茂名基本医疗保险门诊特定病种认定标准

1茂名市城镇职工基本医疗保险门诊特定病种认定标准（一）高血压Ⅱ期以上者；2.提供3次以上不同日期测血压≥140/90mmHg及半年内的门诊或住院诊治记录；3.有以下条件之一：（1）心室肥厚：有二级以上医院超声心动图结果出现左心室扩大≥55mm（舒张期）或室间隔≥12mm以上或1次核素心室显像结果左心室扩大或心肌增厚；（2）肾损害或肾功能不全者：提供半年病史记录，有4次尿蛋白+以上，或3次检测血肌酐≥142umol/L者（每次间隔一周以上并至少有超声或造影检查排除其它泌尿系统疾病；或血管造影术检查结果报告；2（4）有脑梗塞或脑出血的CT、MR的结果；（5）有符合冠心病享受特定病种条件者（见冠心病条（6）出现心力衰竭病史、诊治经过的病历记录资料，X光胸片结果有典型肺水肿征象、超声心动图结果有心肌收缩力下降（左心室EF≤45%（7）有夹层动脉瘤的CT或MR或血管造影术结果者；（8）有眼底出血或视神经乳头水肿。（二）冠心病1.心绞痛型（1）提供诊断证明、门诊或住院诊疗记录、既往高血压、糖尿病、高脂血症病病史诊疗记录；（2）无创检查：发作当时及发作前后12导联常规心电图（或动态心电图）的典型表现、平板运动心电图、核素心脏负荷试验（ECT）结果中有2项以上阳性者，需提供必要3的鉴别诊断检查资料如胸片、超声心动图等排除其它心脏病及或其它疾病；（3）选择性冠状动脉造影的结果显示：1支或多支冠状动脉狭窄的程度达50%以上。认定标准：同时具备（1）+（2）或（1）+（3）项即2.心肌梗死型（1）提供诊断证明、门诊或住院诊疗记录；（2）心电图检查：符合心肌梗死（ST段抬高、病理性认定标准：同时具备（1）+（2）或（1）+（3）项即3.缺血性心肌病型（1）提供诊断证明、门诊或住院诊疗记录；4型以上房室传导阻滞、室速、室扑、室颤、病窦综合症）的表现、心电图报告及诊治记录资料；或②心力衰竭的门诊或住院治疗记录和X光、超声心动图的阳性报告；（3）运动心电图阳性报告或核素心肌显像结果心肌缺血；（4）选择性冠状动脉造影的结果显示1支或多支冠状动脉狭窄至少50%以上。（三）慢性心功能不全1.左心衰竭：以肺淤血及心排血量降低表现为主。（1）症状：①程度不同的呼吸困难：A.劳力性呼吸困难;B.端坐呼吸;C.夜间阵发性呼吸困难;D.急性肺水肿。②咳嗽、咳痰、咯血。③乏力、疲倦、头晕、心慌。④少尿及肾功能5（2）体征:①肺部湿性啰音。②心脏体征：除基础心脏病的固有体征外，慢性左心衰的患者一般均有心脏扩大（单2.右心衰竭：以体静脉淤血的表现为主。（1）症状：①消化道症状：胃肠道及肝脏淤血引起腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等是右心衰最常见的症状。②劳（2）体征：①水肿：其特征为首先出现于身体最低垂右心衰时，以双侧多见，如为单侧则以右侧更为多见。②颈静脉征：颈静脉搏动增强、充盈、怒张是右心衰时的主要体征，肝颈静脉反流征阳性则更具特征性。③肝脏肿大：肝脏因淤血肿大常伴压痛，持续慢性右心衰可致心源性肝硬化，晚期可出现黄疸、肝功能受损及大量腹水。④心脏体征：除基础心脏病的相应体征之外，右心衰时可因右心室显著扩大6而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。3.全心衰竭右心衰继发于左心衰而形成的全心衰，当右心衰出现之后，右心排血量减少，因此阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。扩张型心肌病等表现为左、右心室同时衰竭者，肺淤血症状往往不很严重，左心衰的表现主要为心排血量减4.临床检查有下列一项检查阳性者：（1）X线检查2）超声心动图：LVEF≤40%为收缩期心力衰竭的诊断标准。