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文档简介

医患纠纷调解申请表1.申请人基本信息姓名：性别：年龄：联系电话：身份证号码：2.医院信息医院名称：医院地址：医院联系电话：医生姓名：科室名称：就诊日期：3.医疗事故情况描述请在下面的文本框中详细描述医疗事故情况，包括但不限于以下内容：医疗行为及过程事故发生时间及地点事故后处理情况《医师法》、《卫生部关于处理医疗事故的暂行规定》等法律、法规规定的违法情形4.申请人要求请在下面的文本框中详细描述申请人的要求，包括但不限于以下内容：赔偿要求：如医疗费用、营养费、误工费等举证要求：如要求医院提供相关证据、要求法医学鉴定等处理要求：如调解、仲裁、提起诉讼等5.相关证据材料请提供相关证据材料，如病历资料、医疗费用收据、病历复印件等。6.申请人签字申请人签名：日期：YYYY年MM月DD日7.注意事项申请人需如实填写所需信息，并提供真实证据材料。如申请人隐瞒或提供虚假信息，一切后果由申请人自行承担。申请人应在规定期限内提交申请表及相关证据材料，逾期视为自动放弃调解权利。调解结果双方需互相尊重，遵守所达成的协议内容。如出现违反协议情况，可以重新发起申请。以上为医患纠纷调解申请表的基本内容，申请人应如实填写所需信息，并提供真实证据材料，以便医院对其提出的要求进行处理。同时，申请人应根据自身情况，选择适当的处理方式

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