base-project-ACS治疗发展现状幻灯片

冠状动脉粥样硬化性心脏病治疗发展现状

—急性冠脉综合征部分ST段抬高急性心肌梗死非ST段抬高型急性冠脉综合征部分内容来源于卫生部《临床路径释义》治疗方案选择及依据治疗流程患者出院标准ST段抬高急性心肌梗死一般治疗再灌注治疗直接PCI静脉溶栓治疗方案选择及依据溶栓后PCI应立即使用的药物急性STEMI的急诊治疗以再灌注(包括溶栓和急诊PCI)为主，药物治疗为辅，目标是实现闭塞冠脉的再通缓解症状：无禁忌证的患者，立即舌下含用硝酸甘油0.5-1.0mg，每5分钟重

复一次，总量不超过1.5mg抗血小板：确诊后立即使用阿司匹林100-300mg嚼服和氯吡格雷300-600mg口服有阿司匹林禁忌及消化性溃疡、消化道出血者，立即给予氯吡格雷300-600mg口服，次日起75mg/d维持抗凝：

主张所有STEMI患者，急性期均进行抗凝治疗β阻滞剂：无禁忌者立即使用β阻滞剂ACEI/ARB：无禁忌证患者立即使用ACEI类，对于不能耐受ACEI的患者，使

用ARB直接PCI直接PCI（以下为优先选择指征）（1）具备急诊PCI的条件，发病<12小时的所有患者；尤其是发病时间>3

小时的患者（2）高危患者。如并发心源性休克，但AMI<36小时，休克<18小时，尤

其是发病时间>3小时的患者（3）有溶栓禁忌证者（4）高度疑诊为STEMI者注：急诊PCI指标：从急诊室至血管开通，门-球时间（door-to-balloontime）<90分钟起病12小时内实施急诊PCI治疗；时间超过12小时，如患者仍有缺血性疼痛证据，或血流动力学不稳定，或合并心源性休克者，仍应实施急诊PCI治疗一般治疗再灌注治疗直接PCI静脉溶栓治疗方案选择及依据溶栓后PCI静脉溶栓治疗静脉溶栓治疗（以下为优先选择指征）从急诊室到溶栓治疗开始，门-针时间<30分钟（1）无溶栓禁忌证，发病<12小时的所有患者，尤其是发病≤3小时的患者（2）无条件行急诊PCI（3）PCI需延误时间（门-球时间>90分钟）者溶栓药物使用方法尿激酶：150万单位，于30分钟内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500-10000u，每12小时1次；或低分子量肝素皮下注射，每日2次；链激酶或重组链激酶：150万单位于1小时内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500-10000u，每12小时1次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次；重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：50mgrt-PA8mg静脉注射，42mg在90分钟内静脉滴注，配合肝素静脉应用，方法同上一般治疗再灌注治疗直接PCI静脉溶栓治疗方案选择及依据溶栓后PCISTEMI溶栓后早期PCI溶栓后PCI首次医疗接触时间推荐类型证据水平成功溶栓(胸痛/不适得到缓解及ST段回落)后行常规PCI3～24hⅡaB溶栓失败应考虑行挽救PCI尽快ⅡaA中国PCI指南2012（简本）.中华心血管病杂志；2012，4月；40：271-277治疗方案选择及依据治疗流程患者出院标准ST段抬高急性心肌梗死治疗流程入院检查或术前准备必查项目（1）心电、血压监护（2）血常规+血型（3）凝血功能（4）心肌损伤标志物（5）肝功能、肾功能、电解质、血糖（6）感染性疾病筛查（乙、丙型肝炎、HIV、梅毒等）。治疗流程入院检查或术前准备根据患者具体情况可查项目（1）血脂、D-二聚体、脑钠肽（2）尿、便常规+潜血、酮体（3）血气分析（4）床旁胸部X线片（5）床旁心脏超声治疗流程—PCI术后处理及监测（1）在术后应入住重症监护病房（2）术后住院第1天需检查项目：