舒张功能不全时，E峰下降，A峰增高，E/A比值降低3）放射性核素检查4）心-肺吸氧运动试验5）有创性血流动力学检查。认定标准：具备诊断证明、门诊或住院诊疗记录，同时（四）肝硬化失代偿期既往有肝硬化失代偿期半年以上的病史资料，包括入院7记录或门、急诊就诊病历资料，有导致肝硬化的病因（如慢性病毒性肝炎等）且伴以下情况者：1.门脉高压（1）钡餐或胃镜下提示食管和/或胃底静脉曲张(Ⅰ度或以上）超过4cm、3.7cm，或传统长径超过8cm，最大长径超过11cm；在没有脾下垂的情况下，脾下极超过肋下和门静脉增宽≥14mm（3）二至三系血细胞减少：白细胞≤3.5×109/L，血红蛋白≤100g/L,血小板≤80×109/L（2次或以上不符合以上任何2条为符合标准1。2.有以下肝功能损害证据：（1）白蛋白（ALB）≤28g/L，A/G≤1；（2）总胆红素（TBIL）≥51umol/L；（3）凝血酶原时间（PT）≥18S。8符合以上任何2条为符合标准2。3.病理检查：有假小叶形成；4.出现以下并发症之一者：（2）上消化道出血：出现呕血、呕咖啡样物、排黑便，总量≥400ml，或出现呕血排黑便后血压＜90/60mmHg，心率＞100次/分；（3）肝性脑病：Ⅰ期以上，出现性格改变和行为失常或昏睡、精神错乱甚至昏迷，体查：定向力和理解力减退，对时、地、人的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图（如搭积木、用火柴杆摆五角星等）存在扑翼样震颤，可引出明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及Babinski征阳性，查血氨大于正常参考值72umol/L；（4）肝肾综合症：出现自发性少尿（24小时尿量≤酐高于正常但＜450umol/L低钠血症（血清钠浓度135mmol/L9认定标准：具备诊断证明、门诊或住院诊疗记录，同时（五）慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活动期）1.慢性乙型病毒性肝炎（活动期）（1）诊断证明、半年以上的门诊或住院诊疗记录；（2）肝功能检查：血清丙氨酸氨基转移酶（ALT80U/L或天门冬酸氨基转移酶（AST80U/L，并排除脂肪肝等其他因素所致；（3）HBV-DNA≥104copy/ml（阳性（4）肝组织病理检查提示慢性肝炎改变，S≥2级或G（5）需长期药物治疗者。2.慢性丙型病毒性肝炎（活动期）（1）诊断证明、半年以上的门诊或住院诊疗记录；或天门冬酸氨基转移酶（AST80U/L，并排除脂肪肝等其他因素所致；（3）HCV－RNA≥103copy/ml（阳性）或抗－HCV阳性；（4）肝组织病理检查提示慢性肝炎改变，S≥2级或G（5）需长期药物治疗者。（六）慢性阻塞性肺气肿（中度及中度以上）1.诊断证明、门诊或住院诊疗记录；2.有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难症状，有长期吸烟、职业粉尘、室内外空气污染等危险因素接触史；13.X线检查可伴或不伴肺气肿，同时符合下列条件之一：④伴肺动脉高压、肺源性心脏病或有右心功能不全（符合下列条件之一A.X线检查:a.右下肺动脉干扩张：横径>15mm或右下肺动脉横径与支气管横径比值>1.07，或经动态观察较原右下肺动脉干增宽2mm以上;b.肺动脉段凸出高度>3mm;c.中心肺动脉扩张和外周分支纤细两者成鲜明对比;d.圆锥部突出显著或锥高>7mm;e.右心室增大。具有上述a—d项中的二项以上或e为符合条件A。R/S>1;c.重度顺钟向转位（V5R/S<1）;d.具有上述a—g项中的一项以上为符合条件B。C.超声心动图检查:a.右室流出道>30mm;b.右心室内强者;d.左/右室内径比值<2;e.