钟60～70次)为平缓脉，是脉有胃气之象，见于健康人；脉势纵缓，缓怠无力为势缓脉，见于湿病、脾胃虚弱。4．数脉(1)脉象特征脉来急促，一息五至以上，不满七至(每分钟90～130次)。(2)临床意义多主热证，亦可见于里虚证。(3)脉义分析数而有力，多主实热证。数而无力，多主虚热证。浮大虚数，多主虚阳外浮。运动或情绪激动时脉率加速。小儿年龄越小脉率越快，为生理脉象。(4)相类脉疾脉：一息七至以上(每分钟140～160次)为疾脉。多见于阳极阴竭，元气欲脱之证。5．虚脉(1)脉象特征三部脉举之无力，按之空豁，应指松软，是一切无力脉的总称。(2)临床意义主虚证，多为气血两虚。(3)脉义分析迟而无力，主阳虚证。数而无力，主阴虚证。(4)相类脉弱脉：沉细无力而软，主阳气虚衰及气血俱衰，多见于久病虚弱之体。微脉：极细极软，按之欲绝，若有若无，多为气血大虚，阳气衰微。久病脉微为正气将绝，新病脉微为阳气暴脱。6．实脉(1)脉象特征脉来充盛有力，应指满幅，举按皆然，为一切有力脉的总称。(2)临床意义主实证。(3)脉义分析实而浮数，主实热证。实而沉迟，主实寒证。久病见实脉，为孤阳外脱的先兆。实而和缓，见于健康人，表示气血充盛。两手六脉均实大而无病象者，为六阳脉。7．洪脉(1)脉象特征脉形宽大，充实有力，来盛去衰，浮大满指，呈汹涌之势。(2)临床意义主阳明气分热甚。(3)脉义分析脉洪有力，主邪热亢盛。夏令脉稍洪大，为夏令之平脉。(4)相类脉大脉：脉体宽大，但无脉来汹涌之势。三部脉皆大、从容和缓者为体魄健壮之征象；病中见脉大为病情加重。脉大而数实为邪实，脉大而无力为正虚。8．细脉(1)脉象特征脉细如线，应指明显，细直而软，按之不绝。(2)临床意义主气血两虚、湿病。(3)脉义分析脉细小而软，主营血亏虚。脉细而弦紧，主暴寒或疼痛。脉象细缓，主湿遏脉道。9．长脉(1)脉象特征脉动应指的范围超过寸、关、尺三部，脉体较长。(2)临床意义主阳证、实证、热证。(3)脉义分析长而洪数，主阳毒内蕴。长而洪大，主热深、癫狂。脉长而弦，主肝气上逆、气滞化火或肝火夹痰。长而柔和，为强壮之象。老人两尺脉长而滑实，多长寿。10．短脉(1)脉象特征脉动应指范围不足本位，只出现在关部，寸尺脉常不显。(2)临床意义主气病。(3)脉义分析短而有力，属气郁。短而无力，属气虚。11．滑脉(1)脉象特征往来流利，如珠走盘，应指圆滑。(2)临床意义主痰饮、食滞、实热等病证。滑脉亦是青壮年人的常脉、妇人的孕脉。(3)脉义分析脉滑而实，主痰饮、食滞。脉滑而数，多见于热入血分。滑而和缓，为常脉，多见于青壮年人。妇人脉滑而停经，应考虑妊娠。(4)相类脉动脉：多见于关部滑数有力。常见于惊恐、疼痛等症。12．涩脉(1)脉象特征形细行迟，往来艰涩，如轻刀刮竹，为不流利脉。(2)临床意义主伤精、血少、痰食内停、气滞血瘀等证。(3)脉义分析涩而有力，主实证。涩而无力，主虚证。13．弦脉(1)脉象特征端直以长，如按琴弦。(2)临床意义主肝胆病、诸痛症、痰饮等。亦见于老年健康者。(3)脉义分析脉弦而紧，多属阴寒为病。脉弦而数，多为阳热所伤。脉弦而滑，主痰饮内蓄。春令平人脉象微弦，多为春季平脉。健康中老年人脉象多弦硬，为精血衰减，生理性退化之征象。(4)相类脉紧脉：脉形紧急弹指，如按转索。多见于风寒实证、痛证和宿食内阻等。革脉：浮而搏指，中空外坚，如按鼓皮。多见于亡血、失精、半产、漏下等病证。14．濡脉(1)脉象特征浮而细软，应指少力，轻取可得，重按不显，又称软脉。(2)临床意义主诸虚或湿困。(3)脉义分析久病精亏，脾虚血亏，阳虚卫表不固，阴虚不能敛阳，湿困阻遏阳气等，均可以出现濡脉。15．促脉(1)脉象特征脉来数而时有一止，止无定数。(2)临床意义主阳盛实热、气血痰食停滞，亦可见于脏气衰败。(3)脉义分析阳邪亢盛，实邪阻滞，见于脉促有力。脏气衰败，气血不顺，见于脉促无力。16．结脉(1)脉象特征脉来缓慢，时有中止，止无定数。(2)临床意义主阴盛气结，寒痰瘀血，亦可见于气血虚衰。(3)脉义分析阴盛气结，脉气阻滞，多见脉结有力。气血虚弱，脉气迟至，多见脉结无力。17．代脉(1)脉象特征脉来迟缓，时有一止，止有定数，良久复来。(2)临床意义见于脏气衰微、疼痛、惊恐、跌仆损伤。(3)脉义分析脉代无力，多属脏气衰微，气血虚衰。脉代有力，多属邪阻脉道，血行涩滞，常见于痹证疼痛、跌打损伤或七情过极等。(三)常见病脉归类(四)脉象鉴别1．比类脉比类脉是指脉象在位、数、形、势的某一方面相似之脉。(1)脉位相似1)脉位浅：脉位浅显，轻取即得，为浮脉。浮大中空，有边无中，为芤脉。浮而软小，为濡脉。浮大有力，为洪脉。浮弦中空，如按鼓皮，为革脉。浮而散乱，按之无力，为散脉。2)脉位深：脉位深沉，重按始得，为沉脉。更深于沉，紧贴于骨，为伏脉。沉而弦长实大，为牢脉。沉而软小，为弱脉。(2)脉数相似1)脉率快：一息五六至，为数脉。一息七八至，为疾脉。滑数而短，为动脉。2)脉率慢：一息三至，为迟脉。稍快于迟，一息四至，为缓脉。3)律不齐：数而时止，止无定数，为促脉。缓而时止，止无定数，为结脉。缓而时止，止有定数，为代脉。往来艰涩，三五不匀，为涩脉。(3)脉形相似1)脉宽大：脉宽倍于常脉，为大脉。浮大有力，来盛去衰，为洪脉。浮大中空，如按葱管，为芤脉。2)脉细小：脉细如线，应指显然，为细脉。极细而软，似有若无，为微脉。浮细而软，轻取乃得，为濡脉。沉细而软，重按乃得，为弱脉。3)脉体长：脉动应指，超逾三部，为长脉。端直以长，如按琴弦，为弦脉。4)脉体短：脉动应指，不及三部，为短脉。脉短滑数，为动脉。5)脉紧张：应指紧急，端直以长，为弦脉。应指紧急，如按转索，为紧脉。应指紧急，如按鼓皮，为革脉。应指紧急，实大弦长，为牢脉。6)脉弛缓：濡、弱、缓、微、散等脉，这些脉的特征是脉管弛缓无力。7)脉流利：往来流利，如珠走盘，为滑脉。短而滑数，为动脉。8)脉滞涩：往来艰涩，三五不匀，为涩脉。(4)脉势相似1)脉无力：脉来无力，为虚脉。浮而细软，为濡脉。沉而细软，为弱脉。极细极软，为微脉。2)脉有力：脉来有力，为实脉。浮大有力，来盛去衰，为洪脉。2．对举脉是指在位、数、形、势的某一方面完全相反的脉象。(1)脉位对举浮者轻浮于上，沉者重沉于下。(2)脉数对举迟者一息不达四至为寒，数者一息五至以上为热。(3)脉形对举滑涩：滑者血多气盛，故脉来流利圆滑；涩者血少气滞，故脉来艰涩不匀。洪细：血热气壅，气随以溢，宽阔满指，冲涌有余，故脉体洪；血亏气少，血不充脉，气不运血，故脉体细小。紧缓：紧为寒遏营血，脉道紧束而拘急，故如牵绳转索；缓为风伤卫气，肤表疏松而脉体舒缓，故脉势缓而行徐。长短：长则气治，脉通三部，过于尺寸；短则气病，脉虽见于尺寸，但必不能满部。(4)脉势对举虚实：实为脉道充实有力，虚为脉道空豁无力。微伏：微为阳气衰微，气血欲脱，故脉沉而极细；伏为邪气内伏，气机郁闭，故脉沉而按之有力。(五)相兼脉1．相兼脉的含义凡是由两种或两种以上的单因素脉同时出现而复合构成的脉象即称为"相兼脉"或"复合脉"。如浮数为二合脉，沉细数为三合脉，浮数滑实为四合脉。在诸多脉中有些脉本身就是由几种单因素脉合成的，如弱脉是由沉、细、虚三种因素合成，濡脉是由浮、细、虚三种因素合成；动脉由滑、数、短三种合成；牢脉由沉、实、大、弦、长五种合成。2．相兼脉形成的原理疾病是一个复杂的过程，可以由多种致病因素相兼为病，在疾病过程中邪正斗争的形势会不断地发生变化，疾病的性质和病位亦可随疾病变化而改变，因此，病人的脉象经常是两种或两种以上相兼出现。