急性肺栓塞合并心房颤动一例

急性肺栓塞合并心房颤动一例第1页，课件共42页，创作于2023年2月病例:73岁男性（3.4）主诉：胸闷、气促、咯血半月，加重伴胸痛3天现病史：半月前患者无明显诱因出现胸闷、气促，活动后症状加重，间中有咳血，为鲜红色血丝痰。在外院按“肺部感染”治疗，但无明显改善。3天前，患者症状明显加重，并出现胸痛，为右胸部持续性疼痛，无放射痛，予止痛药物治疗可缓解。今为进一步诊治，从外院转来我院既往史：12年前患有肾病综合征，规律服用“甲强龙65mgqod”第2页，课件共42页，创作于2023年2月查体：血压100/60mmHg。双肺呼吸音粗，可闻及少量散在湿罗音，双下肺呼吸音减弱，心率130次/分，不齐，无杂音，A2<P2，双下肢不肿。第3页，课件共42页，创作于2023年2月3.4ECG第4页，课件共42页，创作于2023年2月右下肺动脉增宽第5页，课件共42页，创作于2023年2月心房颤动/心房扑动评价

——血流动力学是否稳定

——是否有心功能受损

——有否预激综合征

——房颤/房扑是否在48小时内治疗目的

——控制心室率

——转复窦律

——抗凝治疗第6页，课件共42页，创作于2023年2月问题1

本例患者如果考虑控制心室率，可选用什么药？A.西地兰B.胺碘酮C.地尔硫卓D.普罗帕酮E.艾司洛尔第7页，课件共42页，创作于2023年2月

急性房颤心率控制无预激综合征、低血压或心功能不全者，推荐β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂（IA)伴有心功能不全或低血压者，推荐应用地高辛或胺碘酮（IB）房颤伴有预激综合征者，推荐I类抗心律失常药物或胺碘酮（IC）房颤伴预激者，β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、地高辛以及腺苷都是禁忌征（IIIC）2010ESCAFGuideline第8页，课件共42页，创作于2023年2月应用西地兰0.2mgIV（慢）×3次，心率控制在90bmp，仍为房颤心率。进一步完善检查第9页，课件共42页，创作于2023年2月心脏超声RA47，RV42,LA38，LV48,EF57%三尖瓣关闭不全（重度）二尖瓣关闭不全（中度）第10页，课件共42页，创作于2023年2月血栓第11页，课件共42页，创作于2023年2月血栓第12页，课件共42页，创作于2023年2月化验结果血钾3.5mmol/l,TnI0.07ng/ml,Pro-BNP6034pg/ml,D二聚体2041ug/l，肝肾功能正常。血气：PH7.474，PO252mmHg,PCO237.6mmHg第13页，课件共42页，创作于2023年2月临床思路危险因素：肾病综合征12年,长期服用激素症状：胸闷、气促、咯血半月，加重伴胸痛3天ECG:完全性右束支传导阻滞胸片：右下肺动脉增宽UCG:

右心扩大，三尖瓣关闭不全（重度）肺动脉CT：右下肺动脉栓塞Pro-BNP6034pg/ml,D二聚体

2041ug/lPH7.474，PO252mmHg,PCO237.6mmHg第14页，课件共42页，创作于2023年2月诊断1.急性大块型肺动脉栓塞（中危组）心脏扩大心律失常心房颤动完全性右束支传导阻滞心功能不全2.低氧血症

第15页，课件共42页，创作于2023年2月治疗抗凝：速碧林+华法林抗感染：氨曲南+左克抗心衰：速尿+安体舒通控制心率：西地兰0.2mgiv（间断）第16页，课件共42页，创作于2023年2月