右肺动脉内径>18mm，或肺动脉干>20mm;f.右室流出道/左房内径比值>1.4;g.肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象。具有上述a—g项中的二项以上为符合条件C。认定标准：同时具备以上3项即可。（七）慢性肾功能不全（尿毒症期）1.慢性肾功能衰竭（尿毒症期，不需透析治疗）（1）有导致慢性肾功能不全的基础疾病的入院记录，提供二、三级医院相关疾病三个月以上门诊或住院诊疗记录及疾病诊断证明；≥178μmol/L）检测报告；（3）肾小球滤过率（CCrCCr≤50ml/min/1.73m2或GFR≤50ml/min/1.73m2。2.慢性肾功能衰竭（尿毒症期，需透析治疗）（1）有导致慢性肾功能不全的基础疾病的入院记录，提供二、三级医院相关疾病三个月以上的门诊或住院诊疗记录及疾病诊断证明；≥178μmol/L）检测报告；（3）肾小球滤过率（CCrCCr≤50ml/min/1.73m2或GFR≤50ml/min/1.73m2。（4）血液透析病人提供最近一个月内三次及以上血液透析记录资料；（5）腹膜透析病人提供1次腹膜透析置管术后腹部平片诊断资料和最近一个月内10次及以上腹膜透析记录资料。+（51）+（3）+（4）或（1）+（3）+（5）即可。（八）器官（肝脏、肾脏、心脏）移植后抗排异反应治疗1.器官移植前的相关病史资料；2.国家卫生部认定的具有器官移植手术准入资格的医院进行器官移植的手术记录、入院记录、诊断证明书、出院小结;3.器官移植后抗排斥治疗的门诊就诊记录。认定标准：同时具备以上3项即可。（九）类风湿关节炎1.晨僵至少1小时，持续时间超过6周；2.3个或以上关节区的关节炎（红、肿、热、痛）且持续时间超过6周（相关的关节区指：双侧近端指间关节、掌）；3.手关节炎：腕、掌指、近端指间关节中至少有一个区域肿胀，持续时间超过6周；4.对称性关节炎：左右两侧相同的关节区关节炎持续时间超过6周；5.类风湿结节；6.血清类风湿因子（RF）高滴度阳性（大于1：32）或抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阳性；认定标准：具备诊断证明、门诊或住院诊疗记录，同时符合上述7项中4项以上，且排除其它骨关节病变如骨关节炎或其它结缔组织病如系统性红斑狼疮等即可。如有条件医（EULAR）2009年类风湿关节炎诊断标准。（十）糖尿病1.有明显的临床症状；如多尿、多饮、多食和消瘦、多种感染等，非同一天在我市二级及二级以上定点医院检测2mmol/L或随机血糖11.1mmol/L的检验报告；2.提供诊断证明、3年以上糖尿病门诊或住院诊疗记录；3.合并有糖尿病性视网膜病变或糖尿病足的其中一种并发症；4.合并有糖尿病性心脏病、脑梗塞、脑出血、糖尿病肾病、周围神经病变的其中两种并发症。认定标准：同时具备1+2+3或1+2+4项即可。备注：①血糖是指静脉血浆或血清葡萄糖；②以上条件不包括应激状态下的一次性血糖升高；③妊娠期糖尿病或妊娠期间发现的血糖升高须待产后6（十一）恶性肿瘤1.恶性肿瘤（放、化疗）不同部位恶性肿瘤有不同的症状，可根据临床表现、影像、内窥镜、细胞学或病理活检确诊。（1）出具二、三级医院相关专科医师出具的恶性肿瘤诊断证明书；（2）出具相关的病理、实验室或者影像学等检查结果；（3）提供入院记录、放疗或化疗的医嘱记录。认定标准：同时具备以上3项即可。2.恶性肿瘤（非放、化疗）（1）出具二、三级医院相关专科主治或以上医师出具的恶性肿瘤诊断证明书；（2）出具相关的病理、实验室或者影像学等检查结果；（3）提供入院记录。认定标准：同时具备以上3项即可。（十二）地中海贫血1.