心电图（术后24小时之内要动态监测心电图，评估心电图ST段回落、T波的变化）

心肌损伤标志物（6小时测一次，至发病24小时）

血常规、尿常规、便常规+潜血、凝血功能、血生化

血气分析、BNP、C-反应蛋白或hsCRP、Ｄ-Dimer

心脏超声心动图、胸部X线片（3）根据患者病情需要，开展相应的检查及治疗，如外周血管超声等项目ACS患者急性期和长期心血管风险高，药物治疗需要规范化AndersonJL,AdamsCD,AntmanEM,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-157.急性期（8类药）长期二级预防抗缺血和其它治疗硝酸酯类、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、CCB、他汀等非药物干预戒烟、控制体重、适度运动等抗血小板治疗阿司匹林、氯吡格雷等药物治疗（5类药）抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷等ACEI/ARB，β受体阻滞剂，他汀等抗凝治疗肝素、低分子肝素等控制心血管危险因素降压、调脂、血糖管理等治疗用药治疗方案选择及依据治疗流程患者出院标准ST段抬高急性心肌梗死健康教育在住院期间，有条件者进行健康教育，重视复发风险二级预防阿司匹林100mg长期使用；氯吡格雷75mg使用12个月；无禁忌证时，使用ß受体阻滞剂；若有心功能不全、高血压或糖尿病，使用ACEI或ARB健康教育生活方式治疗：绝对戒烟；减轻体重，强调控制饮食和适量运动；指导心脏康复控制危险因素如降脂、降压、控制血糖的相关治疗；积极治疗高血压，一般患者血压控制<140/90mmHg；

合并慢性肾病者应将血压控制<130/80mmHg；积极治疗糖尿病，HbA1C<6.5%；长期使用他汀类药物，使LDL-C达到<2.6mmol/L(100mg/dl)（高风险人群），进一步降低至<1.82mmol/L(70mg/dl)（极高风险人群）出院标准患者出院前应对其进行健康教育、危险因素控制等二级预防宣讲1生命体征平稳2血流动力学稳定3心电稳定4心功能稳定5心肌缺血症状得到有效控制ST段抬高急性心肌梗死非ST段抬高型急性冠脉综合征部分内容来源于卫生部《临床路径释义》治疗方案选择及依据治疗流程患者出院标准非ST段抬高型急性冠脉综合征治疗方案选择及依据危险分层（见诊断部分）药物治疗冠脉血运重建治疗主动脉内球囊反博术保守治疗在强化药物治疗的基础上，中高危患者优先选择PCI或CABG对于低危患者，优先选择保守治疗；病情稳定后，可进行负荷试验，择期冠脉造影和血运重建年龄(岁）得分心率(次/min)得分收缩压(mmHg)得分肌酐(mg/dL)得分Killip分级得分危险因素得分<300<500<80580-0.391Ⅰ0入院时心脏骤停3930-39850-69380-99530.4-0.794Ⅱ20心电图ST段改变2840-492570-899100-119430.8-1.197Ⅲ39心肌坏死标志物升高1450-594190-10915120-139341.2-1.5910Ⅳ5960-6958110-14924140-159241.6-1.991370-7975150-19938160-19902.0-3.992180-8991≥20046≥2000≥428≥90100GRACE危险评分法可准确预测ACS患者院内临床结局，共涉及8个变量。GRACE危险评分系统（院内评估表）危险级别GRACE评分院内死亡风险(%)低危≤108<1中危109-1401-3高危>140>3计算得分最终确定死亡风险ACS危险分层对治疗策略的影响国内外权威指南推荐，通过危险分层：急性期有助于临床正确和规范地选择早期治疗策略(保守或介入治疗)对于STEMI患者：应该积极进行再灌注治疗，PCI能有效降低STEMI总体死亡率对于NSTEACS患者：中高危患者，建议选择早期PCI治疗；低危者，建议早期保守治疗在病情相对稳定后采取更为个体化的长期二级预防治疗无论急性期采用何种治疗方式，所有ACS患者均建议氯吡格雷+阿司匹林的双联抗血小板治疗至少12个月中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2009;37(1):4-25.急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识组.中华内科杂志.2009;48(9):793-8.AndersonJL,AdamsCD,AntmanEM,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-157.治疗方案选择及依据危险分层药物治疗冠脉血运重建治疗主动脉内球囊反博术保守治疗应立即使用的药物缓解症状：无禁忌证的患者，立即舌下含用硝酸甘油0.5-1.0mg，每5分钟重复一次，总量不超过1.5mg抗血小板：确诊后立即使用阿司匹林100-300mg嚼服和氯吡格雷300-600mg口服有阿司匹林禁忌及消化性溃疡、消化道出血者，立即给予氯吡格雷300-600mg口服，次日起75mg/d维持抗凝：所有NSTE-ACS患者在无明确禁忌症时，均推荐接受抗凝治疗。β阻滞剂：无禁忌者立即使用β阻滞剂ACEI/ARB：无禁忌证患者立即使用ACEI类，对于不能耐受ACEI的患者，使用ARB治疗方案选择及依据危险分层药物治疗冠脉血运重建治疗主动脉内球囊反博术保守治疗冠脉血运重建治疗—PCI有下列情况时，可于2小时内紧急冠状动脉造影，对于没有严重合并疾病、冠状动脉病变适合PCI者，实施PCI治疗：

