围手术期液体治疗

围手术期液体治疗第1页，课件共80页，创作于2023年2月不学怎知道？囧（窘？）人肉搜索山寨（上网本初级创新产品？）

第2页，课件共80页，创作于2023年2月RobertsT:ExpendingtimesofmiddleschoolstudentsinUK

（2008BeijingInternationalSummitofMedicalDeans）缤纷、多彩的世界－显现利弊中学生（英国）耗费的时间－游戏机10,000hTV20,000h

收发Email20,000

念书2,000h静心读书－时间比例失调第3页，课件共80页，创作于2023年2月国内－也进入“快车道”（中山医院）外科住院手术－

2500例次（1999年）8004例次（2008年）忙于临床，更趋专业化，甚至“专病”化“知识爆炸”时代－

勿忘“充电”不断更新观念学习新技术第4页，课件共80页，创作于2023年2月知识的来源无国界－资源共享研究证据分类－A、B、C、D，各有特点

随机、对照研究－属A证据，难度高，价值大

专家经验－属D证据，所占比例很高关于“围手术期液体治疗”的进展－是A、B、C、D的综合第5页，课件共80页，创作于2023年2月今天的主题1.围手术期的液体治疗近展2.国内首个普外科随机、对照、多中心临床研究3.外科病人胶体治疗临床应用专家指导意见（中华医学会外科学分会，2008）第6页，课件共80页，创作于2023年2月

“微循环”概念由100亿条毛细血管（

5-9µm）

构成血管网功能：输送氧气及营养素带走废物手术、应激代谢、调节失调

微循环功能障碍

影响预后

第7页，课件共80页，创作于2023年2月微循环功能障碍标志－

PMN损伤血管内皮细胞

毛细血管通透性

↑微循环有效血流量↓导致－

介质被激活↑屏障作用↓

组织水肿、坏死↑后果－

器官功能↓

伤口愈合能力↓

严重感染时微循环灌注减少VerdantC，CurrOpinCritCare2005；11：240第8页，课件共80页，创作于2023年2月手术区域的微循环变化组织的微循环变化－影响预后肿瘤切除后，直肠残留部分的微循环（激光-多普勒流量测定）：黏膜微循环灌注量减少16%

VignaliA,DisColonRectum2000;43:76食管切除后，残胃微循环的变化（激光-多普勒

流量测定）：

黏膜的微循环灌注↓

发生吻合口漏者胃黏膜血流量显著下降

MiyazakiT,WorldJSurg2002;26:1319第9页，课件共80页，创作于2023年2月外科病人液体（容量）治疗提供水、电解质的基本需求维持微循环的良好状态：循环血流量保证足够的器官组织的氧供灌注压兼顾“毛细血管渗漏”的防治围手术期“容量治疗”的重要性－尤其是重症病人第10页，课件共80页，创作于2023年2月合理选择制剂

各制剂－功能及特点不同晶体溶液：5%GS、乳酸－林格液、其它电解质溶液

天然胶体：全血（浓缩RBC）、新鲜冻干血浆、人体白蛋白

人工胶体：明胶、右旋糖酐、羟乙基淀粉（万汶）

第11页，课件共80页，创作于2023年2月容量治疗－采用晶体液晶体液－主要用于基本水电解质的补充扩容作用有限晶体液中的80％很快渗至血管外，进入组织间隙后果：

1、组织水肿；微循环血量；氧/营养的运输量全身器官功能障碍；伤口（吻合口）愈合能力

2、术后3天：组织间液返回血管内高血容量增加心肺肾负担第12页，课件共80页，创作于2023年2月主张限制术中晶体液输注量择期腹部手术患者（n＝152）常规补液方案（n=75）（12ml/kg/h）限制性补液方案（n=77）（4ml/kg/h）比较术后并发症及住院时间随机NisanevichV：Anesthesiology.2005;103:25

（2000ml/3h）（700ml/3h）第13页，课件共80页，创作于2023年2月*与开放组相比，P<0.05并发症开放组（N=75）限制组（N=77）伤口感染吻合口渗漏/腹腔内脓肿肺炎泌尿道感染脓毒血症1135217*2330心血管62肠梗阻20*ARDS20死亡00并发症总量3217并发症病人总数2313*限制术中晶体液输注量－减少术后并发症NisanevichV：Anesthesiology.2005;103:25