3.6ECGBP

96/60mmHg第17页，课件共42页，创作于2023年2月地高辛地高辛：

——起效慢，约60分钟，最大效应6小时

——转复无效

——作用在交感兴奋时降低

——口服不能有效降低阵发房颤的室率

——除心衰外，已不是急性控制室率的第一线药

——不应用于WPW第18页，课件共42页，创作于2023年2月

如何进一步处理该患者的心房颤动？

患者血压偏低：96/60mmHg第19页，课件共42页，创作于2023年2月房颤的分类按发作情况分类：

——阵发房颤：能够自行终止者为阵发性房颤

——持续性房颤：不能自行终止但经过治疗可以终止者为持续性房颤

——永久性房颤：经治疗也不能终止的房颤为永久性房颤

——“抗心律失常药物治疗建议”（见中华心血管病杂志2001年第6期）第20页，课件共42页，创作于2023年2月房颤的分类继发性房颤：发生于急性心肌梗死，心脏手术，心包炎，心肌炎，甲亢，肺栓塞，肺炎等情况下的房颤。基础情况纠正后一般不会复发“孤立性”房颤：常见于＜60岁的病人，无心肺疾病，预后好（血栓，死亡率低）非瓣膜性房颤：无风湿性心脏病或人工瓣膜病人的房颤第21页，课件共42页，创作于2023年2月转复心律本例为非瓣膜病继发性房颤，为持续性房颤转复的目的：缓解症状、预防栓塞、避免心脏扩大权衡利弊：造成急性心衰、低血压、心绞痛加重的房颤需紧急转复，否则超过48小时的房颤要考虑血栓栓塞的危险第22页，课件共42页，创作于2023年2月本病例转复心律的依据房颤伴有心功能不全者，推荐节律控制以改善心衰症状（IIaB)房颤的继发或触发因素（如缺血、甲亢）可以纠正，推荐节律控制（IIaC）2010ESCAFGuideline第23页，课件共42页，创作于2023年2月问题2如果打算转复为窦性心律，可选用什么药？A.西地兰B.胺碘酮C.地尔硫卓D.普罗帕酮E.艾司洛尔F.伊布利特第24页，课件共42页，创作于2023年2月心房颤动节律控制第25页，课件共42页，创作于2023年2月心房颤动/心房扑动:转复窦律

新近发生的房颤（24~48h内）有自行转复可能

超过7天很少自行转复转复方法

——电转复效果最确实，成功率高，副作用小

——也可试用静脉药物转复：发作7天之内者较有效。超过7天效果差

第26页，课件共42页，创作于2023年2月心房颤动/心房扑动:转复窦律

无结构性心脏病者，推荐应用静脉氟卡尼、普罗帕酮转复房颤（IA）伴有结构性心脏病者，推荐静脉胺碘酮转复房颤（IA）无结构性心脏病的复发性阵发房颤，可考虑顿服普罗帕酮的方法转复房颤（患者既往曾应用过顿服的方法）（IIaB）地高辛、维拉帕米、索他洛尔以及β受体阻滞剂不推荐应用于房颤转复（III）2010ESCAFGuideline第27页，课件共42页，创作于2023年2月心房颤动/心房扑动:转复窦律预激伴房颤/房扑:一般应立即电转复若考虑药物治疗时：

——心功能正常者：普罗帕酮（Ⅱb）、索他洛尔（Ⅱb）、普鲁卡因胺（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、氟卡胺（Ⅱb）、伊布利特（IIb）

——心功能受损者只能选择胺碘酮（Ⅱb）第28页，课件共42页，创作于2023年2月心房颤动/心房扑动:转复窦律转复窦律药物—胺碘酮

——PAF<48h，转复率不低于IC类药物

——适用于血流动力学障碍、AMI、HF、宽QRS波，电复律不能转复，或转复窦律不持久

——用法：5mg/kgiv（超过1h），之后50mg/h维持(能减少低血压的发生)——有效率可达80-90％

2010ESCAFGuideline第29页，课件共42页，创作于2023年2月可达龙配法：5%GS44ml+可达龙300mg用法：300mgivpump(1h)6ml/h

口服0.2tid3.6ECG第30页，课件共42页，创作于2023年2月病例

经过处理，患者的心率转复窦性心律，58次/分，血压无明显改变。

可达龙持续时间46h，总用量2600mg+1200mg（口服）=3.8g第31页，课件共42页，创作于2023年2月3.8ECG第32页，课件共42页，创作于2023年2月第33页，课件共42页，创作于2023年2月心房颤动/心房扑动:转复窦律目前胺碘酮已作为I类推荐列入指南（2010年ESCAFguildeline）需在短时间转复房颤，选用静注胺碘酮。血流动力学稳定、已超过48h的房颤，可选胺碘酮口服第34页，课件共42页，创作于2023年2月问题3

此时如何对待患者的窦性心律？（出现窦性心动过缓，患者INR2.6）A.停静脉可达龙，继续口服可达龙B.停静脉以及口服可达龙C.继续静脉及口服可达龙D.停口服可达龙，继续静脉可达龙第35页，课件共42页，创作于2023年2月3.11ECG第36页，课件共42页，创作于2023年2月3.13ECG第37页，课件共42页，创作于2023年2月如何处理心房颤动再发？第38页，课件共42页，创作于2023年2月再次予静脉+口服可达龙：

300mgivpump(1h)6ml/h

口服0.2tid第39页，课件共42页，创作于2023年2月3.18ECG第40页