实际上临床所见脉象基本上都是复合脉。因为脉之位、数、形、势等都只从一个侧面论脉，而诊脉时则必须从多方面进行综合考察。3．脉象相兼的原则只要不是位、数、形、势等性质完全相反的脉，一般均可根据病情变化相兼组合出现，亦即对举脉不能相兼。4．脉象相兼的主病规律相兼脉象的主病就是组成该相兼脉的各单因素脉象主病的综合。临床常见的相兼脉及其主病如下：浮紧脉：主外感寒邪之表寒证，或风寒痹证疼痛。浮缓脉：主风邪伤卫、营卫不和的太阳中风证。浮数脉：主风热袭表的表热证。浮滑脉：主表证夹痰，常见于素体多痰湿而又感受外邪者。沉迟脉：主里寒证。沉弦脉：主肝郁气滞或水饮内停。沉涩脉：主血瘀，尤常见于阳虚而寒凝血瘀者。沉缓脉：主脾肾阳虚、水湿停留诸证。沉细数脉：主阴虚内热或血虚。弦紧脉：主寒主痛，常见于寒滞肝脉或肝郁气滞、两胁作痛等病证。弦数脉：主肝郁化火或肝胆湿热、肝阳上亢。弦滑数脉：多见于肝火夹痰、肝胆湿热或肝阳上扰、痰火内蕴等证。弦细脉：主肝肾阴虚或血虚肝郁，或肝郁脾虚等证。滑数脉：主痰热、湿热或食积内热。洪数脉：主气分热盛，多见于外感热病。(六)脉诊的临床运用由于脉象与主病的内在联系十分复杂，因此，在分析脉象所反映疾病的不同本质或辨别疾病所出现的不同脉象时要注意下列问题：1．脉象独异主病(1)部位独异主病临床诊脉中某种脉仅见于寸、关、尺六脉的某一部者，称为部位独异。例如左关脉独弦、右寸脉独弱之类。这些脉的主病多与该部所属脏腑有关。如左关脉弦为肝郁，右寸脉弱为肺虚，左尺脉沉是肾病等等，余以此类推。(2)脏气独异主病临床诊脉中，寸、关、尺六脉均见到反映某脏病变的脉象者，称为脏气独异。如六脉俱洪、六脉俱弦等。脏气之独异不能受部位的局限，如六脉俱见洪脉的是心的病脉，其他如肝的弦脉、肺的浮脉、脾的缓脉、肾的沉脉，可以类推。总之，五脏之中各有本脉，独见者病也。2．脉证顺逆与脉症从舍(1)脉证顺逆的意义脉证顺逆是指脉与证的相应与不相应，以判断病情的顺逆。一般而论，脉与证相一致的为顺，反之为逆。如暴病脉来浮、洪、数、实者为顺，反映正气充盛能够抗邪；久病脉来沉、微、细、弱者为顺，说明正虽不足而邪亦不盛。若新病脉见沉、细、微、弱，说明正气虚衰；久病脉见浮、洪、数、实，则表示正气衰而邪不退，均属逆证。(2)脉症从舍的方法脉与症有时有不相应者，故临床时当根据疾病的本质决定从舍，或舍脉从症，或舍症从脉。如自觉烦热而脉见微弱者，必属虚火；腹虽胀满，尚脉见微弱，则是脾胃虚弱之故；胸腹不灼而脉见洪大者，必非火邪；本无胀满疼痛而脉见弦强者，并非实证。脉有从舍，说明脉象只是疾病表现的一个方面，因而要四诊合参，全面了解，综合分析，从而推断疾病部位、性质和病情轻重等。5.病例摘要：孙某，女48岁，已婚，农民。2013年2月16日初诊。患者半年前出现不易入睡，多梦易醒，心悸健忘。现症：神疲食少，伴头晕目眩，四肢倦怠，腹胀便秘，面色少华，舌淡苔薄，脉细无力。答题要求：(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。(2)中医病证鉴别：请与一时性失眠相鉴别。正确答案:中医疾病诊断：不寐。中医证型诊断：心脾两虚。中医辨病与辨证依据：以多梦易醒，心悸健忘为主症，辨病为不寐。现症见神疲食少，伴头晕目眩，四肢倦怠，腹胀便秘，面色少华，舌淡苔薄，脉细无力，辨证为心脾两虚。脾虚血亏，心神失养，神不安舍。中医病证鉴别：不寐与一时性失眠有相似之处。一时性失眠有明显的诱因，如饮食不消，压力太大等，失眠症状持续时间较短，且无其他不适，不属病态。心脾两虚之不寐，持续时间较长，且有食欲不振，头晕乏力，肢倦神疲等表现。治法：补益心脾，养血安神。方剂名称：归脾汤加减。药物组成、剂量及煎服法：白术9G，茯神9G，黄芪12G，龙眼肉12G，酸枣仁12G，人参6G，木香6G，甘草3G，当归9G，远志6G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。6.病例摘要：周某，男，2岁。患者13天前开始发热，初起发热恶风，咳嗽，继则高烧持续不退，最高者达40℃，周身无汗，咳而微烦，面色红赤，便干尿黄，听诊肺水泡音较密集。舌质微红，苔黄腻，脉数。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与咳嗽相鉴别。正确答案:主诉：发热、咳嗽13日。中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：患者发热已13日之久，高热不退，周身无汗，咳而微烦，听诊肺水泡音较密集，故诊断为肺炎喘嗽。此为表邪未解，肺卫不宣，病邪羁留，热不得越。风热久羁，肺气郁闭，故见咳而微烦，热郁于内，故见面色红赤，便干尿黄。舌质微红，苔黄腻，脉数均为风热闭肺之象。中医病证鉴别（中医执业考生作答）：肺炎喘嗽与咳嗽的鉴别：二者都可以见到咳嗽。区别在于，咳嗽患者喘促少见，无发热或低热，肺部听诊呼吸音粗糙或有不固定的干、湿啰音。而肺炎喘嗽临床以发热、咳嗽、痰壅、喘促、鼻煽为主症，重者可见张口抬肩、呼吸困难、面色苍白、口唇青紫等症。诊断：中医疾病诊断：肺炎喘嗽中医证候诊断：风热闭肺证中医治法：辛凉宣肺，清热化痰方剂：银翘散合麻杏石甘汤加减药物组成、剂量及煎服法：7.【病例摘要】患者，女，54岁。患者高血压史20年，长期服用降压药，反复头痛2年，头痛时多伴有血压升高，近1周来因工作劳累，睡眠较少，头痛又发，伴眩晕耳鸣，腰膝酸软，形寒肢冷，心悸气短，夜尿数次，大便溏薄。查体：T37℃，P66次／分，R20次／分，BP150/96mmHg。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界饱满，A>P，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹部无异常，舌淡胖，苔白滑，脉沉弱。辅助检查：心电图：P-R间期0.23秒，左室高电压，伴劳损，逆时针转位；超声心动图示左室后壁厚12mm，室间隔13mm;查电解质示血K+4.2mmol／L。【答题要求】(1)根据上述病例摘要，完成书面辨证论治。(2)请与原发性醛固酮增多症相鉴别。正确答案:【评分要点】一、西医诊断依据(1)反复头痛2年，加重1周。(2)血压150/96mmhg，心界饱满，a>p，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹部无异常。(3)p-r间期0.23秒，左室高电压，伴劳损，逆钟响转位。超声心动图：左室后壁厚12mm，室间隔13mm。查电解质示血k4.2mmol／l。二、西医鉴别诊断原发性醛固酮增多症也有头痛、头晕、夜尿多，但实验室检查有低血钾、高血钠、碱性尿，醛固酮浓度或排量升高，血浆肾素活性降低；而且有神经肌肉系统症状，如发作性肌无力或瘫痪，抽搐，肌痛或手足麻木感，本病患者血钾正常，而且无神经肌肉系统症状，二者不难鉴别。三、中医辨证依据与病因病机分析1．中医辨证依据患者高血压病史，控制不佳，久病及肾，肾阳虚弱，不能蒸化水液，故见夜尿多；浊阴内停，上犯清窍，故头痛眩晕耳鸣；水气凌心则心悸气短，肾阳不足、腰府失养则腰膝酸软、形寒肢冷；舌淡胖、苔白滑、脉沉弱均为阳虚水气内停之象。2．病因病机分析阳虚水气内停，气化失常。四、入院诊断1．西医诊断①高血压病1级；②ⅰ度房室传导阻滞。2．中医疾病诊断头痛。3．中医辨证诊断肾阳虚衰。五、中医治疗1．中医治法温肾助阳，化气行水。2．