第14页，课件共80页，创作于2023年2月细胞内液30L组织间液10L血管内液3L输入晶体液1L0.2L0.8L容量治疗－补充晶体液的结果第15页，课件共80页，创作于2023年2月细胞内液30L组织间液10L血管内液3L输入1L晶体液0.2L0.8L晶、胶体输注后的液体分布输入1L胶体液1L第16页，课件共80页，创作于2023年2月晶、胶体对微循环的作用择期腹部大手术（n=42）

分组：万汶vs林格液术后24h内

维持CVP812cmH2O测定三角肌组织氧分压结果：万汶组：

增加林格液组：降低LangK:AnesthAnalg2001;93:405第17页，课件共80页，创作于2023年2月围手术期液体治疗的现状忽视检测（尿量、CVP、Hb、Hct）判断“血容量”－凭经验、感觉晶体液太多，（术中+POD1）常超过3000ml

易致组织水肿胶体应用不当术中出血多者－随意继续输血12天

白蛋白指征－存在误区缺乏“术后低血容量”的真正认识第18页，课件共80页，创作于2023年2月RedbloodcellWaterAlbuminEndothelialcell大手术后－血管内成分逸出，血容量低第19页，课件共80页，创作于2023年2月Crystalloid手术后－采用晶体作容量治疗第20页，课件共80页，创作于2023年2月晶体容量治疗－组织间液更多第21页，课件共80页，创作于2023年2月术后的低血容量术后低血容量的原因人工胶体被代谢、排出；渗出、引流；处于禁食状态；毛细血管渗漏后果心血管系统功能不良（P↑，BP↓）微循环变化，组织灌注不良－影响伤口愈合及康复建议对复杂手术病人－术后补充“人工胶体”

500ml13d

避免过多使用血制品第22页，课件共80页，创作于2023年2月3.血制品的临床应用

应纠正误区出血≠输血应认识输血的诸多弊端输注白蛋白可纠正低白蛋白血症

≠纠正营养不良输注白蛋白或血浆≠帮助伤口愈合

第23页，课件共80页，创作于2023年2月临床输血面临的现状－血源紧张全国总用血量：2002年达1600吨！疾病传播：乙肝感染人数－9%

丙肝发病率－10%20%

其中90％由输血传播

HIV感染者－超过60万！实际数字是其510倍！存在问题－

“不必要输血”占50%！疾病传播－纠纷不断血源非常紧张！第24页，课件共80页，创作于2023年2月临床输血面临的现状（续）年住院手术量剧增中山医院普外科（不包括肝外科、血管外科）

99年25002008年8004

（增320％）“南京晚报”：“五.一”期间用血量（择期手术量）2005年上海的“缺血期”长达1月（库存5000袋500袋）第25页，课件共80页，创作于2023年2月重症监护病人的输血需求－

多中心、随机、对照临床研究背景与方法：收入ICU72小时内，随机分为两组：

限制组（N=418）：Hb<70g/L

输RBC

开放组（N=420）：Hb<100g/L输RBC观察指标：30天内死亡率

HebertPC:NewEnglJMed1999;340:409第26页，课件共80页，创作于2023年2月重症监护病人的输血需求－

多中心、随机、对照临床研究（续）结果：两组总死亡率相近APACHEII<20－限制组死亡率年龄<55岁－限制组死亡率结论：

限制性输血至少与开放组同样效果亚组－甚至优于开放组

HebertPC:NewEnglJMed1999;340:409第27页，课件共80页，创作于2023年2月卫生部输血指南（2000年）Hb>100g/L不必输血Hb<70g/L

应考虑输入浓缩红细胞Hb70~100g/L根据病人代偿能力、一般情况和

脏器器质性病变而放宽指征急性大出血（>30%血容量）：需输全血这些概念和指征－临床存在差距第28页，课件共80页，创作于2023年2月输血的相关理论基础输血的目的－（1）保证微循环灌注（2）提供足够氧供正常微循环的重要影响因素：