β珠蛋白生成障碍性贫血（1）临床表现具备以下二项者：①贫血；②黄疸；（2）实验室检查符合以下全部标准：①Hb＜80g/L，呈小细胞低血色素性贫血；②网织红细胞增多1.5%③粒/红比例减少或倒置；④血红蛋白电泳：HbF＞10%或β珠蛋白生成障碍性贫认定标准：符合（1）+（2）项并提供诊断证明、门诊或住院治疗记录、上述检查检验报告即可。2.α珠蛋白生成障碍性贫血（1）临床表现具备以下二项：①贫血；②黄疸；（2）实验室检查符合以下全部标准：①Hb＜80g/L，呈小细胞低血色素性贫血；②网织红细胞增多1.5%③粒/红比例减少或倒置；有β珠蛋白生成障碍性基因缺陷。认定标准：符合（1）+（2）项并提供诊断证明、门诊或住院治疗记录、上述检查检验报告即可。（十三）再生障碍性贫血1.提供二、三级医院入院记录及疾病诊断证明；4.无明显肝、脾、淋巴结肿大；5.骨髓检查需符合以下条件之一：（1）两个部位骨穿示骨髓增生低下；（2）一个部位骨穿示骨髓增生低下，骨髓三系血细胞减少，骨髓小粒非造血细胞比例＞50%；（3）骨髓穿刺细胞学检查及骨髓活检均提示巨核细胞缺如；（4）骨髓活检提示骨髓脂肪化。认定标准：同时具备第1、5项和第2～4项中的任何2（十四）血友病1.提供二级或三级医院诊断证明、入院记录；2.简易凝血活酶生成试验（STGT）、活化部时间测定（APTT）、血浆凝血因子(Ⅷ)活性测定、血浆凝血因子(Ⅸ)活性测定、凝血酶时间测定(TT)等检查结果报告；3.排除标准：排除获得性血友病、血管性血友病和中毒等原因引起的凝血因子缺乏出血。认定标准：同时具备以上3项即可。（十五）帕金森病1.运动减少:启动随意运动的速度缓慢。疾病进展后重复性动作的运动速度及幅度均降低。2.至少存在下列1项特征:(1)肌肉僵直;(2)静止性震颤;(3)姿势不稳。3.必须具备下列3项或3项以上特征1）单侧起病;（2）静止性震颤;（3）逐渐进展;（4）发病后多为持续性的不对称性受累;（5）对左旋多巴的治疗反应良好(70%~100%);（6）左旋多巴导致的严重的异动症;（7）左旋多巴4.排除标准：排除帕金森叠加症、帕金森综合征、脑肿瘤、甲状腺功能减退症等疾病。认定标准：具备诊断证明、门诊或住院诊疗记录，同时（十六）重性精神病1.精神分裂症本症是一组病因未明的精神病，多起病于青壮年，常缓慢起病，具有思维、情感、行为等多方面障碍，及精神活动不协调。通常意识清晰，智能尚好，有的病人在疾病过程中可出现认知功能损害。自然病程多迁延，呈反复加重或恶化，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态。2【症状标准】至少有下列2项，并非继发于智能障碍、情感高涨或低落，单纯型分裂症另规定：（1）反复出现的言语性幻听；（2）明显的思维松驰、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏；（3）思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维；（4）被动、被控制，或被洞悉体验；（5）原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其他荒谬的妄想；（6）思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作；（7）情感倒错，或明显的情感淡漠；（8）紧张综合症、怪异行为，或愚蠢行为；（9）明显的意志减退或缺乏。【严重标准】自知力障碍，并有社会功能严重受损或无（1）符合症状标准和严重标准至少已持续1个月，单（2）若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足情感性精神障碍症状标准时，分裂症状需继续满足分裂症的症状标准至少2周以上，方可诊【排除标准】排除器质性精神障碍、精神活性物质和非2.双相情感障碍目前发作