室性心律失常的急诊处理谢东明讲课

室性心律失常的急诊处理谢东明讲课1第1页，课件共66页，创作于2023年2月目录室性心律失常概述、病因非持续性室性心律失常宽QRS心动过速持续单形性室性心动过速持续多形性室性心动过速/心室颤动电风暴常见抗室性心律失常药物2第2页，课件共66页，创作于2023年2月目录室性心律失常概述、病因非持续性室性心律失常宽QRS心动过速持续单形性室性心动过速持续多形性室性心动过速/心室颤动电风暴常见抗室性心律失常药物3第3页，课件共66页，创作于2023年2月室性心律失常概述室性心律失常的变异度大，可以从良性过程至严重后果包括猝死；可以从无症状至严重症状随时间变化可产生多种心律失常心律失常既可为唯一异常，也可在器质性心脏病基础上出现治疗与预后取决于心律失常的性质及基础疾病临床面临诊断及治疗的困惑EHRA/HRS/APHRSexpertconsensusonventriculararrhythmias20144第4页，课件共66页，创作于2023年2月室性心律失常病因或诱因各种心脏病：尤其冠心病、心衰心脏神经及内分泌调节紊乱、酸碱平衡紊乱药物：药物干扰或破坏心脏正常的电活动遗传性心脏疾病：由于基因表达异常，改变心肌排列或离子通道特征，如肥厚型心肌病、LQTS、Brugada综合征等无明显基础疾病第5页，课件共66页，创作于2023年2月血液动力学优先明确诊断优先识别血液动力学障碍尽早电复律临时起搏器/提高心率的药物有无缓慢性心律失常异位快速性心律失常处理流程心律失常急性发作首先判断血液动力学状况第6页，课件共66页，创作于2023年2月“是否有器质性心脏病”关系到“是否有诱发因素”关系到基础疾病和诱发因素第7页，课件共66页，创作于2023年2月目录室性心律失常概述、病因非持续性室性心律失常宽QRS心动过速持续单形性室性心动过速持续多形性室性心动过速/心室颤动电风暴常见抗室性心律失常药物8第8页，课件共66页，创作于2023年2月单发、二联律、三联律室早若无其他潜在器质性心脏病或遗传学心律失常综合征，应视为正常变异，良性病变对于有基础心脏病者，室早可能也不影响预后患者症状与有无基础心脏病及室早多少无关几项研究显示频发室早与潜在的可逆性心肌病相关，有经导管消融心功能可恢复的报道，导致心功能受损的频发室早数量占总心跳的15-25%，也有低至10%难以预测哪些患者会出现相关的心肌病，室早数量本身变化非常大，重要的是大多数室早不会诱发心肌病非持续性室性心律失常--室早1.Circulation2005;112:1092–7.2.HeartRhythm2007;4:863–7.31Europace2013;15:735–41.4.HeartRhythm2009;6:1543–9..5.HeartRhythm2011;8:1608–14.6.Europace2013;15:735–41.7.HeartRhythm2012;9:1465–72第9页，课件共66页，创作于2023年2月无症状或是症状轻微的室早（PVC），如果无器质性心脏病或遗传学心律失常，仅需安慰，不需治疗症状性非持续性室性心律失常可考虑β受体阻滞剂试验性治疗无明显的器质性心脏病的症状性非持续性室性心律失常的适宜患者，可考虑非二氢吡啶类钙通道阻滞剂作为β受体阻滞剂的替代药物对于给予足量的β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂仍有症状性非持续性室性心律失常的患者，应考虑给予一种抗心律失常药物以改善心律失常的症状非持续性室性心律失常--室早EHRA/HRS/APHRSexpertconsensusonventriculararrhythmias2014第10页，课件共66页，创作于2023年2月非持续性