1.有效循环血量

2.血粘度（输血易致“血粘度”升高）重要指标－氧输送（DO2）与

氧消耗（VO2）第29页，课件共80页，创作于2023年2月氧输送（DO2）与

氧消耗（VO2）氧输送（DO2）的关键是心搏出量，不是Hb

DO2

=CI（心搏指数）

CaO2

（氧含量）10=CI（

HbSaO21.39+PaO2k）=520600ml/min.m2VO2（氧消耗）=CI（

CaO2-CvO2

）10=110140ml/min.m2DO2是VO2的数倍

－组织不易缺氧（只要CI正常）第30页，课件共80页，创作于2023年2月推荐的输血指征

克氏外科学16版（2001）；17版（2004）

Hb≤80g/L健康者出血后有下列23项者：①出血量>750ml；②舒张压<60mmHg；③收缩压下降>30mmHg；④心率加快（>100/min）；⑤少尿、无尿；⑥出现精神症状冠心病、肺功能不全－Hb≤100g/L者第31页，课件共80页，创作于2023年2月推荐的输血指征

克氏外科学16版（2001）；17版（2004）“不恰当的输血指征”：

1.为促进伤口愈合

2.给病人“平安”的感觉

3.虽Hb处于7080g/L，但无症状者第32页，课件共80页，创作于2023年2月正确对待术中出血精湛的肝移植、Whipple术－可能做到术中出血量<400ml治疗依据－监测指标

PBPHbHct尿量CVPPAWP>70岁、心肺功能差者－放宽指征必要的输血－应在手术的后阶段

第33页，课件共80页，创作于2023年2月进一步调整输血指征目前，临床已能接受的输血指征

Hb<90g/L目标输血指征：

Hb<70g/L；Hct25%30%降低Hb、Hct有诸多好处：降低血粘度，利于微循环－刺激自身RBC的生成减少血栓形成的机率提倡多用人工胶体第34页，课件共80页，创作于2023年2月人工胶体－改善组织氧合腹部大手术（n=42）以CVP作为容量指标比较万汶林格液组织氧分压改变%p<0.05(Langetal.,AnesthAnalg2001)第35页，课件共80页，创作于2023年2月中山医院普外科（不包括肝外科、血管外科）

年手术（例次）年血浆、RBC用量（袋）

2004年450045642005年5473（↑21％）3747（↓18％）

2006年6254（↑14％）2865（↓23％）

2007年6664（↑6％）2658

（↓

7％）

2008年8004（↑16％）2363（↓11％）

5年来：住院手术量增78％，用血量减48％血制品平均用量：1.0袋/例0.3袋/例2008年中等以上手术占1/3以上包括：

胰腺癌132结直肠癌1001

胃癌968乳癌277……不包括本院的肝外科手术量：16001800例次/年第36页，课件共80页，创作于2023年2月观念转变之后…从出血后一概“要求输血”支持“人工胶体”的应用从盲目输血根据临场Hb、Hct的监测结果发现麻醉科医师在取血会提问其理由及依据减少输血－临床疗效未受任何影响节约用血－潜力很大，利国利民第37页，课件共80页，创作于2023年2月RedbloodcellWaterAlbuminEndothelialcell大手术后－血管内成分逸出，血容量低第38页，课件共80页，创作于2023年2月Voluven补充人工胶体（1）第39页，课件共80页，创作于2023年2月补充人工胶体（2）第40页，课件共80页，创作于2023年2月补充人工胶体（3）

第41页，课件共80页，创作于2023年2月实例－限制输血不影响伤口愈合男68岁结肠肝曲癌，伴肝多发转移；胆囊多发结石术前：RBC5.04Hb142Hct38.8%Alb37ALT223凝血：无异常介入治疗10天后－右半结肠切除、胆囊切除术中有出血倾向，出血量500ml术中处理：晶体1500ml+万汶1000ml（未输血）第42页，课件共80页，创作于2023年2月实例（续）术后：晶体液1500ml+万汶500ml；镇痛泵术后1天：腹腔引流量480ml（血性）

