左胸部多发性肋骨骨折并连枷胸

主诉：从十米高处摔下致胸部、腰背部疼痛一个半小时。现病史：患者于今日十点因劳动从工地十米高处摔下致左胸背部疼痛及腰背部多处皮肤擦伤。感呼吸困难，，无意识障碍，无恶心呕吐，无畏寒发热，无抽搐。立即送我院求治，于我院门诊行头颅、胸部心脏、上腹部、椎体平扫示：1、头颅CT平扫未见明显异常；2、左侧多发肋骨骨折改变；3、上腹部实质脏器未见明显外伤性改变；4、腰1、腰2、腰3及腰4左侧横突骨折改变。拟“左胸部多发性肋骨骨折并连枷胸”收治入我科住院治疗。患者伤后精神欠佳，食欲差、睡眠差，大便未解，排尿正常。既往史：既往体健，否认有肝炎、肺结核疟疾等传染病史，否认高血压、心脏病病史，否认脑血管疾病、精神疾病病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。个人史：生于原籍，久居于本地，无疫区、疫情、疫水居住史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射物、毒物接触史，无毒品接触史，无吸烟史，无饮酒史，否认性病及冶游史。婚育史：已婚，配偶、子女均体健。家族史：父母健在，均体健，兄弟姐妹健在，均体健，家族中无传染病及遗传病史。体格检查体温：36.7℃一般情况：发育正常，营养良好，急性病容，表情痛苦，自主体位，神志清醒，查体合作。全身皮肤粘膜正常，无黄染，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕，毛发分布均匀，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大及压痛，头部正常，无畸形，眼睑无浮肿、下垂及闭合不全，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反射正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，无听力粗试障碍，嗅觉正常。口唇无发绀，口腔粘膜无异常，舌苔正常，伸舌无震颤、偏斜，齿龈正常，咽部粘膜正常，扁桃体无肿大，颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、振颤、血管杂音。胸部检查见专科情况。心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音，腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肾脏无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，4次/分。肛门生殖器未查。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节正常，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Babinski征阴性。生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：神志清楚，头部未见异常，左侧胸廓塌陷，左胸部见皮肤擦伤，左胸骨反常呼吸状态。左胸前触及多处肋骨擦感，胸廓挤压征阳性。两肺呼吸音清音，听诊呼吸音清楚，未闻及干湿性啰音。心脏、腹部未见异常。腰背部擦伤，压痛明显。辅助检查：2013-7-9我院头颅、胸部心脏、上腹部、椎体平扫示：1、头颅CT平扫未见明显异常；2、左侧多发肋骨骨折改变；3、上腹部实质脏器未见明显外伤性改变；4、腰1、腰2、腰3及腰4左侧横突骨折改变。入院诊断：1、左胸部多发性肋骨骨折併连枷胸2、L1、L2、L3、L4横突骨折3、多处软组织挫裂伤医师签名：刘**2013年7月9日013-07-0912:40首次病程记录患者李刚，男，35岁，安徽省阜南县人，因从十米高处摔下致胸部、腰背部疼痛一个半小时入院。（一）病例特点：1、中年男性,起病急，病程短。2、患者于今日十点因劳动从工地十米高处摔下致左胸背部疼痛及腰背部多处皮肤擦伤。感呼吸困难，，无意识障碍，无恶心呕吐，无畏寒发热，无抽搐。立即送我院求治，于我院门诊行头颅、胸部心脏、上腹部、椎体平扫示：1、头颅CT平扫未见明显异常；2、左侧多发肋骨骨折改变；3、上腹部实质脏器未见明显外伤性改变；4、腰1、腰2、腰3及腰4左侧横突骨折改变。拟“左胸部多发性肋骨骨折并连枷胸”收治入我科住院治疗。患者伤后精神欠佳，食欲差、睡眠差，大便未解，排尿正常。3既往史：既往体健，否认有肝炎、肺结核疟疾等传染病史，否认高血压、心脏病病史，否认脑血管疾病、精神疾病病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。4、查体：体温：36.7℃5辅助检查：2013-7-9我院头颅、胸部心脏、上腹部、椎体平扫示：1、头颅CT平扫未见明显异常；2、左侧多发肋骨骨折改变；3、上腹部实质脏器未见明显外伤性改变；4、腰1、腰2、腰3及腰4左侧横突骨折改变。（二）拟诊讨论：入院诊断：1、左胸部多发性肋骨骨折併连枷胸2、L1、L2、L3、L4横突骨折3、多处软组织挫裂伤诊断依据:一、左胸部多发性肋骨骨折併连枷胸1、中年男性。2、患者于今日十点因劳动从工地十米高处摔下致左胸背部疼痛及腰背部多处皮肤擦伤。感呼吸困难，，无意识障碍，无恶心呕吐，无畏寒发热，无抽搐。立即送我院求治，于我院门诊行头颅、胸部心脏、上腹部、椎体平扫示：1、头颅CT平扫未见明显异常；2、左侧多发肋骨骨折改变；3、上腹部实质脏器未见明显外伤性改变；4、腰1、腰2、腰3及腰4左侧横突骨折改变。拟“左胸部多发性肋骨骨折并连枷胸”收治入我科住院治疗。患者伤后精神欠佳，食欲差、睡眠差，大便未解，排尿正常。3、查体：体温：36.7℃4、辅助检查：2013-7-9我院头颅、胸部心脏平扫示：1、头颅CT平扫未见明显异常；2、左侧多发肋骨骨折改变；二、根据病史、查体及椎体平扫示：腰1、腰2、腰3及腰4左侧横突骨折改变。诊断为：L1、L2、L3、L4横突骨折，多处软组织挫裂伤。鉴别诊断:1、肺挫伤：支持点：胸部外伤史，有呼吸困难，不支持点：两肺呼吸音清音，听诊呼吸音清楚，未闻及干湿性啰音。胸部CT结果不支持2、气胸：支持点：胸部外伤史，不支持点：两肺呼吸音清晰，胸部CT未见气胸。（三）诊疗计划:1、按外科常规二级护理；2、完善三大常规、血生化、心电图等相关检验；3、予以告病重，哌拉西林、左氧氟沙星抗感染，奥美拉唑抑酸，血凝酶止血及支持治疗。4、行急诊手术治疗。5、根据检查结果调整治疗方案。医师签名：刘**2013-07-0913:20医患沟通记录患者李刚，男，35岁，因从十米高处摔下致胸部、腰背部疼痛一个半小时入院。既往体健。结合病史、查体、辅助检查，入院诊断为：1、左胸部多发性肋骨骨折併连枷胸，2、L1、L2、L3、L4横突骨折，3、多处软组织挫裂伤。需与肺挫伤、气胸相鉴别。并完善相关检查。因患者从高处摔下可能导致内脏的破裂，予以诊断性腹穿，未见注射器内有血性液体。患者病情严重，予以告病重及予哌拉西林、左氧氟沙星抗感染，奥美拉唑抑酸，血凝酶止血及支持