类风湿关节炎病历模板_第1页
类风湿关节炎病历模板_第2页
类风湿关节炎病历模板_第3页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

类风湿关节炎病历模板基本信息：

姓名：××性别：女年龄：58岁

就诊日期：××××××总诊断：类风湿关节炎

主诉：

患者主诉全身关节疼痛、肿胀、活动受限伴发低热、乏力、食欲下降3年。

现病史：

患者3年前开始出现关节肿胀、疼痛、活动受限，后来出现多关节症状，并伴有低热、乏力等全身症状，每天需服用多次非甾体抗炎药缓解。1年前在xx医院内科就诊，经心电图、心肌酶谱等检查，排除了风湿性心脏病，诊断为“类风湿关节炎、中度贫血”，予以口服甲泼尼龙、环氧酮等治疗，症状得到一定缓解，但仍感觉肿胀、疼痛。患者自觉病情加重，便于××××年××月再次就诊，初步诊断为“类风湿关节炎、高血压、高脂血症”并给予继续用药。在本院神经内科就诊发现右侧桥脑小梁出血，行手术治疗后，患者全身情况有所好转，但关节症状未见显著改观。

既往史：

患者有高血压病史10年，血脂异常病史2年，近期接受干扰素治疗。

个人史：

患者有抽烟史40年，每日20支，已戒烟。

家族史：

无类风湿关节炎、糖尿病等家族史。

体格检查：

体温37.0℃，心率85次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。患者全身关节均有不同程度肿胀、压痛，双侧掌指关节、腕关节、膝关节、踝关节肿胀、活动受限，特别是双侧膝关节肿胀明显，压痛明显。“凤爪手”、“餐巾纸征”（侧胸纹变细）、“兔唇征”等相关体征均出现，外周血脉感觉良好，无压痛及肿物触及。

实验室检查：

血常规：白细胞9.5×10^9/L、红细胞3.5×10^12/L、血红蛋白87g/L、血小板267×10^9/L。

生化三项：血糖5.2mmol/L、总胆固醇7.2mmol/L、甘油三酯1.9mmol/L。

免疫学检查：抗环瓜氨酸肽（Anti-CCP）阳性（276u/ml）。

影像学检查：左手腕、右侧膝关节X线片示关节磨损、膝关节软骨下见骨质稀疏、关节畸形、骨性增生。

诊断：

类风湿关节炎、高血压、高脂血症、中度贫血。

治疗：

①对类风湿关节炎治疗：口服甲泼尼龙4mg/天，双氯芬酸控释片75mg/天，玛曲托辛4mg/天，依托莫芬片40mg/天。2周后除甲泼尼龙外，改用舒巴坦15mg/天，维多玛净10mg/天，双氯芬酸控释片75mg/天，玛曲托辛4mg/天，依托莫芬片40mg/天。2周后，舒巴坦逐渐增至40mg/天，维多玛净增至20mg/天，双氯芬酸控释片增至150mg/天，玛曲托辛增至6mg/天，依托莫芬片增至80mg/天。②根据血压情况，予以硝苯地平片10mg/天、贝那普利片10mg/天治疗高血压。2个月后血压恢复正常，并且停用干扰素治疗后，血脂情况得到控制。③给予口服铁剂、叶酸等治疗中度贫血。④予以基于“关爱类风湿患者、提高自身健康素养”的护理宣教，让患者树立信心，积极配合治疗及康复、预防。拒绝了中药治疗方案。

人人文库> 全部分类> 生活休闲 > 网络生活

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论