P加快（80→92/min）

BP下降（110/70→95/55mmHg）尿量：1420ml

复查：RBC4.48Hb126Hct34.6%

（术前：RBC5.04Hb142Hct38.8%）判断：存在低血容量（泵、引流、代谢….等因素）处理：停镇痛泵；再增加：万汶500ml（不输血）病情恢复稳定，顺利康复第43页，课件共80页，创作于2023年2月影响伤口愈合的因素全身营养状态精湛的手术技巧无张力缝合（吻合）良好的微循环充分的组织氧供参与吻合口愈合的成分细胞：PMN、巨噬细胞、淋巴细胞生长因子：IGF-1、TGF-β纤维连接蛋白胶原、瘢痕形成EN及PN第44页，课件共80页，创作于2023年2月病例1－EN能促使伤口愈合男83岁盲肠癌直径12cm侵犯、固定姑息治疗：回肠-横结肠吻合术后伤口感染,创面较大血Alb29g/L处理：鼓励口服EN（能全力/瑞素）效果：2+周－伤口愈合第45页，课件共80页，创作于2023年2月病例2－PN促使病情好转女74岁肠系膜动脉栓塞、肠坏死，残留空肠20cm、造口（外院转来）1月后：空肠－横结肠吻合术后虽有伤口感染，但病情稳定，转回原医院清创后出现肠瘘，伴感染发烧，再转来本院肠瘘量<100ml/d,血Alb27g/L处理：TPN、抗生素、生抑激素感染控制后，加用生长激素4UBid结果：伤口迅速好转，肠瘘愈合（1月内），开始摄食第46页，课件共80页，创作于2023年2月4.多中心、随机、开放、平行、对照临床研究6%羟乙基淀粉（130/0.4）与白蛋白对腹部术后并发症的影响主要研究者：赵玉沛教授（北京协和医院）第47页，课件共80页，创作于2023年2月主要研究者：赵玉沛教授北京协和医院研究者：孙家邦教授首都医科大学宣武医院倪泉兴教授复旦大学附属华山医院吴肇汉教授复旦大学附属中山医院詹文华教授中山大学附属第一医院梁力建教授中山大学附属第一医院李宁教授南京军区南京总医院多中心研究第48页，课件共80页，创作于2023年2月研究目的背景：血制品紧缺；白蛋白有滥用现象腹部中、大手术，围手术期万汶（6%，130/0.4）与20%白蛋白比较术后28天内：并发症发生率、特点指导围手术期胶体的使用第49页，课件共80页，创作于2023年2月研究设计多中心、随机、开放、平行，白蛋白对照治疗组：羟乙基淀粉（130/0.4）－6％万汶对照组：20%白蛋白溶液样本量：PP＞620例（1:1分组）第50页，课件共80页，创作于2023年2月研究人群：入选标准

腹部中大手术后（胃肠癌根治、肝叶切除、胰体尾切除等）术前Hb≥70g/L，Alb≥30g/L术中出血量≤2000ml第51页，课件共80页，创作于2023年2月腹部大中术后病人随机分组6%万汶组n=33220%白蛋白组n=322500ml1000ml1500ml100ml200ml300ml

术中失血≤500ml500ml<术中失血≤1000ml

术中失血>1000ml研究设计:治疗流程500ml100ml术后引流量>300ml晶体液补充生理需要量

术后予胶体时间：

4-6、24、48h当血浆白蛋白浓度<25g/L

时白蛋白补充量（g）＝术前体重（kg）×0.04L/kg×（25-患者血白蛋白浓度）第52页，课件共80页，创作于2023年2月疗效评价主要指标－术后28天内并发症（包括死亡）次要指标－

24小时出入量血气机械通气时间

ICU治疗天数

适于出院天数第53页，课件共80页，创作于2023年2月疗效评价指标——并发症休克：低血容量休克和感染性休克循环系统：心肌梗塞、急性心力衰竭、心律失常、高血压、下肢深静脉血栓、脑血栓呼吸系统：肺水肿，肺不张，肺部感染、肺栓塞、ARDS泌尿系统：急性肾衰竭、尿路感染、急性尿潴留消化系统：恶心、呕吐，腹泻、急性胰腺炎、胃肠瘘、胰瘘、胆瘘、吻合口瘘、肝脓疡、消化道/胆道/腹腔出血、胆道/消化道梗阻、肝衰竭感染：腹膜炎、腹腔内脓肿、切口感染其它：切口裂开、死亡第54页，课件共80页，创作于2023年2月统计分析分析人群安全性分析人群（SAFETY）意向分析人群（ITT）－主要分析人群符合方案人群（PP）分析方法 并发症发生率:95％可信区间、组间差异（研究中心分层、CMH检验）时间数据：Kaplan-Meier评估，中位数、95％可信区间组间差异Log-Rank检验第55页，课件共80页，创作于2023年2月病例数—实验组vs对照组有可比性

万汶白蛋白合计

n(%)n(%)n(%)随机化受试者例数332322654给予研究用药的受试者例数332322654完成研究的受试者例数313(94.3)310(96.3)623(95.3)

提前终止研究的受试者例数

19(5.7)12(3.7)31(4.7)

