2021版CSCO胃癌诊疗指南转移性胃癌更新解读(全文)

2021版O）2021年指南大会于4月23日以线上线下相结合的方式在北京拉开帷幕。在24日上午的消化道肿瘤专场，中山大学肿瘤防治中心王风华教授解读了2021版胃癌诊疗指南中转移性胃癌的更新部分。内科治疗总则对于无手术根治机会或转移性胃癌患者，目前公认应采取全身药物治疗为主的综合治疗。抗肿瘤药物包括：化疗药物、分子靶向药物、免疫检查点抑制剂。化疗药物：比较充分的循证医学证据以及丰富的临床实践经验。靶研前实抗HER2药物曲妥珠单抗和抗血管生成通路药物阿帕替尼，尚缺乏其他有效的分子靶向药物。免疫检查点抑制剂：PD-1单抗在晚期胃癌治疗已取得突破性进展。胃癌时空异质性强，肿瘤微环境复杂，东西方人群在流行病学特征、临床病理特征、治疗模式及药物选择等方面存在差异，鼓励我国患者积极参与临床研究。局部治疗手段如姑息手术、放疗、腹腔灌注介入治疗的价值和时机。若人群选择得当，有助于延长生存期和提高生活质量；强调在治疗过程中贯穿多学科综合治疗。抗肿瘤治疗过程中，需要特别关注患者营养状态的维持、并发症的积极防治。更新要点：转移性胃癌的药物治疗选择HER2阴性胃癌的一线治疗I级推荐新增：“PD-L1CPS≥5人群可采用化疗（X合纳武利尤单抗（IA类证据）”；III级推荐新增：“PD-L1CPS≥1人群可采用帕博利珠单抗单药（IB类证据）”注释增加：4、CheckMate649研究结果描述。免疫检查点抑制剂单药在晚期一线治疗地位尚未确立，鼓励患者参加相关临床研究。CheckMate649研究是一项具有改变临床实践意义的临床研究，建立了免疫检查点抑制剂用于PD-L1CPS≥5HER2阴性转移性胃癌的一线治疗新标准。该研究评估了纳武利尤单抗+化疗或纳武利尤单抗+伊匹木单抗对比化疗用于HER2阴性转移性胃癌一线治疗的疗效和安全性初步分析结果显示，（11.1抗+（14.4善PD-L1CPS≥5患者的中位总生存期（OS）。1公布的中国人群数据显示在1≥5PS≥1及ITT的OS（S解（ORR）均显著优于化疗。在PD-L1CPS≥5人群中，纳武利尤单抗+化疗组和化疗组的中位OS分别为1.5个月和96个（HR=0.54）；两组的中位分别为8.5个月和4.3个月（HR=0.52）；两组的ORR分别为68%和%。研究旨在评估纳武利尤单抗+化疗对比化疗用于不可切除或复发性胃/胃食管结合部腺癌一线治疗的疗效中期分析显示纳武利尤单抗+化疗组和化疗组的中位分别为10.45个月和8.34个月（HR=0.68，P=0.0007）；两组的中位OS结果类似。e9和S结果的差异可能受后续治疗的影响。研究探索了帕博利珠单抗±化疗对比化疗用于≥1胃或胃食管交界处腺癌一线治疗的疗效和安全性结果显示在PD-L1CPS≥1或10人群中，帕博利珠单抗+化疗改善OS的效果并不优于单用化疗S和ORR适度获益。在PD-L1CS≥1人群中，帕博利珠单抗单药治疗的OS非劣效于化疗，亚组分析显示，亚组人群接受帕博利珠单抗治疗的死亡风险下降46%；而在PD-L1CPS≥10人群中，帕博利珠单抗单药的OS（17.4个月）优于化疗（10.8个月）。转移性胃癌的二线治疗对于转移性胃癌的二线治疗，分层为HER2阳性和HER2阴性两部分。II级推增加对于度微星稳定（MSI-H患博单抗（2A类证据）”20ASCOI公布了一项帕博利珠单抗对比化疗在MSI-H晚期胃癌/胃食管结合部腺癌的综合分析（59、KN1、在MSI-H珠的S和更优；帕博利珠单抗组的ORR更高，一线、二线、三线治疗的ORR分别为57.1%、46.7%、57.1MSI-H状态可作为预测帕博利珠单抗疗效的生物标志物。可见，免疫治疗加入胃癌治疗布局以来，自2018年至今，从三线治疗到一线二治，从III级推荐至I级II级推荐，胃癌免疫治疗的推荐等级不断前移，改变了胃癌的治疗布局。HER2阳性胃癌的一线治疗注释增加：抗HER2生物类似药的描述、ADC类药物的阐述。、ESMO指南均支持生物类似药可合理代替曲妥珠单抗。2020年《中国生物类似药专家共识》也认可生物类似药的临床替代。尽管生物类似药在研发阶段只在一个适应证开展了临床试验根据“适应证外推”原则，可获得参照药的其他所有具有相同作用机制的适应证。2020年，汉曲优同时在中国获得转移性乳腺癌、早期乳腺癌和转移性胃癌三个适应证。这为HER2阳性转移性胃癌患者带来更多的治疗选择。针对HER2靶点的ADC药物是目前的研究热点，研究结果值得关注。DESTINY-Gastric01研究是一项多中心、II期开放标签研究，旨在评估DS-8201对比化疗用于至少经两种治疗进展的HER2阳性晚期胃癌患者的疗效和安全性。结果显示DS-8201组患者的ORR明显更高，两组分别为51%和14%（P＜0.001）。DS-8201组和化疗组分别有超过80%和约一半的患者肿瘤缩小，两组的中位缓解持续时间分别为11.3个月和3.9个月，两组的疾病控制率（DCR）分别为86%和62%，两组的中位OS分别为12.5个月和8.4个月（P=0.01）。RC48-C008研究探索了RC8在既往至少经两线化疗、HER过表达转移性胃癌/胃食管结合部腺癌的疗效。结果显示，RC48的ORR为41.7%，R为24.4%亚组分析显示RC48治疗既往接受过曲妥珠单抗治疗的ORR为27。结语2021版胃癌指在2020版基础上，更快地融合了国内外最新的临床研究进展，更关注中国人群研究数据，贴近临床实践。抗HER2靶向治疗可圈可点，患者有了更多治疗选择。继PD-1单抗确立了在晚期胃癌中的治疗地位之后，随着指南的推荐和适应证的获批，2021年晚期胃癌一线治疗进入免疫联合化疗时代，需注意以下问题：-纳武利尤单抗联合化疗优于化疗但大多