所选方剂名称济生肾气丸加减。3．药物组成、剂量及煎服法桂枝1og、熟地黄1og、山药1og、山茱萸1og、泽泻1og、茯苓1og、怀牛膝1og、石菖蒲6g、车前子20g;3剂，水煎服，日一剂，分两次服用。六、西医治疗原则与方法1．非药物治疗减轻体重，限盐、戒烟，限量饮酒，纠正血脂紊乱等。2．药物治疗可采用两种降压药联合的治疗方案。8.问汗正确答案:病理性汗出，与病邪的性质及正气亏损程度密不可分。询问时应了解汗出的时间、多少、汗出部位及其主要兼症，从而判断病邪性质及机体的阴阳盛衰。1．表证汗出一般伤风表证与风热表证可有轻微汗出，风寒表证者多无汗。2．里证汗出(1)自汗指醒时常自汗出，活动时汗出加剧，多见于气虚证或阳虚证。兼见相应的气虚或阳虚症状。(2)盗汗指睡时汗出，醒则汗止，多见于阴虚证。兼见其他阴虚症状。若患者自汗与盗汗并见，则为气阴两虚或阴阳两虚。(3)亡阳、亡阴之汗又称绝汗。在病情危重时出现大汗淋漓的情况。亡阳之汗：汗冷淋漓如水。兼见面色苍白、四肢厥冷、脉微欲绝等。亡阴之汗：汗热而黏如油。兼见肢身尚温、躁扰烦渴、脉细疾数等。(4)战汗指病人先恶寒战栗，继而汗出，是温病或伤寒邪正剧烈斗争的表现。若汗出热退，脉静身凉，为邪去正复，疾病向愈；汗后烦躁不安，脉急疾者，为邪气未退，正气已衰，病情恶化。3．局部汗出(1)头汗指仅见头部或头颈部汗出量多。头部热汗：上焦热盛，见于温病气分证肺热壅盛。兼见身热、烦躁、咳喘、面赤、口渴。头部热汗而黏：中焦湿热，见于湿热蕴脾证。兼见身热不扬，脘腹胀满，纳呆呕恶。头部冷汗如水：虚阳上越，属亡阳证范畴。兼见肢冷、脉微等。正常人情绪高度紧张，或进食辛辣、热食、饮酒等，亦可见头汗。(2)半身汗出身体一侧，或上、下半身汗出。汗出见于健侧，多见于痿病、中风或截瘫患者。(3)手足心汗出汗出量多者，可为阳明燥热、阴经郁热、脾虚运化失常所致。若手足心微有汗出，多为生理现象。9.黄疸正确答案:黄疸是以目黄、身黄、小便黄为主症的一种病证，其中目睛黄染尤为本病的重要特征。【病因病机】1．病因(1)外感湿热疫毒：夏秋季节，暑湿当令，或因湿热偏盛，由表入里，内蕴中焦，湿郁热蒸，不得泄越，而致发病。若湿热夹时邪疫毒伤人，则病势尤为暴急，具有传染性，表现热毒炽盛，内及营血的危重现象，称为急黄。(2)内伤饮食、劳倦：①过食热酒肥甘或饮食不洁：长期嗜酒无度，或过食肥甘厚腻，或饮食污染不洁，脾胃损伤，运化失职，湿浊内生，郁而化热，湿热熏蒸，胆汁泛溢而发为黄疸。②饮食饥饱、生冷或劳倦病后伤脾：长期饥饱失常，或恣食生冷，或劳倦太过，或病后脾阳受损，都可导致脾虚寒湿内生，困遏中焦，壅塞肝胆，致使胆液不循常道，外溢肌肤而为黄疸。(3)病后续发：胁痛、积或其他疾病之后，瘀血阻滞，湿热残留，日久损肝伤脾，湿遏瘀阻，胆汁泛溢肌肤，也可产生黄疸。2．病机黄疸的病理因素有湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血六种，但其中以湿邪为主，黄疸形成的关键是湿邪为患，湿邪既可从外感受，亦可自内而生。如外感湿热疫毒，为湿从外受；饮食劳倦或病后瘀阻湿滞，属湿自内生。由于湿邪壅阻中焦，脾胃失健，肝气郁滞，疏泄不利，致胆汁输泄失常，胆液不循常道，外溢肌肤，下注膀胱，而发为目黄、肤黄、小便黄之病证。黄疸的病位主要在脾胃肝胆，黄疸的病理表现有湿热和寒湿两端。由于致病因素不同及个体素质的差异，湿邪可从热化或从寒化。因于湿热所伤或过食甘肥酒热，或素体胃热偏盛，则湿从热化，湿热交蒸，发为阳黄。由于湿和热的偏盛不同，阳黄有热重于湿和湿重于热的区别。如湿热蕴积化毒，疫毒炽盛，充斥三焦，深入营血，内陷心肝，可见卒然发黄，神昏谵妄，痉厥出血等危重症，称为急黄。若病因寒湿伤人，或素体脾胃虚寒，或久病脾阳受伤，则湿从寒化。寒湿瘀滞，中阳不振，脾虚失运，胆液为湿邪所阻，表现为阴黄证。如黄疸日久，脾失健运，气血亏虚，湿滞残留，面目肌肤淡黄晦暗久久不能消退，则形成阴黄的脾虚血亏证。阳黄、急黄、阴黄在一定条件下可以相互转化。如阳黄治疗不当，病情发展，病状急剧加重，热势鸱张，侵犯营血，内蒙心窍，引动肝风，则发为急黄。如阳黄误治失治，迁延日久，脾阳损伤，湿从寒化，则可转为阴黄。如阴黄复感外邪，湿郁化热，又可呈阳黄表现，病情较为复杂。【诊断要点】1．目黄、肤黄、小便黄，其中目睛黄染为本病的重要特征。2．常伴食欲减退，恶心呕吐，胁痛腹胀等症状。3．常有外感湿热疫毒，内伤酒食不节，或有胁痛、积等病史。【类证鉴别】1．黄疸与萎黄黄疸发病与感受外邪、饮食劳倦或病后有关；其病机为湿滞脾胃，肝胆失疏，胆汁外溢；其主症为身黄、目黄、小便黄。萎黄之病因与饥饱劳倦、食滞虫积或病后失血有关；其病机为脾胃虚弱，气血不足，肌肤失养；其主症为肌肤萎黄不泽，目睛及小便不黄，常伴头昏倦怠，心悸少寐，纳少便溏等症状。2．阳黄与阴黄临证应根据黄疸的色泽，并结合症状、病史予以鉴别。阳黄黄色鲜明，发病急，病程短，常伴身热，口干苦，舌苔黄腻，脉象弦数。急黄为阳黄之重症，病情急骤，疸色如金，兼见神昏、发斑、出血等危象。阴黄黄色晦暗，病程长，病势缓，常伴纳少、乏力、舌淡、脉沉迟或细缓。【辨证论治】(一)阳黄1．热重于湿证主症：身目俱黄，黄色鲜明，发热口渴，或见心中懊，腹部胀闷，口干而苦，恶心呕吐，小便短少黄赤，大便秘结，舌苔黄腻，脉象弦数。病机概要：湿热熏蒸，困遏脾胃，壅滞肝胆，胆汁泛溢。治法：清热通腑，利湿退黄。代表方剂：茵陈蒿汤加减。常用药物：茵陈蒿、栀子、大黄、黄柏、连翘、垂盆草、蒲公英、茯苓、滑石、车前草等。2．湿重于热证主症：身目俱黄，黄色不及前者鲜明，头重身困，胸脘痞满，食欲减退，恶心呕吐，腹张或大便溏垢，舌苔厚腻微黄，脉象濡数或濡缓。病机概要：湿遏热伏，困阻中焦，胆汁不循常道。治法：利湿化浊运脾，佐以清热。代表方剂：茵陈五苓散合甘露消毒丹加减。常用药物：藿香、白蔻仁、陈皮、茵陈蒿、车前子、茯苓、苡仁、黄芩、连翘等。3．胆腑郁热证主症：身目发黄，黄色鲜明，上腹、右胁胀闷疼痛，牵引肩背，身热不退，或寒热往来，口苦咽干，呕吐呃逆，尿黄赤，大便秘，苔黄舌红，脉弦滑数。病机概要：湿热砂石郁滞，脾胃不和，肝胆失疏。治法：疏肝泄热，利胆退黄。代表方剂：大柴胡汤加减。常用药物：柴胡、黄芩、半夏、大黄、枳实、郁金、佛手、茵陈、山栀、白芍、甘草等。4．疫毒炽盛证(急黄)主症：发病急骤，黄疸迅速加深，其色如金，皮肤瘙痒，高热口渴，胁痛腹满，神昏谵语，烦躁抽搐，或见衄血、便血，或肌肤瘀斑，舌质红绛，苔黄而燥，脉弦滑或数。病机概要：湿热疫毒炽盛，深入营血，内陷心肝。治法：清热解毒，凉血开窍。代表方剂：《千金》犀角散加味。常用药物：犀角(用水牛角代)、黄连、栀子、大黄、板蓝根、生地、玄参、丹皮、茵陈、土茯苓等。(二)阴黄1．寒湿阻遏证主症：身目俱黄，黄色晦暗，或如烟熏，脘腹痞胀，纳谷减少，大便不实，神疲畏寒，口淡不渴，舌淡苔腻，脉濡缓或沉迟。病机概要：中阳不振，寒湿滞留，肝胆失于疏泄。治法：温中化湿，健脾和胃。代表方剂：茵陈术附汤加减。常用药物：附子、白术、干姜、茵陈、茯苓、泽泻、猪苓等。2．脾虚湿滞证主症：面目及肌肤淡黄，甚则晦暗不泽，肢软乏力，心悸气短，大便溏薄，舌质淡苔薄，脉濡细。病机概要：黄疸日久，脾虚血亏，湿滞残留。治法：健脾养血，利湿退黄。代表方剂：黄芪建中汤加减。常用药物：黄芪、桂枝、生姜、白术、当归、白芍、甘草、大枣、茵陈、茯苓等。(三)黄疸消退后的调治1．湿热留恋证主症：脘痞腹胀，胁肋隐痛，饮食减少，口中干苦，小便黄赤，苔腻，脉濡数。