室性心律失常--非持续性室速(NSVT)NSVT定义为>3次，<30S，频率>100次/min有或无器质性心脏病患者常见心悸症状的患者中6%有NSVT治疗基础心脏病重于治疗心律失常本身治疗方式依据有无器质性心脏病及NSVT性质1.EurHeartJ2004，25：1093-92.Europace2006,8:746-8373.JACC2012,60:1993-2004CardiolClin2008,26:367-380，vi5.JClinDiagnRes2013,7:480-48311第11页，课件共66页，创作于2023年2月非持续性室速(NSVT)的评估标准评估进一步评估病史（心血管病史、晕厥或晕厥前兆、是否运动相关？）运动试验（可以判断CHD、运动相关症状、QT间期临界状态）家族史（猝死、遗传性心律失常、CHD、心肌病？）CAG药物（延长QT、钠通道阻滞剂、药物相互作用）心脏MRI（ARVC、HCM、心脏瘢痕、先天异常）体检（心脏病体征）基因检测12导联心电图（Q波、QRS增宽或顿挫、QT延长或缩短、ST、早复极、epsilon波或前壁导联T波倒置）电生理检测（不明原因持续心悸、可疑AVB、CHD伴NSVT、中度左心功能不全）超声实验室EHRA/HRS/APHRSexpertconsensusonventriculararrhythmias201412第12页，课件共66页，创作于2023年2月非持续性室速推荐意见推荐级别证据级别（1）有明显的器质性心脏病合并非持续性室性心律失常的患者（特别是伴有无法解释的症状，如晕厥、近晕厥、持续心悸），应考虑做电生理学（EPS）检查IIaC（2）心肌梗死幸存患者或左心室收缩功能下降的患者合并非持续性室性心律失常，若无禁忌，推荐β受体阻滞剂。ⅠA（3）症状性非持续性室性心律失常可考虑β受体阻滞剂试验性治疗IIbC（4）无明显的器质性心脏病的症状性非持续性室性心律失常的适宜患者，可考虑非二氢吡啶类钙通道阻滞剂作为β受体阻滞剂的替代药物IIbC第13页，课件共66页，创作于2023年2月非持续性室性心律失常推荐意见推荐级别证据级别（5）对于给予足量的β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂仍有症状性非持续性室性心律失常的患者，应考虑给予一种抗心律失常药物以改善心律失常的症状（胺碘酮、氟卡尼、美心律、普罗帕酮、索他洛尔)IIbCA-以下情况不推荐使用普罗帕酮和氟卡尼：伴左心室功能下降（除非由心室异位搏动本身引起），心肌缺血和心肌瘢痕的室性早搏IIIAB-索他洛尔：除有慢性肾脏疾病（CKD)的患者慎用以及基线时/治疗时QT间期过度延长（0.50)的患者禁用外，其他情况推荐使用IBC-胺碘酮:在心衰患者胺碘酮致心律失常的风险较其他抗心律失常药物低；除非植入功能除颤器，胺碘酮优于其他膜活性心律失常药物IIbC（6）对于伴明显症状或左心室功能下降且无其他明确病因的患者，导管消融治疗可能对于非持续性室性心律失常频繁发作（例如;PVC>10000/24小时）的症状或左心室功能下降有改善IIbB（7）对于心衰患者,除了心衰的最佳药物治疗，胺碘酮、索他洛尔和/或其他β受体阻滞剂作为置入除颤器患者的辅助治疗可能减少电击的次数，也可以抑制不适合的ICD治疗的非持续性室性心动过速的症状IIbBEHRA/HRS/APHRSexpertconsensusonventriculararrhythmias2014第14页，课件共66页，创作于2023年2月目录室性心律失常概述、病因非持续性室性心律失常宽QRS心动过速持续单形性室性心动过速持续多形性室性心动过速/心室颤动电风暴常见抗室性心律失常药物15第15页，课件共66页，创作于2023年2月宽QRS波心动过速

