第五课-肺结核解析

肺结核

Pulmonarytuberculosis全球结核病疫情目前全球1/3（约20亿）人口已经感染了结核菌现有结核病人2000万，每1秒钟就会产生一位新的感染者每年新发病例800-1000万平均每7个成年人中就有1人死于结核病，每年死于结核病300万其中90%结核病病人在发展中国家世界卫生组织于1993年宣布“全球结核病紧急状态”，确定每年3月24日为“世界防治结核病日”2Dr.ZHANGWei2000年全国结核病流行病学抽样调查

我国全人口结核感染率为44.5%（5.5亿）活动性肺结核病患者367/10万（约450万）传染性肺结核病患者196万对异烟肼(H)、链霉素(S)、利福平(R)、乙胺丁醇(E)、对氨基水杨酸钠(P)、氨硫脲(T)一种或一种以上药物总耐药率为27.8%每年因患结核病死亡的人数13万人，列死因的第9位，是各种传染病和寄生虫病死亡总和的2倍如不能有效控制，今后十年我国将新增结核病患者2000－3000万人中华结核和呼吸杂志，2002，25（1）：3-73Dr.ZHANGWei结核病疫情恶化原因

政府的忽视发达国家放松控制工作，发展中国家无力支持世界人口增长移民和难民增加人类免疫缺陷病毒（HIV）感染和艾滋病（AIDS）流行多药耐药(MDR-TB)病例增加

4Dr.ZHANGWei1882年由RobertKoch发现1886年Lehmann和Neumann正式命名放线菌目，分枝杆菌科，分枝杆菌属包括人型、牛型、非洲型和田鼠型人型结核分枝杆菌-主要致病原，牛型分枝杆菌2-5%革兰氏染色弱阳性，抗酸染色阳性（acidfastbacilli）结核分枝杆菌

(Mycobacteriuntuberculosis)

5Dr.ZHANGWei传染源与传播途径呼吸道：痰结核菌阳性患者，飞沫（1-5μm微滴droplets）、痰液咳嗽一次3000，悬浮室内4-5h6Dr.ZHANGWei影响发病的因素感染结核菌后发病者仅10%左右结核菌数量（5-200个）结核菌的毒力：菌体成分毒力基因多次传代降低毒力，动物接种恢复毒力7Dr.ZHANGWei影响发病的因素机体免疫力（细胞免疫）结核病的高危人群排菌病人的密切接触者HIV感染/AIDS病人糖尿病、矽肺、白血病、肾功能不全、营养不良病人及老年人长期使用糖皮质激素及/或其他免疫抑制剂者贫穷、流动人口既往患肺结核未经彻底治疗者结核菌素皮试强阳性的儿童和青少年、近期阳转者8Dr.ZHANGWei科赫（Koch）现象给健康豚鼠注射结核菌后2-3周：局部炎症、溃疡形成、淋巴结肿大、全身播散死亡预先给豚鼠注射弱毒或少量结核菌，6-12周后再接种有毒结核菌，2-3天后局部剧烈炎症反应、溃疡形成但渐愈合，不发生淋巴结肿大、全身播散及死亡细胞介导免疫（CMI）和迟发超敏反应（DTH）

9Dr.ZHANGWei肺结核的发生及发展吸入结核菌MA吞噬MA内繁殖局部繁殖局部病灶形成肺门纵隔淋巴结淋巴管原发综合征排菌CMIDTHPPD（+）潜伏不发病早期血播血播支播钙化继发肺结核内源性“复燃”（endogenousreactivation)外源性再感染（exogenousreinfection）10Dr.ZHANGWei结核病的基本病变（pathologicalchanges)渗出为主的病变增生为主的病变变质为主的病变11Dr.ZHANGWei渗出性病变组织充血水肿，炎症细胞浸润淋巴细胞、单核细胞为主，可见多核巨细胞，中性粒细胞少可吸收、或向增殖、变质转化抗酸染色阳性/干酪样坏死有确诊意义12Dr.ZHANGWei增殖性病变结核结节:中心干酪性坏死上皮样组织细胞多核巨细胞淋巴细胞结核性肉芽肿13Dr.ZHANGWei干酪样坏死

（caseatingnecrosis）

14Dr.ZHANGWei中国结核病分类原发性肺结核（I型）原发性肺结核为原发结核感染所致的临床病症。包括原发综合征及胸内淋巴结结核血行播散性肺结核（II型）包括急性血行播散性肺结核（急性粟粒型肺结核）及亚急性、慢性血行播散性肺结核