病机概要：湿热留恋，余邪未清。治法：清热利湿。代表方剂：茵陈四苓散加减。常用药物：茵陈、黄芩、黄柏、茯苓、泽泻、车前草、苍术、苏梗、陈皮等。2．肝脾不调证主症：脘腹痞闷，肢倦乏力，胁肋隐痛不适，饮食欠香，大便不调，舌苔薄白，脉来细弦。病机概要：肝脾不调，疏运失职。治法：调和肝脾，理气助运。代表方剂：柴胡疏肝散或归芍六君子汤加减。常用药物：当归、白芍、柴胡、枳壳、香附、郁金、党参、白术、茯苓、山药、陈皮、山楂、麦芽等。3．气滞血瘀证主症：胁下结块，隐痛、刺痛不适，胸胁胀闷，面颈部见有赤丝红纹，舌有紫斑或紫点，脉涩。病机概要：气滞血瘀，积块留着。治法：疏肝理气，活血化瘀。代表方剂：逍遥散合鳖甲煎丸。常用药物：柴胡、枳壳、香附、当归、赤芍、丹参、桃仁、莪术等。并服鳖甲煎丸。【预防与调护】1．黄疸与多种疾病有关，本病要针对不同病因予以预防。在饮食方面，要讲究卫生，避免不洁食物，注意饮食节制，勿过嗜辛热甘肥食物，应戒酒类饮料。对有传染性的病人，从发病之日起至少隔离30～45天，并注意餐具消毒，防止传染他人。注射用具及手术器械宜严格消毒，避免血液制品的污染，防止血液途径传染。注意起居有常，不妄作劳，顺应四时变化，以免正气损伤，体质虚弱，邪气乘袭。有传染性的黄疸病流行期间，可进行预防服药，可用茵陈蒿30g，生甘草6g，或决明子15g，贯众15g，生甘草10g，或茵陈蒿30g，凤尾草15g，水煎，连服3～7日。2．关于本病的调护，在发病初期，应卧床休息，急黄患者须绝对卧床，恢复期和转为慢性久病患者，可适当参加体育活动，如散步、太极拳、静养功之类。保持心情愉快舒畅，肝气条达，有助于病情康复。进食富于营养而易消化的饮食，以补脾益肝；禁食辛热、油腻、酒辣之品，防止助湿生热，碍脾运化。密切观察脉证变化，若出现黄疸加深，或出现斑疹吐衄，神昏痉厥，应考虑热毒耗阴动血，邪犯心肝，属病情恶化之兆；如出现脉象微弱欲绝，或散乱无根，神志恍惚，烦躁不安，为正气欲脱之征象，均须及时救治。10.病例摘要：周某，男，47岁，已婚，工人。2013年4月30日初诊。患者头痛五年，昨日劳累后头痛隐隐，时有昏晕。现症：头痛隐隐，时时昏晕，心悸失眠，面色少华，神疲乏力，遇劳加重，舌质淡，苔薄白，脉细弱。答题要求：(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。(2)中医病证鉴别：请与真头痛相鉴别。正确答案:中医疾病诊断：头痛。中医证型诊断：血虚头痛。中医辨病辨证依据：以头痛隐隐，时有昏晕为主症，辨病为头痛。现症见头痛隐隐，时时昏晕，心悸失眠，面色少华，神疲乏力，遇劳加重，舌质淡，苔薄白，脉细弱，辨证为血虚头痛。营血不足，不能上荣，络窍失养。中医病证鉴别：真头痛为头痛的一种特殊重症，其特点为起病急骤，多表现为突发的剧烈头痛，持续不解，阵发加重，手足逆冷至肘膝，甚至呕吐如喷，肢厥抽搐，本病凶险，应与一般头痛区别。治法：养血滋阴，和络止痛。方剂名称：加味四物汤加减。药物组成、剂量、煎服方法：当归15G，生地15G，白芍15G，首乌20G，川芎10G，菊花9G，蔓荆子9G，五味子5G，远志10G，炒枣仁15G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。11.病例摘要：赵某，女，40岁，干部。1年前因"子宫肌瘤"行子宫摘除术，术后身体较虚弱，继而出现排便困难，3～5天，甚至一周才解一次，行结肠镜检查未见明显异常。现症见：粪质并不干硬，虽有便意，但临厕努挣乏力，难以排解，汗出气短，便后倦怠乏力，面白，神疲懒言。舌淡苔白，脉弱。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与积聚相鉴别。正确答案:主诉：排便困难反复发作1年。中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：患者以排便困难，每3～5天，甚至一周排便一次为主症，故诊断为便秘。肺与大肠相表里，脾主大腹，大肠传导功能有赖于肺之肃降和脾之运化，肺脾气虚，升降失调，运化失常，大肠传导无力，故粪质虽不干硬，但努挣乏力，难以排解。肺脾气虚，故汗出，气短，倦怠乏力，面色白，神疲懒言。舌淡，脉弱，均属气虚之征象。辨证为气虚便秘。中医病证鉴别（中医执业考生作答）：便秘与积聚的鉴别：腹部切诊，左下腹可扪及条索状包块，少数病便秘日久者，腹部可扪及大小不等的包块，均为粪块所致，此时须与积聚鉴别。便秘之包块，通下之后即消失或减少，癥积之包块，通下之后，依旧不变。诊断：中医疾病诊断：便秘中医证候诊断：气虚便秘中医治法：益气润肠方剂：黄芪汤加减药物组成、剂量及煎服法：12.病例摘要：张某，女，65岁，已婚，农民。2015年1月2日初诊。患者哮喘病史40余年，一月前着凉发作。现症：喉中哮鸣如鼾，声低，气短息促，动则喘甚，发作频繁，甚则持续哮喘，口唇爪甲青紫，咳痰无力，痰涎清稀，面色苍白，口咽干口渴，形寒肢冷，舌质淡，脉沉细。答题要求：(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。(2)中医病证鉴别：请与喘证相鉴别。正确答案:中医疾病诊断：哮病。中医证型诊断：虚哮证。中医辨病辨证依据：以哮喘病史40年为主症，辨病为哮病。现症见喉中哮鸣如鼾，声低，气短息促，动则喘甚，发作频繁，甚则持续哮喘，口唇爪甲青紫，咳痰无力，痰涎清稀，面色苍白，口咽干口渴，形寒肢冷，舌质淡，脉沉细。哮病久发，痰气瘀阻，肺肾两虚，摄纳失常。中医病证鉴别：哮病和喘证都有呼吸急促、困难的表现。哮必兼喘，但喘未必兼哮。哮指声响言，喉中哮鸣有声，是一种反复发作的独立性疾病；喘指气息言，为呼吸气促困难，是多种肺系急慢性疾病的一个症状。治法：补肺纳肾，降气化痰。方剂名称：平喘固本汤加减。药物组成、剂量、煎服方法：党参30G，黄芪30G，五味子6G，冬虫夏草（兑服）10G，胡桃肉30G，沉香3G（后下）、脐带1条、苏子10G，款冬10G，法半夏6G，橘皮10G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。13.王某，男，20岁，农民，未婚，2004年7月26日入院。2天前因吃了生黄瓜和李子等水果，约4小时后出现腹部阵痛，拒按，大便泻下不爽，今日起里急后重明显，便中有赤白脓血，气味腥臭，肛门灼热，口渴心烦，小便短赤，遂来诊治。T38．4℃，P92次／分，R20次／分，BP130／86mmHg。神清，面色微红，巩膜、皮肤无黄染，淋巴结(-)，左下腹微有压痛，无反跳痛，肠鸣音亢进，舌苔黄腻，脉滑数。血常规：WBC14．5×10／L．N0．90，L0．15，Hb130g／L，PT120×10／L。大便常规：大便质稀，有脓血黏液，PC(++)，RBC(++)。正确答案:辨病辨证依据：患者腹痛腹泻3天，下利赤白脓血，里急后重1天。故可诊断为痢疾。因饮食不洁，湿热邪毒内侵，气血壅滞，肠道传导失职而发为本病。邪壅肠中，气机不畅，故腹痛里急后重；湿热熏灼，肠络受伤，气血瘀滞，化腐酿脓，故下利赤白脓血；湿热下注则肛门灼热，小便短赤；湿热上蒸则口渴心烦；苔黄腻、脉滑数为湿热之象。辨证属湿热痢。西医诊断依据：①有饮食不洁病史，发生于该病好发季节；②有腹痛、下利赤白脓血、里急后重等主要表现；③血常规：wbc14．5×10／l，l0．09，大便有脓血黏液，镜检pc(++)，rbc(++)。入院诊断：中医诊断：痢疾(湿热痢)。