首先判断血流动力学状态。若不稳定，即使不能立即明确心动过速的类型，也可直接同步电复律血流动力学稳定者，可询问病史，查阅可及的既往病历材料，了解既往发作情况、诊断和治疗措施。通过12导联心电图或食管心电图寻找室房分离的证据第16页，课件共66页，创作于2023年2月宽QRS波心动过速的鉴别诊断——室房分离心电图食管心电图17第17页，课件共66页，创作于2023年2月宽QRS波心动过速的鉴别诊断——胸前导联QRS波同向性定义：宽QRS波心动过速的胸前导联主波均为正向或负向时，称为同向性。发生率：约占室速20%18第18页，课件共66页，创作于2023年2月胸导联均为负向同向性：VT诊断的特异性和敏感性均为100％胸导联均为正向同向性：

有部分为SVT。例如：左后旁路参与的顺向性房室折返性心动过速宽QRS波心动过速的鉴别诊断——胸前导联QRS波同向性19第19页，课件共66页，创作于2023年2月V1和V6导联QRS波群的特异形态特征

V1导联主波向上时，室速的心电图特点V1导联的QRS波呈单相或双相波94%V6导联的QRS波有深S波85%前耳较大的兔耳征兔耳征V1V6深S波宽QRS波心动过速的鉴别诊断——胸导联QRS波群形态

20第20页，课件共66页，创作于2023年2月V1导联主波向下时，室速的心电图特点为4联征V1或V2导联的R波增宽>30ms

S波前有顿挫R-S间期延迟：QRS波起始至“S”的最低点>60msV6导联出现Q波宽QRS波心动过速的鉴别诊断——胸导联QRS波群形态21第21页，课件共66页，创作于2023年2月新的室速鉴别诊断方法2008年1月由Vereckei等提出，单纯应用aVR导联鉴别宽QRS波群心动过速的方法 VERECKEIAVR单导联分析法22第22页，课件共66页，创作于2023年2月第1步室速室上速√VereckeiaVR单导联分析法23第23页，课件共66页，创作于2023年2月√VereckeiaVR单导联分析法第2步室速室上速24第24页，课件共66页，创作于2023年2月√VereckeiaVR单导联分析法第3步室速室上速25第25页，课件共66页，创作于2023年2月Vi：初始40ms振幅值第4步Vt：终末40ms振幅值0.4mV0.2mVVi/Vt≤1室速√室上速VereckeiaVR单导联分析法26第26页，课件共66页，创作于2023年2月前缓后陡是室速前陡后缓是室上速27第27页，课件共66页，创作于2023年2月室速前缓后陡室上速

前陡后缓VereckeiaVR单导联分析法28第28页，课件共66页，创作于2023年2月血流动力学稳定的宽QRS心动过速

诊断不清的整齐的宽QRS心动过速，按照室速处理

——可以考虑直接同步电复律，也可用抗心律失常药

——药物首选胺碘酮，也可用普鲁卡因胺或索他洛尔。不建议用利多卡因2010CPR指南第29页，课件共66页，创作于2023年2月目录室性心律失常概述、病因非持续性室性心律失常宽QRS心动过速持续单形性室性心动过速持续多形性室性心动过速/心室颤动电风暴常见抗室性心律失常药物30第30页，课件共66页，创作于2023年2月单形性室性心动过速有器质性心脏病基础的持续性室速

——有血流动力学障碍者应立即同步直流电复律

——血流动力学稳定的单形室速也可首先使用抗心律失常药。首选胺碘酮、β阻滞剂、索他洛尔、利多卡因。无器质性心脏病合并的单形室速-特发室速：

——一般血流动力学稳定，可用普罗帕酮、维拉帕米、索他洛尔、胺碘酮。

注意：有基础心脏病的室速不宜应用钙拮抗剂及普罗帕酮第31页，课件共66页，创作于2023年2月单形性室速之特发性室速左室特发性室速（分支型室速）第32页，课件共66页，创作于2023年2月单形性室速不伴器质性心脏病的处理无器质性心脏病的单形室速，即特发性室速，较少见发作时有特征性心电图图形治疗特发性室速类型处理措施右室特发性室速维拉帕米、普罗帕酮、β-阻滞剂或利多卡因左室特发性室速首选维拉帕米，普罗帕酮也可室速终止后射频消融治疗持续发作时间过长或有血液动力学改变电转复第33页，课件共66页，创作于2023年2月单形性室速伴器质性心脏病的处理血液动力学障碍是否同步直流电复律药物复律/电复律首选胺碘酮药物复律次选利多卡因胺碘酮不适用/无效联用β受体阻滞剂第34页，课件共66页，创作于2023年2月目录室性心律失常概述、病因非持续性室性心律失常宽QRS心动过速持续单形性室性心动过速持续多形性室性心动过速/心室颤动电风暴常见抗室性心律失常药物35第35页，课件共66页，创作于2023年2月多形性室速多形性室速常见于器质性心脏病，可蜕变为室扑或室颤不同类型多形性室速，抢救治疗措施完全不同血流动力学不稳定者，可按室颤处理多形性室速QT间期延长（尖端扭转性室速）QT间期正常多形性室速QT间期缩短多形性室速Β阻滞剂利多卡因植入式心律转复除颤器去除诱因(停用导致QT间期延长的药物)硫酸镁补钾植入临时起搏器去除诱因纠正病因胺碘酮利多卡因Β阻滞剂奎尼丁植入式心律转复除颤器第36页，课件共66页，创作于2023年2月QT=400ms多形性室速（不伴QT延长）伴QT延长多形性室速——尖端扭转室速（TdP)第37页，课件共66页，创作于2023年2月QT间期延长的多形性室速(TDP)QT延长的原因先天性QT延长综合征