继发性肺结核（III型）

继发性肺结核是肺结核中的一个主要类型，包括浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎等

结核性胸膜炎（IV型）临床上已排除其他原因引起的胸膜炎，包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸其他肺外结核（V型）其他肺外结核按部位及脏器命名，如：气管支气管结核、骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等15Dr.ZHANGWei全身症状（结核中毒症状）发热（不规则低热多见）、食欲不振、疲乏、无力、盗汗、体重下降等女性病人可有月经不调、闭经儿童：发育迟缓16Dr.ZHANGWei呼吸系统症状咳嗽痰：多为少痰咯血胸膜性胸痛呼吸困难17Dr.ZHANGWei体征可无明显体征患处湿罗音局限性哮鸣音支气管呼吸音或支气管肺泡呼吸音（并发肺实变）肺外结核：相应体征18Dr.ZHANGWei胸部X线表现19Dr.ZHANGWei原发性肺结核原发性病灶及病灶周围炎淋巴管炎淋巴结炎空洞：少见20Dr.ZHANGWei血行播散性肺结核急性血播：双肺上中下肺野分布大小、密度基本一致的“三均匀”的1-3mm的粟粒样结节阴影亚急性或慢性血行播散性肺结核：病变分布欠均匀，上中肺野为主21Dr.ZHANGWei继发性肺结核好发部位：多位于肺尖或上叶后段或下叶背段，一侧或两侧病变呈条索状、斑点状、斑片状、片絮状阴影、空洞，可伴有支气管播散灶、钙化、邻近胸膜增厚粘连、肺体积缩小等。常多种形态病灶混合存在病变吸收缓慢，短期内无改变22Dr.ZHANGWei肺结核的诊断：结核菌检查痰结核菌检查阳性对肺结核有确诊意义阳性率30-50%痰菌检查是确定诊断和传染性、疗效的主要指标23Dr.ZHANGWei痰涂片找结核菌Ziehl-Neelsen抗酸染色：>5000/ml，可阳性，油镜下200-300个视野，全片2-3条为阳性，需除外非结核分枝杆菌荧光染色法：可提高检出率和效率，假阳性高，全片9-10条为阳性24Dr.ZHANGWei结核菌培养法检出率高，10-100/ml，可阳性可作进一步鉴定所需时间长，难以满足临床需求新的培养方法25Dr.ZHANGWei聚合酶链反应

(PCR,polymerasechainreaction)快速、敏感可能用于鉴定假阳性、假阴性26Dr.ZHANGWei结核菌素试验

（Purifiedproteinderivative,PPD）PPD5Tu皮内注射后48-72小时硬结直径≥5mm为阳性≥20mm或出现水泡、坏死或淋巴管炎者为强阳性27Dr.ZHANGWei结素试验阳性的意义城市居民，5IU结素检查，一般阳性反应意义不大3岁以下强阳性反应者，视为新近感染的活动性肺结核成人强阳性反应提示活动性肺结核可能28Dr.ZHANGWei结素试验阴性的意义无结核菌感染结核菌感染早期服用免疫抑制剂患营养不良、麻疹、百日咳、重症结核及各种危重病人淋巴细胞免疫系统缺陷部分老年人29Dr.ZHANGWei支气管镜检查协助诊断鉴别诊断提高检查阳性率：“激惹作用”局部治疗30Dr.ZHANGWei其他诊断方法血象、ESR活组织检查：病理、抗酸杆菌检查血清结核菌抗体试验性治疗高度怀疑无确切证据者避免广谱抗菌作用药物联合用药注意毒副反应31Dr.ZHANGWei肺结核诊断高危人群结核中毒症状+呼吸道症状胸部X线检查：好发部位：85%-90%上叶尖后段，9.5%下叶背段，中下肺野少痰菌检查为主要依据X线健康检查是发现早期肺结核的主要方法活组织病理、结核菌检查也十分重要32Dr.ZHANGWei鉴别诊断肺部阴影肺癌肺炎肺脓肿淋巴瘤结节病症状慢性支气管炎支气管扩张33Dr.ZHANGWei肺结核的治疗34Dr.ZHANGWei肺结核化学治疗

(chemotherapy)

适应症：活动性肺结核化疗原则：早期、联用、适量、规律、全程35Dr.ZHANGWei基本抗结核药物异烟肼（Isoniazid，INH，H）利福平（Rifampicin，RFP，R）吡嗪酰胺（Pyrazinamide，PZA，Z）链霉素（streptomycin，SM，S）乙胺丁醇（Ethambutol，EMB，E）氨硫脲（Thioacetazone，Tb1，T）36Dr.ZHANGWei次要抗结核药物卡那霉素（Kanamycin，KM）阿米卡星（Amikacin，AK）卷曲霉素（Capreomycin，CPM）对氨柳酸（Para-aminosalicylicacid，PAS）乙硫异烟胺（Ethionamide，ETH）丙硫异烟胺（Protionamide，PTH）环丝氨酸（Cycloserine，CS）喹诺酮类37Dr.ZHANGWei抗结核化疗菌群假说A菌群：代谢活跃，繁殖迅速，存在于供氧良好的空洞及渗出病灶内B菌群：巨噬细胞内，生长缓慢C菌群：闭合的干酪病灶内，间歇生长D菌群：完全休眠药物杀菌作用早期杀菌作用：INH作用最强，RFP、SM次之，2个月强化期灭菌作用：PZA、RFP最强，4-7个月持续期预防耐药产生作用，INH、RFP最强，EMB、SM次之杀菌药物和抑菌药物Cmax/MIC>10：杀菌药物，INH、RFPCmax/MIC<10：抑菌药物INH、RFP、SM、EMB、PZA均可延缓结核菌生长，可间歇用药38Dr.ZHANGWei

初治病例化疗方案初治涂阳肺结核2HRZ/4HR2HRZ/4H3R3

2SHRE/7HR2HRE/7HR初治菌阴肺结核2HRZ/4H3R36HRE复治菌阳肺结核2SHRZE/1HRZE/5HRE2SHRZE/6H3R3Z339Dr.ZHANGWei直接面视下的短程化疗（DOTS）40Dr.ZHANGWei抗结核药物的常见副作用INH：肝毒性、末梢神经炎、CNS症状、男子乳房发育RFP：肝毒性、过敏反应、胃肠道反应、降低其他药物疗效PZA：肝毒性、胃肠道反应、肾脏损害SM：第八对颅神经损害、肾损害、过敏EMB：神神经损害、末梢神经炎妊娠妇女慎用：RFP、ETH、氨基甙类、喹诺酮类41Dr.ZHANGWei肺结核的预防卡介苗（BacillusofCalmetteGuerinVaccine,BCG）接种：无毒牛型分枝杆菌活疫苗新疫苗研究化学预防：PPD强阳性者，有密切接触史者，PPD近期阳转者42Dr.ZHANGWei小结1结合分支杆菌是结核病的主要致病菌肺结核