西医诊断：急性细菌性痢疾(普通型)。治法：清肠化湿，调气和血。方药：芍药汤加减。黄芩12g黄连10g当归12g赤芍15g槟榔12g大黄1g肉桂6g甘草6g水煎，每日1剂，分2次服。14.【病例摘要】患者，男，28岁。患者于2周前患急性扁桃体炎，予以药物治疗后略见好转。1周前晨起眼睑浮肿，继而颜面浮肿，伴尿少色深，口干欲冷饮，发热不恶寒、咽痛。查体：T37.8℃，P90次／分，R20次／分，BP140/95mmHg。心肺、肝脾阴性，双肾叩击痛阴性。舌红苔薄黄，脉浮数。辅助检查：白细胞11.0×10／L，中性粒细胞0.80。尿蛋白(++)，尿潜血(++)，镜检尿红细胞15～20个/HP，可见颗粒管型。24小时尿蛋白定量1.5g。血尿素氮5.32mmol／L，血肌酐11Oμmol／L。抗链球菌溶血素"O"滴度升高。总补体及补体C降低。B超示双肾大小结构正常。【答题要求】(1)根据上述病例摘要，完成书面辨证论治。(2)请与急进性肾小球肾炎相鉴别。正确答案:一、西医诊断依据(1)有急性上呼吸道感染史。(2)眼睑浮肿，继而颜面浮肿，伴尿少色深，口干欲冷饮，发热不恶寒、咽痛。(3)bp140/95mmhg，心肺、肝脾阴性，双肾叩击痛阴性。(4)蛋白(++)，尿潜血(++)，镜检尿红细胞15～20个/hp，可见颗粒管型。24小时尿蛋白定量1.5g。肾功能：血尿素氮5.32mmol／l，血肌酐11oμmol／l。抗链球菌溶血素"o"滴度升高。免疫学检查：总补体及补体c降低。二、西医鉴别诊断急进性肾小球肾炎多早期出现多尿、无尿，肾功能急剧恶化。重症急进性肾小球肾炎呈现急性肾功能衰竭者与该病相鉴别困难时，应及时做肾活检以明确诊断。三、中医辨证依据与病因病机分析1．中医辨证依据肺失通调，膀胱疏泄失职，故见尿少、色深，卫表失和则发热、不恶寒、咽痛；舌红苔薄黄、脉浮数均为风热在表、水湿内停之象。2．病因病机分析风邪外袭，肺气失于宣畅，不能通调水道，以致风遏水阻，风水相搏，流溢肌肤。四、入院诊断1．西医诊断急性肾小球肾炎。2．中医疾病诊断水肿。3．中医辨证诊断风水相搏。五、中医治疗1．中医治法疏风清热，宣肺行水。2．所选方剂名称越婢加术汤加减。3．药物组成、剂量及煎服法麻黄6g、杏仁1og、生石膏30g、防风12g、白术15g、茯苓12g、车前子20g、泽泻12g、黄芩12g；3剂，水煎服，日一剂，分两次服用。六、西医治疗原则与方法1．一般治疗卧床休息，低盐饮食，明显少尿者尚需限制液体入量。2．治疗感染灶首选青霉素。3．对症治疗可酌情使用常规剂量利尿剂。15.水肿正确答案:水肿是体内水液潴留，泛滥肌肤，表现以头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿为特征的一类病证。【病因病机】1．病因(1)风邪袭表：风为六淫之首，每夹寒夹热，风寒或风热之邪，侵袭肺卫，肺失通调，风水相搏，发为水肿。(2)疮毒内犯：肌肤患痈疡疮毒，火热内攻，损伤肺脾，致津液气化失常，发为水肿。(3)外感水湿：久居湿地，冒雨涉水，湿衣裹身时间过久，水湿内侵，困遏脾阳，脾胃失其升清降浊之能，水无所制，发为水肿。(4)饮食不节：过食肥甘，嗜食辛辣，久则湿热中阻，损伤脾胃；或因生活饥馑，营养不足，脾气失养，以致脾运不健，脾失转输，水湿壅滞，发为水肿。(5)禀赋不足，久病劳倦：先天禀赋薄弱，肾气亏虚，膀胱开合不利，气化失常，水泛肌肤，发为水肿。或因劳倦过度，纵欲无节，生育过多，久病产后，损伤脾肾，水湿输布失常，溢于肌肤，发为水肿。2．病机水肿发病的基本病理变化为肺失通调，脾失转输，肾失开阖，三焦气化不利。其病位在肺、脾、肾，而关键在肾。病理因素为风邪、水湿、疮毒、瘀血。肺主一身之气，有主治节、通调水道、下输膀胱的作用。风邪犯肺，肺气失于宣畅，不能通调水道，风水相搏，发为水肿。脾主运化，有布散水精的功能。外感水湿，脾阳被困，或饮食劳倦等损及脾气，造成脾失转输，水湿内停，乃成水肿。肾主水，水液的输化有赖于肾阳的蒸化、开阖作用。久病劳欲，损及肾脏，则肾失蒸化，开阖不利，水液泛滥肌肤，则为水肿。水肿的病理性质有阴水、阳水之分，并可相互转换或夹杂。阳水属实，多由外感风邪、疮毒、水湿而成，病位在肺、脾。阴水属虚或虚实夹杂，多由饮食劳倦、禀赋不足、久病体虚所致，病位在脾、肾。阳水迁延不愈，反复发作，正气渐衰，脾肾阳虚，或因失治、误治，损伤脾肾，阳水可转为阴水。反之，阴水复感外邪，或饮食不节，使肿势加剧，呈现阳水的证候，而成本虚标实之证。其次，水肿各证之间亦互有联系。阳水的风水相搏之证，若风去湿留，可转化为水湿浸渍证。水湿浸渍证由于体质差异，湿有寒化、热化之不同。湿从寒化，寒湿伤及脾阳，则变为脾阳不振之证，甚者脾虚及肾，又可成为肾阳虚衰之证。湿从热化，可转为湿热壅盛之证。湿热伤阴，则可表现为肝肾阴虚之证。此外，肾阳虚衰，阳损及阴，又可导致阴阳两虚之证。最后，水肿各证，日久不退，水邪壅阻经隧，络脉不利，瘀阻水停，则水肿每多迁延不愈。【诊断要点】1．水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢全身。2．轻者仅眼睑或足胫浮肿，重者全身皆肿；甚则腹大胀满，气喘不能平卧；更严重者可见尿闭或尿少，恶心呕吐，口有秽味，鼻衄牙宣，头痛，抽搐，神昏谵语等危象。3．可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚病史。【类证鉴别】1．水肿与鼓胀二病均可见肢体水肿，腹部膨隆。鼓胀的主症是单腹胀大，面色苍黄，腹壁青筋暴露，四肢多不肿，反见瘦削，后期或可伴见轻度肢体浮肿。而水肿则头面或下肢先肿，继及全身，面色白，腹壁亦无青筋暴露。鼓胀是由于肝、脾、肾功能失调，导致气滞、血瘀、水湿聚于腹中。水肿乃肺、脾、肾三脏气化失调，而导致水液泛滥肌肤。2．水肿阳水与阴水水肿可分为阳水与阴水。阳水病因多为风邪、疮毒、水湿。发病较急，每成于数日之间，肿多由面目开始，自上而下，继及全身，肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷即起，兼有寒热等表证，属表、属实，一般病程较短，《金匮要略》之风水、皮水多属此类。阴水病因多为饮食劳倦，先天或后天因素所致的脏腑亏损。发病缓慢，肿多由足踝开始，自下而上，继及全身，肿处皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥，属里、属虚或虚实夹杂，病程较长，《金匮要略》之正水、石水多属此类。【辨证论治】(一)阳水1．风水相搏证主症：眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，多有恶寒，发热，肢节酸楚，小便不利等症。偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛，舌质红，脉浮滑数。偏于风寒者，兼恶寒，咳喘，舌苔薄白，脉浮滑或浮紧。病机概要：风邪袭表，肺气闭塞，通调失职，风遏水阻。治法：疏风清热，宣肺行水。代表方剂：越婢加术汤加减。常用药物：麻黄、杏仁、防风、浮萍、白术、茯苓、泽泻、车前子、石膏、桑白皮、黄芩等。2．湿毒浸淫证主症：眼睑浮肿，延及全身，皮肤光亮，尿少色赤，身发疮痍，甚则溃烂，恶风发热，舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。