急性肾损伤与慢性肾脏病

急性肾损伤与慢性肾脏病第1页，课件共41页，创作于2023年2月急性肾损伤慢性肾脏病诊断与治疗萧三院肾内科门诊周一、周四上午，儿科门诊对面第2页，课件共41页，创作于2023年2月泌尿系统：肾脏、输尿管、膀胱。第3页，课件共41页，创作于2023年2月肾位于腹膜后隙，左肾上缘平对第11胸椎下缘，下缘平对第2腰椎下缘；右肾上缘平对第12胸椎，下缘平对第3腰椎；第4页，课件共41页，创作于2023年2月正常成年男性肾脏平均体积：11cm*6cm*3cm；男：150g;女：135g:活体：肾皮质呈红褐色；肾髓质呈淡红色。第5页，课件共41页，创作于2023年2月肾脏微结构肾单位100万个肾脏结构和功能基本单位第6页，课件共41页，创作于2023年2月第7页，课件共41页，创作于2023年2月排泄功能excretoryfunction内分泌功能endocrinefunction一、肾脏生理功能

physiologicalfunction第8页，课件共41页，创作于2023年2月肾脏功能排泄功能水平衡调节，利于体液控制酸碱平衡的调节

内分泌功能对含氮废物如尿素、肌酐，及2-微球蛋白和中分子物质的清除，促进总体溶质清除

产生活性维生素D产生促红细胞生成素产生肾素肾先天之本；肾主水、主骨髓、肾气充沛：骨坚齿固。第9页，课件共41页，创作于2023年2月目的更新观念，提高认识；了解新指标，早期做诊断；应用新技术，早期做干预。第10页，课件共41页，创作于2023年2月0201AKI的定义及分期AKI的分类及临床表现AKI的治疗03第11页，课件共41页，创作于2023年2月AKI诊断标准符合下列任何一条即可诊断肾功能在48小时内突然减退，血清肌酐绝对值升高≥0.3mg/dl（26.5umol/L)7天内血清肌酐增至≥1.5倍基础值；尿量＜0.5ml/(kg.h)，持续时间＞6小时；目的：早期诊断、及时干预-----最大限度地减轻肾脏损伤、促进肾脏功能恢复第12页，课件共41页，创作于2023年2月AKI的定义：

1.48小时内Scr升高26.5μmol/L(0.3

mg/dl)；2.7天内Scr

升高基线1.5倍；

3.尿量＜0.5

ml/（kg·h），且持续6小时以上。肌酐标准尿量标准分级

血清肌酐

尿量1基础值的1.5-1.9倍，或增高≥0.3mg/dl(>26.5µmol/l)<0.5ml/kg/h，持续6-12h2

基础值的2.0-2.9倍<0.5ml/kg/h，持续≥12h3AKF基础值的3.0倍，或血肌酐增加至≥4.0mg/dl(353.6µmol/l)，或开始肾脏替代治疗，或<18岁的病人,eGFR下降至<35ml/min/1.73m2<0.3ml/kg/h，持续≥24h或无尿≥12小时第13页，课件共41页，创作于2023年2月AKI按以下标准判断严重程度今后诊断不能再出现“急性肾功能衰竭”诊断，应为“急性肾损伤N期”第14页，课件共41页，创作于2023年2月

AKI的RIFLE标准（以前）分期血肌酐(Scr)和肾小球滤过率标准尿量标准危险(Risk)Scr增至基线的150%或GFR下降＞25%＜0.5ml/kg/h时间超过6h损伤(Injury)Scr增至基线的200%或GFR下降＞50%＜0.5ml/kg/h时间超过12h衰竭(Failure)Scr增至基线的300%或GFR下降＞75%＜0.3ml/kg/h时间超过24h或无尿12h