——为遗传性疾病，由基因突变所致获得性QT延长综合征

——诱发因素

——部分也与基因表达有关(hERG基因表达抑制)

第38页，课件共66页，创作于2023年2月获得性QT间期延长综合征的原因心源性心律失常（完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常），冠心病，心肌缺血，心肌炎，低体温代谢性酗酒，可卡因或有机磷化合物中毒，神经性厌食症或贪食症，电解质紊乱（低钾血症,低镁血症,低钙血症），甲状腺功能低下，液体蛋白饮食神经源性脑血管意外，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤，自主神经系统疾病药源性QT间期延长综合征第39页，课件共66页，创作于2023年2月获得性QT间期延长综合征的原因抗惊厥药磷苯妥英非氨酯抗组胺药氮卓斯汀克立马丁阿司米唑抗感染药金刚烷胺克拉仙霉素氯奎瞵甲酸红霉素氯氟菲醇甲氟奎莫西沙星喷他眯施帕沙星奎宁SMZ酮康唑依曲康唑抗肿瘤药三苯氧胺心血管：抗心律失常药胺碘酮溴苄胺丙壁胺氟卡胺依布利特普鲁卡因胺奎尼丁索他洛尔多非利特钙离子通道阻断剂苄普地尔lIsrapidine尼卡地平消化系统用药西沙比利药源性QT间期延长综合征第40页，课件共66页，创作于2023年2月获得性QT间期延长综合征的原因利尿药吲达帕胺莫西普利l/HCTZ激素善得定Vasopressine免疫抑制剂他克莫司周期性偏头痛：5-羟色胺受体激动剂Zolmitriptar那拉曲坦舒马曲坦肌肉松弛剂替扎尼定麻醉性去毒剂Levomethadyl精神治疗药物：

抗抑郁剂

抗精神分裂症药

抗焦虑剂

抗躁狂药阿米替林地昔帕明氟西汀米帕明文拉法辛

氯丙嗪氟哌啶醇匹莫其特喹硫平利哌利酮甲硫达嗪

多虑平

锂剂呼吸：拟交感神经药沙美特罗镇静/催眠药水合氯醛第41页，课件共66页，创作于2023年2月减少或避免诱发因素避免应用延长QT间期的药物纠正电解质紊乱β-受体阻滞剂可作为首选药物，利多卡因及口服美西律可能有效急性期处理后考虑ICD多形性室速之尖端扭转型室速的治疗纠正导致QT间期延长的诱因硫酸镁：发作频繁且不易自行转复补钾：血钾要求4.5mmol/L以上临时起搏:并发心动过缓或有长间歇应用提高心室率的药物

获得性QT间期延长

先天性QT间期延长第42页，课件共66页，创作于2023年2月正常QT间期多形性室速的特点一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等没有QT延长，没有间歇依赖现象特征患者多存在窦速往往是一个早搏后直接诱发多形性室速第43页，课件共66页，创作于2023年2月扭转性室速？多形室速？无QT延长,无间歇依赖现象第44页，课件共66页，创作于2023年2月