病机概要：疮毒内归脾肺，三焦气化不利，水湿内停。治法：宣肺解毒，利湿消肿。代表方剂：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。常用药物：麻黄、杏仁、桑白皮、赤小豆、银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵等。3．水湿浸渍证主症：全身水肿，下肢明显，按之没指，小便短少，身体困重，胸闷，纳呆，泛恶，苔白腻，脉沉缓，起病缓慢，病程较长。病机概要：水湿内侵，脾气受困，脾阳不振。治法：运脾化湿，通阳利水。代表方剂：五皮饮合胃苓汤加减。常用药物：桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、苍术、厚朴、陈皮、草果、桂枝、白术、猪苓、泽泻等。4．湿热壅盛证主症：遍体浮肿，皮肤绷急光亮，胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，或大便干结，舌红，苔黄腻，脉沉数或濡数。病机概要：湿热内盛，三焦壅滞，气滞水停。治法：分利湿热。代表方剂：疏凿饮子加减。常用药物：羌活、秦艽、防风、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、猪苓、茯苓、泽泻、木通、椒目、赤小豆、黄柏、商陆、槟榔、生大黄等。(二)阴水1．脾阳虚衰证主症：身肿日久，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀闷，纳减便溏，面色不华，神疲乏力，四肢倦怠，小便短少，舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。病机概要：脾阳不振，运化无权，土不制水。治法：健脾温阳利水。代表方剂：实脾饮加减。常用药物：干姜、附子、草果仁、桂枝、白术、茯苓、炙甘草、生姜、大枣、泽泻、车前子、木瓜、木香、厚朴、大腹皮等。2．肾阳衰微证主症：水肿反复消长不已，面浮身肿，腰以下甚，按之凹陷不起，尿量减少或反多，腰酸冷痛，四肢厥冷，怯寒神疲，面色白，甚者心悸胸闷，喘促难卧，腹大胀满，舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。病机概要：脾肾阳虚，水寒内聚。治法：温肾助阳，化气行水。代表方剂：济生肾气丸合真武汤加减。常用药物：附子、肉桂、巴戟肉、仙灵脾、白术、茯苓、泽泻、车前子、牛膝等。3．瘀水互结证主症：水肿延久不退，肿势轻重不一，四肢或全身浮肿，以下肢为主，皮肤瘀斑，腰部刺痛，或伴血尿，舌紫暗，苔白，脉沉细涩。病机概要：水停湿阻，气滞血瘀，三焦气化不利。治法：活血祛瘀，化气行水。代表方剂：桃红四物汤合五苓散加减。常用药物：当归、赤芍、川芎、丹参、益母草、红花、凌霄花、路路通、桃仁、桂枝、附子、茯苓、泽泻、车前子等。【预防与调护】1．避免风邪外袭。外感风邪是水肿发生与复发的重要因素，为防止风邪外袭，病人应注意保暖；感冒流行季节，外出戴口罩，避免去公共场所；居室宜通气，经常用食醋熏蒸，或用艾叶消毒香焚点，进行空气消毒。长期水肿病人卫表多虚，应参加体育锻炼，常服玉屏风散等，提高机体抗病能力。2．防止水湿外侵。生活环境潮湿者，宜迁居干燥处，平时应避免冒雨涉水，或湿衣久穿不脱，以免湿邪外侵，造成水肿发生。3．注意调摄饮食。水肿病人应忌盐，肿势重者应予无盐饮食，轻者予低盐饮食(每日食盐量3～4g)，肿退之后，亦应注意饮食不可过咸。若因营养障碍而致水肿者，不必过于忌盐，饮食应富含蛋白质，清淡易消化，忌食辛辣肥甘之品。4．保持皮肤清洁，避免抓破皮肤。水肿病人水液潴留肌肤，皮肤绷紧，容易破损，此外，水肿病人长服肾上腺糖皮质激素，皮肤容易生痤疮，故在洗澡时防止擦伤皮肤，避免抓搔肌肤，以免皮肤感染。对长期卧床者，皮肤外涂滑石粉，经常保持干燥，并定时翻身，以免褥疮发生，加重水肿的病情。5．每日记录水液的出入量。水肿期间，应严格记录出入量，每日测量体重，以了解水肿的进退消长。若每日尿量少于500ml时，要警惕癃闭的发生。6．坚持治疗，定期随访。水肿患者若已治愈，仍应长期随访，定期复查。若脏气已伤，未能治愈，必须长期治疗，以期延缓病情进展，保持相对健康，尽量带病延年。7．劳逸结合，调畅情志。患者应起居有时，避免过度劳累，节制房事，调摄情志，树立战胜疾病的信心。16.阳痿正确答案:阳痿是指成年男子性交时，由于阴茎痿软不举，或举而不坚，或坚而不久，无法进行正常性生活的病证。但对发热、过度劳累、情绪反常等因素造成的一时性阴茎勃起障碍，不能视为病态。【病因病机】1．病因(1)禀赋不足，劳伤久病：先天不足或恣情纵欲，房事过度，或手淫、早婚，均可造成精气虚损，命门火衰而致阳事不举。此外久病劳伤，损及脾胃，气血化源不足，可致宗筋失养而成阳痿。(2)七情失调：情志不遂，思欲过度，忧思郁怒，则肝失疏泄，宗筋所聚无能，乃成阳痿。或过思多虑，损伤心脾，气血不足，宗筋失养；或大惊猝恐，伤于心肾，气机逆乱，气血不达宗筋，不能作强，则阳事不举。(3)饮食不节：过食醇酒厚味，脾胃运化失常，聚湿生热，湿热下注肝肾，经络阻滞，气血不荣宗筋，乃成阳痿。(4)外邪侵袭：久居湿地或湿热外侵，蕴结肝经，下注宗筋，或寒湿伤阳，阳为阴遏，发为阳痿。2．病机阳痿的原因虽然众多，其基本病机为肝、肾、心、脾受损，气血阴阳亏虚，阴络失荣；或肝郁湿阻，经络失畅导致宗筋不用而成。肝主筋，足厥阴肝经绕阴器而行；肾藏精，主生殖，开窍于二阴；脾之经筋皆聚于阴器。宗筋作强有赖于肝、肾、脾精血之濡养。心乃君主之官，情欲萌动，阳事之举，必赖心火之先动。肾虚精亏，真阳衰微，则宗筋无以作强。肝失疏泄，气机阻滞，血不达宗筋，则宗筋不聚。脾失运化，气血生化乏源，宗筋失养。忧虑伤心，心血暗耗，则心难行君主之令，从而阴茎痿软而不举。故阳痿之病位在宗筋，病变脏腑主要在于肝、肾、心、脾。阳痿的病理性质，有虚实之分，且多虚实相兼。肝郁不舒，湿热下注属实，多责之于肝；命门火衰，心脾两虚，惊恐伤肾属虚，多与心、脾、肾有关。若久病不愈，常可因实致虚。如湿热下注，湿阻阳气，可致脾。肾阳虚之证；湿热灼伤阴精，或肝郁化火伤及肝肾，而成肝肾阴虚之证。此外，虚损之脏腑因功能失调，各种病理产物产生，可因虚致实。如脾虚痰湿内生，或久病入络夹瘀，可致脾虚夹湿夹痰、肾虚夹痰夹瘀之证。此外，心、脾、肾虚损之阳痿，常因欲求不遂，抑郁不欢，久之大多兼夹肝郁不舒之实证，以至病情更加错综复杂。【诊断要点】1．成年男子性交时，阴茎痿而不举，或举而不坚，或坚而不久，无法进行正常性生活。但须除外阴茎发育不良引起的性交不能。2．常有神疲乏力，腰酸膝软，畏寒肢冷，夜寐不安，精神苦闷，胆怯多疑，或小便不畅，滴沥不尽等症。3．本病常有房劳过度，手淫频繁，久病体弱，或有消渴、惊悸、郁证等病史。【类证鉴别】阳痿与早泄：阳痿是指欲性交时阴茎不能勃起，或举而不坚，或坚而不久，不能进行正常性生活的病证，而早泄是同房时，阴茎能勃起，但因过早射精，射精后阴茎痿软的病证。二者在临床表现上有明显差别，但在病因病机上有相同之处。若早泄日久不愈，可进一步导致阳痿，故阳痿病情重于早泄。【辨证论治】1．命门火衰证主症：阳事不举，或举而不坚，精薄清冷，神疲倦怠，畏寒肢冷，面色白，头晕耳鸣，腰膝酸软，夜尿清长，舌淡胖，苔薄白，脉沉细。病机概要：命门火衰，精气虚冷，宗筋失养。治法：温肾壮阳。代表方剂：赞育丸加减。常用药物：巴戟天、肉桂、仙灵脾、韭菜子、熟地黄、山茱萸、枸杞子、当归等。