①在强化药物治疗的基础上，静息或小运动量时仍有反复的心绞痛或缺血发作；②心肌标志物升高（TNT或TNI）；③新出现的ST段明显压低；④心力衰竭症状或体征，新出现或恶化的二尖瓣反流；⑤血流动力学不稳定；⑥持续性室性心动过速无上述指征的中高危患者可于入院12~48小时内进行早期有创治疗。冠脉血运重建治疗—CABG对于左主干病变、3支血管病变或累及前降支的2支血管病变，且伴有左室功能不全或糖尿病者首选；

对于早期冠脉造影提示病变不需要或不适合实施PCI干预的患者，如狭窄程度<50%，仅小面积可能受累，病变或患者自身条件不允许，应积极药物治疗或考虑CABG治疗方案选择及依据危险分层药物治疗冠脉血运重建治疗主动脉内球囊反博术保守治疗在强化药物治疗后仍有心肌缺血复发，在完成冠脉造影和血运重建之前血流动力学不稳定的患者，可应用主动脉内球囊反搏术治疗方案选择及依据危险分层药物治疗冠脉血运重建治疗主动脉内球囊反博术保守治疗对于危险程度不高，没有高危特征的患者可先行单纯药物治疗，包括抗缺血，抗凝和抗血小板治疗等治疗方案选择及依据治疗流程患者出院标准非ST段抬高型急性冠脉综合征治疗流程入院检查或术前准备必查项目是保证介入治疗安全、有效开展的基础。术前必须完成。对于检查的异常结果应予以分析，适当干预和纠正；对于检查发现有介入治疗禁忌证，或合并其他疾病不宜在本次住院期间进行介入治疗的患者，应考虑实施介入治疗之外的其他治疗必查项目（1）血常规+血型、尿常规+酮体、大便常规+潜血（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血清心肌损伤标志物、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）（3）胸片、心电图、超声心动图治疗流程—PCI术前准备上述相关检查，有助于鉴别诊断和预测预后：脑钠肽（BNP）显著升高的患者，远期预后差，死亡率高；D-二聚体升高合并低氧血症往往提示肺栓塞的可能性大；

血沉、C-反应蛋白或高敏C-反应蛋白升高，可能存在急性炎症反应，特别是免疫系统疾病活动期。

这些患者均不适合介入治疗。根据患者具体情况可查项目（1）血气分析、脑钠肽、D-二聚体、血沉、C-反应蛋白或高敏C-反应蛋白（2）24小时动态心电图、心脏负荷试验（3）心肌缺血评估（低危、非急诊血运重建患者）治疗流程—PCI术后（1）介入术后必要时住重症监护病房；（2）介入术后即刻需检查项目：生命体征检查、心电图、心电监测、穿刺部位的检查；（3）介入术后第1天需检查项目：心电图、心肌损伤标志物、血常规、尿常规。必要时根据需要复查：大便潜血、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、超声心动图、胸片、血气分析；（4）根据患者病情，必要时行血流动力学监测和IABP支持；（5）观察患者心肌缺血等不适症状，及时发现和处理并发症ACS患者急性期和长期心血管风险高，药物治疗需要规范化AndersonJL,AdamsCD,AntmanEM,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-157.治疗用药急性期（8类药）长期二级预防抗缺血和其它治疗硝酸酯类、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、CCB、他汀等非药物干预戒烟、控制体重、适