肾功能丧失(Loss)持续肾衰竭=肾功能完全消失＞4周终末期肾病(ESRD)持续肾衰竭＞3个月第15页，课件共41页，创作于2023年2月AKI的分类及临床表现肾前性因素（一）按病因作用于肾脏的部位分类血容量不足心血管疾病周围血管扩张肾血管阻力增加肾性因素肾后性因素肾小管疾患（急性肾小管坏死）肾小球疾患肾间质疾患肾血管疾患结石、肿瘤、压迫等致尿路梗阻第16页，课件共41页，创作于2023年2月典型急性肾损伤三期起始期：患者遭受低血压、缺血、缺氧、脓毒血症和肾毒素。--------AKI预防期维持期：7---14天，少尿余无尿全身表现：水肿表现在消化系统、呼吸系统、循环系统；毒素表现在神经系统、血液系统。电解质酸碱平衡紊乱：代酸，高钾，低钠；恢复期：从肾小管细胞再生、修复，直到肾小管完全恢复。持续1—3周。-------随着医疗科技技术进步，典型过程将一去不复返。第17页，课件共41页，创作于2023年2月AKI治疗1、尽早识别并纠正可逆病因、维持内环境稳定、营养支持、防治并发症及肾脏替代治疗。肾脏替代治疗指征（血透/腹透/CRRT)1、严重高钾血症：钾＞6.5mmol/L;2、代谢性酸中毒（pH＜7.15）；3、容量负荷过重对利尿剂无效；4、心包炎和严重脑病；5、重症患者倾向于早期进行透析重症患者倾向于早期进行透析---目的1、清除体内过多水分；2、清除尿毒症毒素；3、纠正高钾、代谢性酸中毒，稳定内环境；4、有助于液体、热量、蛋白质及其他营养物质的补充。第18页，课件共41页，创作于2023年2月慢性肾脏病（CKD）

的定义、分型、诊断与治疗一、CKD的定义和分型二、CKD的诊断内容三、CKD的治疗1.饮食疗法2.透析治疗3.某些并发症的处理：心衰、贫血、高血压、肾性骨病，继发性甲状腺旁腺亢进。

第19页，课件共41页，创作于2023年2月慢性肾脏病（CKD)定义：各种原因引起的肾脏结构和功能障碍≥3个月，包括肾小球滤过率正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学异常；或不明原因的GFR下降超过3个月。第20页，课件共41页，创作于2023年2月CKD的分型分期描述CFR方案1期有损伤GFR正常或稍增加≥90确立诊断、治疗原发病、防止并发症、减少CVD危险因素2期肾损伤GFR轻度下降60～89治疗原发病、评估与延缓进展、治疗并发症3期GFR中度下降30～59评价与延缓进度、治疗并发症4期GFR严重下降15～29作肾脏替代治疗法准备5期肾衰竭<15(或透析)肾替代疗法第21页，课件共41页，创作于2023年2月为什么不用血肌酐来作为评价标准：1、Scr一般在GFR下降>50%以上才升高,早期肾衰不敏感2、Scr受患者肌肉量、肌肉代谢、活动、病变等影响3、Scr受饮食、蛋白的摄入、分解、营养状况的影响4、Scr受药物影响：西咪替丁、甲氧苄啶的影响（抑制肾小球对Cr的分泌，Scr上升）5、Scr也与体重、年龄、性别、甚至种族等有一定关系单用Scr值不能正确反映GFR

测Ccr也不比Scr更精确一般Ccr>GFR（Ccr除了肾小球滤过外，还有小管排泌的量。）第22页，课件共41页，创作于2023年2月为何要用GFR作为分期的主要依据而不用Scr？

GFR（Glomerularfiltrationrate）：肾小球滤过率是指2个肾脏，所有的肾单位，每分钟所生成（滤过）的滤过液的量，正常成人（1.73m2）约为110～125ml/min肾脏像一个滤器，肾脏（肾小球）的功能，可通过GFR来反映，GFR被普遍认为是评价肾脏功能的最好指标肾脏疾病的严重性、预后、并发症以及用药剂量等均与GFR水平有关。GFR＝Uin×V/Sin第23页，课件共41页，创作于2023年2月推荐几个公式：（用公式来估算GFR）成人：Cockcroft－Gault方程：

GFR=（140－年龄）×kg体重/72×Scr（mg/dl）女性×0.85GFR=（140－年龄）×kg体重/72×Scr（µmol/l）×0.0113女性×0.85MDRD公式：

GFR=170×Scr0.999×年龄－0.176×BUN－0.170×白蛋白0.318×0.762（女性）（mg/dl）(mg/dl)(g/dl)

简化MDRD:GFR=186×Scr－1.154×年龄－0.203×0.742(女性)×1.210(非裔美国人)

（mg/dl）×1(男性)

第24页，课件共41页，创作于2023年2月<2>CKD分型及与我国传统分型的关系CKD分型（第8版内科学）目前国际通用我国原用分型（OUT)GFR（ml/min）GFRScr(ml/min)(uoml/l)第一期≥