2．心脾亏虚证主症：阳痿不举，心悸，失眠多梦，神疲乏力，面色萎黄，食少纳呆，腹胀便溏，舌淡，苔薄白，脉细弱。病机概要：心脾两虚，气血乏源，宗筋失养。治法：补益心脾。代表方剂：归脾汤加减。常用药物：党参、黄芪、白术、茯苓、当归、熟地黄、枣仁、远志、仙灵脾、补骨脂、九香虫、阳起石、木香、香附等。3．肝郁不舒证主症：阳事不起，或起而不坚，心情抑郁，胸胁胀痛，脘闷不适，食少便溏，苔薄白，脉弦。病机概要：肝郁气滞，血行不畅，宗筋所聚无能。治法：疏肝解郁。代表方剂：逍遥散加减。常用药物：柴胡、香附、郁金、川楝子、当归、白芍、生地黄、枸杞、白术、茯苓、甘草等。4．惊恐伤肾证主症：阳痿不振，心悸易惊，胆怯多疑，夜多噩梦，常有被惊吓史，苔薄白，脉弦细。病机概要：惊恐伤肾，肾精破散，心气逆乱，气血不达宗筋。治法：益肾宁神。代表方剂：启阳娱心丹加减。常用药物：人参、菟丝子、当归、白芍、远志、茯神、龙齿、石菖蒲、柴胡、香附、郁金等。5．湿热下注证主症：阴茎痿软，阴囊潮湿，瘙痒腥臭，睾丸坠胀作痛，小便赤涩灼痛，胁胀腹闷，肢体困倦，泛恶口苦，舌红，苔黄腻，脉滑数。病机概要：湿热下注肝经，宗筋经络失畅。治法：清利湿热。代表方剂：龙胆泻肝汤加减。常用药物：龙胆草、丹皮、山栀、黄芩、木通、车前子、泽泻、土茯苓、柴胡、香附、当归、生地黄、牛膝等。【预防与调护】1．节制性欲，切忌恣情纵欲，房事过频，手淫过度，以防精气虚损，命门火衰，导致阳痿。宜清心寡欲，摒除杂念，怡情养心。2．不应过食醇酒肥甘，避免湿热内生，壅塞经络，造成阳痿。3．积极治疗易造成阳痿的原发病，如糖尿病、动脉硬化、甲状腺功能亢进、皮质醇增多症等。此外，某些药物可影响性功能而致阳痿，如大剂量镇静剂、降压药、抗胆碱类药物等，尽量避免长期服用。4．情绪低落，焦虑惊恐是阳痿的重要诱因。精神抑郁是阳痿患者难以治愈的主要因素。因此调畅情志，怡悦心情，防止精神紧张是预防及调护阳痿的重要环节。5．为巩固疗效，阳痿好转时，应停止一段时间性生活，以免症状反复。17.举例说明如何决定脉症从舍。正确答案:决定脉症从舍的关键在于辨别脉症真假。若症真脉假，应当舍脉从症。例如迟脉一般主寒，而阳明病身热、汗出，也见迟脉，此乃实邪阻滞、脉气不畅所致。若脉真症假，应当舍症从脉。如阳明病热结旁流，虽下利清水，但脉沉实有力，反映了实热内结的证候本质。18.病例摘要：林某，男，50岁，已婚，工人。2016年4月30日初诊。患者1月前出现粪便带脓血，而无痢疾、肠道慢性炎症病史。3天前出现腹部拒按，里急后重，大便脓血，色紫暗，量多，烦热口渴，面色晦暗，舌质有瘀点、瘀斑，脉涩。答题要求：(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。(2)中医病证鉴别：请与痢疾相鉴别。正确答案:中医疾病诊断：大肠癌。中医证型诊断：瘀毒内阻证。中医辨病辨证依据：以腹痛喜温喜按，五更泄泻，粪便带脓血，而无痢疾、肠道慢性炎症病史为主症，辨病为大肠癌。现症见面色苍白，少气无力，畏寒肢冷，腰酸膝冷，苔薄白，舌质淡胖，有齿痕，脉沉细弱，辨证为瘀毒内阻证。瘀血内结，瘀滞化热，热毒内生。中医病证鉴别：痢疾是以腹痛腹泻、里急后重、排赤白脓血便为主要临床表现的具有传染性的外感疾病。一般发病较急，常以发热伴有呕吐开始，继则腹痛腹泻、里急后重、排赤白脓血便为突出的临床特征，其腹痛多呈阵发性，常在腹泻后减轻，腹泻次数可达每日10～20次，粪便呈胶冻状、脓血状。而大肠癌起病较为隐匿，早期症状多较轻或不明显，中晚期伴见明显的全身症状，如神疲倦怠、消瘦等，腹痛常为持续性隐痛，常见腹泻，但每日次数不多，泄泻与便秘交替出现是其特点。治法：活血化瘀，清热解毒。方剂名称：膈下逐瘀汤加减。药物组成、剂量、煎服方法：桃仁9G，红花9G，五灵脂6G，延胡索3G，丹皮6G，赤芍6G，当归9G，川芎6G，香附4.5G，乌药6G，枳壳4.5G，黄连6G，黄柏6G，败酱草6G，甘草9G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。19.病例摘要：李某，男，69岁，已婚，干部。2012年9月7日初诊。患者平素喜食辛辣肥甘厚味，3个月前无明显诱因出现多食易饥，口渴，多尿。现症：多食易饥，口渴，尿多，形体消瘦，大便干燥，苔黄，脉滑实有力。答题要求：(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。(2)中医病证鉴别：请与瘿病相鉴别。正确答案:中医疾病诊断：消渴（中消）。中医证型诊断：胃热炽盛证。中医辨病辨证依据：以多食易饥，口渴，多尿为主症，辨病为消渴中消。现症见多食易饥，口渴，尿多，形体消瘦，大便干燥，苔黄，脉滑实有力。辨证为胃热炽盛证。胃火内炽，胃热消谷，耗伤津液。中医病证鉴别：两者都可见多食易饥，消瘦症状。瘿病中气郁化火，阴虚火旺的症状，以情绪激动，多食易饥，形体日渐消瘦，心悸，眼突，颈部一侧或两侧肿大为特征。其中的多食易饥、消渴，类似消渴病的中消，但眼球突出，颈前瘿肿有形则与消渴有别，且无消渴病多饮、多尿、尿甜的症状。治法：清胃泻火，养阴增液。方剂名称：玉女煎加减。药物组成、剂量、煎服法：生石膏15G，知母5G，黄连6G，栀子5G，玄参6G，生地黄20G，麦冬6G，川牛膝5G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。20.病例摘要：周某，女，35岁，已婚，教师。2015年9月2日初诊。患者乳房肿块伴疼痛半年，肿块和疼痛随喜怒消长，伴有胸闷胁痛，善郁易怒，失眠多梦，心烦口苦，月经史无异常。查体：双侧乳房外上象限触及片块样肿块，质地中等，表面光滑，活动度好，有压痛，舌苔薄黄，脉弦滑。答题要求：(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。(2)中医病证鉴别：请与乳岩证相鉴别。正确答案:中医疾病诊断：乳癖。中医证型诊断：肝郁痰凝证。中医辨病辨证依据：以乳房肿块伴疼痛为主症，辨病为乳癖。现症见肿块和疼痛随喜怒消长，伴有胸闷胁痛，善郁易怒，失眠多梦，心烦口苦，月经史无异常。查体：双侧乳房外上象限触及片块样肿块，质地中等，表面光滑，活动度好，有压痛，舌苔薄黄，脉弦滑，辨证为肝郁痰凝证。肝气郁久化热，热灼津液为痰，气滞痰凝血瘀。中医病证鉴别：常无意中发现肿块，多无疼痛，逐渐长大，肿块质地坚硬如石，表面高低不平，边缘不整齐，常与皮肤粘连，活动度差，患侧淋巴结可肿大，后期溃破呈菜花样。治法：疏肝解郁，化痰散结。方剂名称：逍遥蒌贝散加减。药物组成、剂量、煎服方法：柴胡15G，郁金15G，当归10G，白芍10G，茯苓10G，白术15G，瓜蒌10G，半夏6G，制南星6G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。21.便秘正确答案:便秘是指粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病证。【病因病机】1．病因(1)饮食不节：饮酒过多，过食辛辣肥甘厚味，导致肠胃积热，大便干结；或恣食生冷。致阴寒凝滞，胃肠传导失司，造成便秘。(2)情志失调：忧愁思虑过度，或久坐少动，每致气机郁滞，不能宣达，于是通降失常，传导失职，糟粕内停，不得下行，而致大便秘结。