人口学资料、APACHEII评分(p=0.156)，组间差异不显著(第一例受试者入选：2005年6月1日最后一例病例完成：2006年10月25日)第56页，课件共80页，创作于2023年2月疾病组成－两组差异不显著

万汶白蛋白合计P值

(N=332)(N=322)(N=654)n(%)n(%)n(%)良性、恶性和未指明肿瘤240(72.3)236(73.3)476(72.8)0.7926

胃癌82(24.7)77(23.9)159(24.3)

结肠癌49(14.8)49(15.2)98(15.0)肝胆异常51(15.4)42(13.0)93(14.2)0.4338

结石22(6.6)20(6.0)42(6.4)

胃肠道异常29(8.7)31(9.6)60(9.2)0.7867手术和医学检查3(0.9)5(1.6)8(1.2)先天性、家族性和遗传性疾病4(1.2)2(0.6)6(0.9)血液和淋巴系统异常5(1.5)05(0.8)整体异常和给药部位异常02(0.6)2(0.3)传染和侵染01(0.3)1(0.2)代谢和营养异常01(0.3)1(0.2)肾和泌尿异常01(0.3)1(0.2)损伤、中毒和手术并发症01(0.3)1(0.2)第57页，课件共80页，创作于2023年2月术后10天液体总用量－组间无差异万汶组与白蛋白组总液量差异无显著性13,09314,675

万汶白蛋白晶体液1,620361第58页，课件共80页，创作于2023年2月

术后血浆白蛋白值－组间极显著差异＊组间P<0.0001术后输注白蛋白及万汶，血浆白蛋白浓度差异极显著***P=0.6861第59页，课件共80页，创作于2023年2月生命体征分析第60页，课件共80页，创作于2023年2月动脉血气分析以上指标间接说明：组织灌注在组间无显著差异性第61页，课件共80页，创作于2023年2月平均机械通气时间－组间无显著差异P=0.476第62页，课件共80页，创作于2023年2月研究结果—

主要终点指标：术后28天并发症，亚组分析P=0.642P=0.989P=0.16121721677702625万汶n=白蛋白n=第63页，课件共80页，创作于2023年2月研究结果—主要终点指标

术后28天内的并发症总发生率：差异无显著性万汶组与白蛋白组术后28天并发症发生率差异无显著性6.9%9.0%P=0.358第64页，课件共80页，创作于2023年2月平均ICU停留时间－组间差异无显著性P=0.803万汶组与白蛋白组相比，对危重病人的影响不显著第65页，课件共80页，创作于2023年2月适于出院的平均时间－组间差异无显著性P=0.098间接表明组间并发症差异无显著性第66页，课件共80页，创作于2023年2月不良事件总结

万汶白蛋白

(N=332)(N=322)p值

n(%)n(%)总不良事件例次6765发生至少一次不良事件的受试者例数46(13.9)47(14.6)0.7862

轻度23(6.9)24(7.5)0.8478

中度17(5.1)15(4.7)

重度6(1.8)8(2.5)

发生与研究药物相关的8(2.4)5(1.6)0.2816不良事件的受试者例数发生严重不良事件的受试者例数3(0.9)4(1.2)

发生与研究用药相关的严重1(0.3)00.492

不良事件的受试者例数发生死亡的受试者例数1(0.5)00.492第67页，课件共80页，创作于2023年2月术后胶体费用第68页，课件共80页，创作于2023年2月结果小结－万汶vs白蛋白：差异不显著术后28天的并发症（包括死亡）有效性的其他指标患者在ICU治疗天数机械通气时间术后到适于出院天数液体总入量、引流量不良反应发生率其它安全性指标第69页，课件共80页，创作于2023年2月讨论START：首个万汶

vs白蛋白→腹部大、中手术后并发症的研究（654例大样本、多中心、前瞻、随机、平行对照）术后28天并发症：组间差异不显著输白蛋白→血浆白蛋白↑→但术后并发症并不因此↓输万汶→血浆白蛋白虽↓→而术后并发症并不因此↑第70页，课件共80页，创作于2023年2月讨论：对术后Alb下降的认识术前Alb≥30g/L，术后虽有不同程度的下降－在保证有效循环血量的前提下不补充Alb不会增加并发症万汶成为良好的替代物扩容效果－相同安全性－逃避了血制品的风险价格－同样扩容效果的效价为：万汶:白蛋白

=1:6第71页，课件共80页，创作于2023年2月结论

腹