正常QT间期多形室速远较QT间期延长的多形性室速多见，常见于器质性心脏病或合并缺血、心衰，低氧血症的患者病因和诱因的纠正可应用β受体阻滞剂、胺碘酮、利多卡因

第45页，课件共66页，创作于2023年2月多形性室速伴短QT间期

短QT综合征一种多基因遗传性心律失常性疾病，有猝死高度危险的综合征QTc间期（QTc≤300ms）和心室或心房不应期明显缩短、胸前导联T波对称性高而尖，无器质性心脏病证据，可发生阵发性房颤、室速或室颤治疗急性发作时用电复律，奎尼丁治疗有效长期治疗考虑ICD第46页，课件共66页，创作于2023年2月第47页，课件共66页，创作于2023年2月第48页，课件共66页，创作于2023年2月多形室速伴短联律间期临床症状：通常无器质性心脏病，有反复发作晕厥和猝死家族史，可自行缓解室性早搏与正常QRS波群的联律间期280ms~300ms。QT间期正常。发作时表现为多形性室性心动过速，可蜕变为心室颤动，或自行终止治疗：急性发作时可行电复律血液动力学稳定者为终止发作可首选维拉帕米静注长期治疗建议植入ICD第49页，课件共66页，创作于2023年2月第50页，课件共66页，创作于2023年2月多形室速之BRUGADA综合征Brugada综合征是一种常染色体显性遗传性疾病心电图表现：右束支传导阻滞图形和V1~V3导联J点上移，J波形成，ST段成穹窿型改变、ST段马鞍形抬高，QT间期正常，以上心电图改变并不一定同时具备。钠通道阻滞剂可致症状恶化或揭示Brugada综合征主要表现为晕厥或猝死，多在夜间睡眠中发生治疗急性发作时用电复律反复发作者静脉应用

异丙肾上腺素减少发作长期治疗考虑ICD第51页，课件共66页，创作于2023年2月多形室速之儿茶酚胺敏感性多形室速儿茶酚胺敏感性多形室速指无器质性心脏病患者由运动诱发的多形性室性心动过速症状：典型发作者呈双向性室性心动过速，可进展为心室颤动。表现为晕厥、运动或情绪激动时出现多形性室性心动过速。治疗：首选β-受体阻滞剂植入ICD是预防

心源性猝死的有效方法第52页，课件共66页，创作于2023年2月心室颤动/无脉性室性心动过速根据最新心肺复苏指南进行抢救尽早电除颤CPR和早除颤是首要任务，第二位才是用药胺碘酮(首选），利多卡因，硫酸镁的应用复苏后处理第53页，课件共66页，创作于2023年2月心室颤动/无脉性室性心动过速：

胺碘酮应用方法心肺复苏(VF/无脉VT)血流动力学稳定VT推注剂量300mg/次150mg(300mg)/次速度快速缓慢（≥10分钟）静脉维持循环未恢复不需维持常需维持第54页，课件共66页，创作于2023年2月目录室性心律失常概述、病因非持续性室性心律失常宽QRS心动过速持续单形性室性心动过速持续多形性室性心动过速/心室颤动电风暴常见抗室性心律失常药物55第55页，课件共66页，创作于2023年2月室速/室颤风暴

24h内自发的VT/室颤≥2次，并需要紧急治疗的临床症候群

纠正诱因、加强病因治疗在室速风暴发作期，必须尽快对每一次有血流动力学障碍的室颤/室速发作进行电复律抗心律失常药与β受体阻滞剂联合抗心律失常药物联合治疗

第56页，课件共66页，创作于2023年2月目录室性心律失常概述、病因非持续性室性心律失常宽QRS心动过速持续单形性室性心动过速持续多形性室性心动过速/心室颤动电风暴常见抗室性心律失常药物57第57页，课件共66页，创作于2023年2月胺碘酮在持续性室速中的应用

《胺碘酮抗心律失常应用指南》采用负荷剂量+静脉滴注维持

——静脉负荷：150mg，用5%葡萄糖稀释，10分钟注入。10-15分钟后可重复——静脉维持：1mg/min，维持6小时；随后以0.5mg/min维持18小时

——第一个24小时内用药一般为1200mg，最高不超过2000mg复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量第二天以后可根据病情酌情减量静脉胺碘酮一般需要3-4天，病情需要可以延长第58页，课件共66页，创作于2023年2月胺碘酮在室性心律失常应用问题终止室速需静脉推注，10-15min可重复，必要时电复律，避免室速持续存在不拘泥于公式化用药，剂量调整依赖心律失常控制情况疗效与体内总累积量相关静脉胺碘酮需关注肝功、血压、心率