(3)年老体虚：素体虚弱，或病后、产后及年老体虚之人，气血两亏，气虚则大肠传送无力，血虚则津枯肠道失润，甚则致阴阳俱虚，阴亏则肠道失荣，导致大便干结，便下困难，阳虚则肠道失于温煦，阴寒内结，导致便下无力，大便艰涩。(4)感受外邪：外感寒邪可导致阴寒内盛，凝滞胃肠，失于传导，糟粕不行而成冷秘。若热病之后，肠胃燥热，耗伤津液，大肠失润，亦可致大便干燥，排便困难。2．病机便秘的基本病变属大肠传导失常，同时与肺、脾、胃、肝、肾等脏腑的功能失调有关。如胃热过盛，滓伤液耗，则肠失濡润；脾肺气虚，则大肠传送无力；肝气郁结，气机壅滞，或气郁化火伤津，则腑失通利；肾阴不足，则肠道失润；肾阳不足，则阴寒凝滞，津液不通，故皆可影响大肠的传导，而发为本病。便秘的病性可概括为寒、热、虚、实四个方面。燥热内结于肠胃者，属热秘；气机郁滞者，属实秘；气血阴阳亏虚者，为虚秘；阴寒积滞者，为冷秘或寒秘。四者之中，又以虚实为纲，热秘、气秘、冷秘属实，阴阳气血不足的便秘属虚。而寒、热、虚、实之间，常又相互兼夹或相互转化。如热秘久延不愈，津液渐耗，可致阴津亏虚，肠失濡润，病情由实转虚。气机郁滞，久而化火，则气滞与热结并存。气血不足者，如受饮食所伤或情志刺激，则虚实相兼。阳气虚衰与阴寒凝结可以互为因果，见阴阳俱虚之证。【诊断要点】1．排便间隔时间超过自己的习惯1天以上，或两次排便时间间隔3天以上。2．大便粪质干结，排出艰难，或欲大便而艰涩不畅。3．常伴腹胀、腹痛、口臭、纳差及神疲乏力、头眩心悸等症。4．本病常有饮食不节、情志内伤、劳倦过度等病史。【类证鉴别】便秘与肠结：两者皆为大便秘结不通。但肠结多为急病，因大肠通降受阻所致，表现为腹部疼痛拒按，大便完全不通，且无矢气和肠鸣音，严重者可吐出粪便。便秘多为慢性久病，因大肠传导失常所致，表现为腹部胀满，大便干结艰行，可有矢气和肠鸣音，或有恶心欲吐，食纳减少。【辨证论治】(一)实秘1．热秘主症：大便干结，腹胀腹痛，口干口臭，面红心烦，或有身热，小便短赤，舌红，苔黄燥，脉滑数。病机概要：肠腑燥热，津伤便结。治法：泻热导滞，润肠通便。代表方剂：麻子仁丸加减。常用药物：大黄、枳实、厚朴、麻子仁、杏仁、白蜜、芍药等。2．气秘主症：大便干结，或不甚干结，欲便不得出，或便而不爽，肠鸣矢气，腹中胀痛，嗳气频作，纳食减少，胸胁痞满，舌苔薄腻，脉弦。病机概要：肝脾气滞，腑气不通。治法：顺气导滞。代表方剂：六磨汤加减。常用药物：木香、乌药、沉香、大黄、槟榔、枳实等。3．冷秘主症：大便艰涩，腹痛拘急，胀满拒按，胁下偏痛，手足不温，呃逆呕吐，舌苔白腻，脉弦紧。病机概要：阴寒内盛，凝滞胃肠。治法：温里散寒，通便止痛。代表方剂：温脾汤合半硫丸加减。常用药物：附子、大黄、党参、干姜、甘草、当归、苁蓉、乌药等。(二)虚秘1．气虚秘主症：大便并不干硬，虽有便意，但排便困难，用力努挣则汗出短气，便后乏力，面白神疲，肢倦懒言，舌淡苔白，脉弱。病机概要：脾肺气虚，传送无力。治法：益气润肠。代表方剂：黄芪汤加减。常用药物：黄芪、麻仁、白蜜、陈皮等。2．血虚秘主症：大便干结，面色无华，头晕目眩，心悸气短，健忘，口唇色淡，舌淡苔白，脉细。病机概要：血液亏虚，肠道失荣。治法：养血润燥。代表方剂：润肠丸加减。常用药物：当归、生地、麻仁、桃仁、枳壳等。3．阴虚秘主症：大便干结，如羊屎状，形体消瘦，头晕耳鸣，两颧红赤，心烦少眠，潮热盗汗，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数。病机概要：阴津不足，肠失濡润。治法：滋阴通便。代表方剂：增液汤加减。常用药物：玄参、麦冬、生地、油当归、石斛、沙参等。4．阳虚秘主症：大便干或不干，排出困难，小便清长，面色白，四肢不温，腹中冷痛，或腰膝酸冷，舌淡苔白，脉沉迟。病机概要：阳气虚衰，阴寒凝结。治法：温阳通便。代表方剂：济川煎加减。常用药物：肉苁蓉、牛膝、附子、火麻仁、当归、升麻、泽泻、枳壳等。【预防与调护】1．注意饮食的调理，合理膳食，以清淡为主，多吃粗纤维的食物及香蕉、西瓜等水果，勿过食辛辣厚味或饮酒无度。2．嘱病人每早按时登厕，养成定时大便的习惯。3．保持心情舒畅，加强身体锻炼，特别是腹肌的锻炼，有利于胃肠功能的改善。4．可采用食饵疗法，如黑芝麻、胡桃肉、松子仁各等份，研细，稍加白蜜冲服，对阴血不足之便秘，颇有功效。5．外治法可采用灌肠法，如中药保留灌肠或清洁灌肠等。22.郑某，女，60岁，干部，2004年10月26日初诊。3天前因受凉出现发作性喘息，喉中痰鸣，在家自服舒弗美(茶碱缓释片)，症状未见明显减轻，胸闷，咳嗽，咯黄色黏痰，咯吐不利，面赤，汗出，口渴喜饮。T37℃，P90次／分，R24次／分，BP120／80mmHg，神清，精神差，表情痛苦，端坐呼吸，喉间可闻及哮鸣音，双肺满布哮鸣音，心率90次／分，律齐，无杂音。舌质红，苔黄腻，脉滑数。血常规：WBC8．4×10／L。N68％，Hb124g／L，PLT130×10／L。胸部X线片示：两肺透亮度增加，呈过度充气状态。既往有哮喘病史30余年。正确答案:辨病辨证依据：患者以喘息、喉中痰鸣、胸闷、咳嗽等为主要表现，可诊为哮证，属热哮证。外感风寒，内蕴不解，郁而化热，邪热壅肺，炼液成痰，痰热互结，肺失清肃，肺气上逆，故见喘息，喉中痰鸣，咳嗽；热蒸液聚生痰，痰热胶结，故咯痰色黄，黏稠难咯；痰火郁蒸则胸闷，面赤，汗出，口渴喜饮；舌质红，苔黄腻，脉滑数，均是痰热内蕴之征。西医诊断依据：①有反复发作喘息、喉中痰鸣病史；②有发作性喘息、喉中痰鸣、胸闷、咳嗽等症状；③体查：端坐呼吸，喉间可闻及哮鸣音，双肺满布哮鸣音；④胸部X线片示：两肺透亮度增加，呈过度充气状态。入院诊断：中医诊断：哮病(热哮证)。西医诊断：支气管哮喘。治法：清热宣肺，化痰定喘。方药：定喘汤加减。炙麻黄10G黄芩10G桑白皮15G杏仁10G法夏1OG款冬花10G苏子10G白果10G葶苈子15G地龙10G甘草6G水煎，每日1剂，分2次服。23.【病例摘要】患者，女，28岁。昨日晨起受凉后发热，微恶寒，汗出，头痛，咽痛，喷嚏，流黄涕，轻咳无痰，口渴。查体：T38.9℃，P102次／分，R20次／分，BP110/70mmHg。发育正常，急性病容，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。舌尖红，苔薄黄，脉浮数。辅助检查：白细胞5.2×10／L，中性粒细胞0.43，淋巴细胞0.55。胸部X线片示未见异常。【答题要求】(1)根据上述病例摘要，完成书面辨证论治。(2)请与过敏性鼻炎相鉴别。正确答案:一、西医诊断依据(1)发热伴头痛，咽痛1天。(2)T38.9℃，急性病容，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。(3)中性粒细胞0.43，淋巴细胞0.55。二、西医鉴别诊断(1)过敏性鼻炎起病急骤，鼻腔发痒，频繁喷嚏，流清水样鼻涕，发作与环境或气温突变有关，有时异常气味亦可引起发作，数分钟至1～2小时内症状消失。检查见鼻黏膜苍白、水肿，鼻分泌物涂片可见嗜酸性粒细胞增多。(2)此外，本病还需与流行性感冒、急性传染病前驱症状等鉴别。三、中医辨证依据与病因病机分析1．中医辨证依据风热犯表，营卫失和，故见发热、微恶寒、汗出；风热上扰则见头痛、咽痛、喷嚏、流黄涕、轻咳无痰、口渴；舌尖红、苔薄黄、脉浮数均为风热袭肺之象。2．病因病机分析风热犯肺，肺失清肃，营卫失和。四、入院诊断1．西医诊断急性上呼吸道感染。2．中医疾病诊断感冒。3．中医辨证诊断风热感冒。五、中医治疗1．中医治法辛凉解表，清肺透邪。2．