90GFR正常但有肾损伤第二期60～89GFR轻度下降50～90<178肾功能不全代偿期第三期30～59GFR中度下降20～50178～442氮质血症期第四期15～29GFR严重下降10～20445～707肾功能衰竭期第五期<15肾衰竭<10>707尿毒症期第25页，课件共41页，创作于2023年2月1.肾小球肾炎：弥漫增生性局灶增生性系膜毛细血管性局灶性肾小球硬化性膜表性肾病过敏性紫癜肾炎结节性多动脉炎系统性红斑狼疮韦格内肉芽肿肺出血-肾炎综合征硬皮病2.慢性肾盂肾炎3.肾血管性疾病肾小动脉硬化症恶性高血压肾动脉狭窄肾静脉血栓形成4.代谢性疾病糖尿病、高钙血症痛风、高草酸尿症胱氨酸尿症5.肾毒性损害镇痛剂性损害重金属中毒：铅、铬、金、汞<3>CKD的病因分析第26页，课件共41页，创作于2023年2月6.梗阻性输尿管狭窄膀胱颈梗阻神经性膀胱前列腺增生输尿管膀胱返流结石、肿瘤腹膜后纤维化7.肾结核8.结节病9.异常蛋白血症多发性骨髓瘤淀粉样变IgA-IgG性冷球蛋白血症巨球蛋白血症

10.遗传或先天性肾病变多囊肾肾髓质囊性病眼、耳、肾综合征及其他遗传性肾病变慢性肾小管性酸中毒肾发育不良其他巴尔干地方性肾病镰形红细胞病放射性肾炎2<3>CKD的病因分析第27页，课件共41页，创作于2023年2月<4>CKD的主要并发症（3、4期）

1、心血管并发症：（1）高血压(2)心室肥大、尿毒症心肌病（3）心力衰竭（4）心律失常（5）心包炎（6）缺血性心脏病：冠心病、心肌梗塞（7）猝死2、肾性贫血3、代谢性酸中毒，电介质紊乱（尤其高血钾、低血钙、高血磷）4、肾性骨病：高运转性骨病低运转性骨病：骨软化，无力型骨病混合性骨病5、营养不良第28页，课件共41页，创作于2023年2月6、神经系统病变：周围神经炎、中枢神经系统病、脑血管意外7、消化系统并发症：上消化道出血、小肠、结肠与胰腺病变8、呼吸道并发症：呼吸道感染、胸膜炎、尿毒症肺9、皮肤与肌肉：尿毒症顽固皮肤搔痒、肌炎、肌萎缩10、其他：免疫功能低下的相关病变、内分泌功能异常等第29页，课件共41页，创作于2023年2月<5>CKD的加剧因素1、原发病尚未控制仍在活动2、饮食控制不严（蛋白质摄入过多）3、有效血容量不足：严重的呕吐、腹泻、大量利尿、失血等4、蛋白尿控制不良：蛋白尿是检出肾脏病的指标，也是加重肾损伤的指标5、高血压、高血糖、高血脂（三高）6、尿路梗阻7、损肾药物：静脉造影剂、抗菌素（氨基糖甙类、两性霉素B等）非甾体类消炎药、环孢素A、FK506、抗癫痫类、重金属类、某些麻醉药等8、

某些中药：关木通、防已、马兜铃酸等（尤其是含有这些成分的中草药）9、全身与尿路感染第30页，课件共41页，创作于2023年2月二、CKD的诊断内容：<1>是CKD，是CRF而不是ARF<2>CKD的分型<3>CKD原发病因的诊断<4>CKD的并发症<5>尽可能明确CKD加剧的因素Eg：慢性肾脏病5期，糖尿病肾病，肾性高血压，肾性贫血；第31页，课件共41页，创作于2023年2月三、CKD的治疗治疗原则：1、积极治疗原发病、适当减轻工作、合理休息2、防治肾功能进一步损害、祛除加剧肾衰的加剧因素尤其是：糖尿病患者控制血糖严格控制血压

ACEI、ARB的应用

-------有助于延缓或阻止CKD发展3、饮食疗法：低蛋白饮食-------有助于保护残余肾功能

两低、两高、两适量（低蛋白、低磷；高热量、高必需氨基酸；适量维生素、适量微量元素）第32页，课件共41页，创作于2023年2月4、纠正水、电介质、酸碱平衡的紊乱5、积极治疗并发症(CKD3-4期）6、氮质分解物的吸附、清除7、CKD4期应由肾脏科专科医师进行诊断和治疗并作替代治疗的准备Scr>354mmol/L8、透析与移植（CKD5期）第33页，课件共41页，创作于2023年2月CKD常见并发症治疗1、肾性贫血：促红细胞生成素EPO应用，3000u/支每周2－3次静推或皮下注射；铁剂：琥珀酸亚铁口服0.2TID；叶酸、B族维生素。2、肾性矿物质紊乱治疗－高磷血症：磷结合剂－－碳酸钙，碳酸钙片2＃tid（餐中用）；肾性矿物质紊乱治疗－甲旁亢：骨化三醇胶丸0.25ug临睡前空腹服用，第34页，课件共41页，创作于2023年2月CKD常见并发症治疗肾性高血压－