心律失常的治疗心内科

心律失常的治疗心内科第1页，课件共47页，创作于2023年2月背景随着心血管疾病发病率的日益增长，心律失常的发病率也相应增高。近年来心律失常的治疗也有不少新进展，但主要是非药物方面的进展，包括除颤、起搏、射频消融、手术等。大部分心律失常还需要药物治疗第2页，课件共47页，创作于2023年2月提示心律失常是心脏疾患的一种表现，在大多数情况下不是一种独立的疾病。心律失常可以有不同的疾病背景。抗心律失常治疗基本上不针对病因，在大多数情况只是一种对症治疗。为从根本上解决心律失常，应积极去除导致心律失常的病因。第3页，课件共47页，创作于2023年2月提示有些严重的心律失常，如快速室性心律失常本身可能危及患者的生命，此时针对心律失常本身的治疗可以挽救患者的生命。大多数心律失常的存在不会危及患者生命，但可能会使患者感到不适，此时治疗心律失常是为了改善患者的生活质量。第4页，课件共47页，创作于2023年2月心律失常的治疗原则主要取决于病人的情况，而不是心律失常本身取决于心律失常本身的重要性心律失常是否会引起严重的血液动力学障碍？心律失常是否会引起更严重的心电紊乱？取决于治疗目的取决于药物的副作用第5页，课件共47页，创作于2023年2月心律失常的治疗目的终止心律失常预防复发控制心室率第6页，课件共47页，创作于2023年2月常用抗心律失常药物Ⅰ类药物：Na通道阻滞剂，一般不影响房室传导。Ⅱ类药物：β-受体阻滞剂，可减慢房室传导。Ⅲ类药物：K通道阻滞剂，延长心肌有效不应期，一般不影响房室传导。Ⅳ钙拮抗剂：阻滞钙通道，减慢房室传导。第7页，课件共47页，创作于2023年2月Ⅰ类抗心律失常药物1

阻滞快钠通道，降低动作电位0位相上升速率，减慢心肌传导，可有效地终止钠通道依耐的折返。Ⅰ类药物对病态心肌、重症心功能障碍和缺血心肌特敏感，尤其是Ⅰc类药物易诱发致命性心律失常，应慎用。第8页，课件共47页，创作于2023年2月Ⅰ类抗心律失常药物2Ⅰa类抗心律失常药物（类动作电位延长剂）阻滞INa内流，延长动作电位（+）。常用药物：奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺，第9页，课件共47页，创作于2023年2月Ⅰ类抗心律失常药物3Ⅰb类抗心律失常药物（类动作电位缩短剂）阻滞INa通道，缩短动作电位。常用药物：利多卡因、苯妥英钠、美心律、室安卡因，等。第10页，课件共47页，创作于2023年2月Ⅰ类抗心律失常药物4ⅠC类药物不影响动作电位时限阻滞INa通道常用药物：普罗帕酮、莫雷西嗪（有人将其列入Ⅰb类）、氟卡尼，等。第11页，课件共47页，创作于2023年2月β-受体阻滞剂1阻滞β-肾上腺素能受体，降低交感神经效应，减轻由β-肾上腺素能受体介导的心律失常。长期口服，对病态心肌细胞的复极时间可能有所缩短，能降低缺血心肌细胞的复极离散度，提高其致颤阈值，降低冠心病的猝死率。第12页，课件共47页，创作于2023年2月β-受体阻滞剂2β-受体阻滞剂的禁忌症：禁用于严重心力衰竭-NYHAⅣ级严重房室传导阻滞病窦综合征慢性阻塞性肺病、支气管哮喘第13页，课件共47页，创作于2023年2月β-受体阻滞剂的分类非选性β-受体阻滞剂：同时阻滞β1受体和β2受体，不影响动作电位时限。主要药物：心得安、艾司洛尔、索他洛尔、卡维地洛。选择性β-受体阻滞剂：选择性地阻滞β1受体，对β2受体也有程度不同的阻滞作用，不影响动作电位时限。主要药物：阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔。第14页，课件共47页，创作于2023年2月Ⅲ类抗心律失常药物延长心肌细胞动作电位延长心肌细胞有效不应期有效地终止各种微折返因而能有效地防颤、抗颤常用药物：胺碘酮、索他洛尔、溴卞胺，新近开发的药物：依布利特、多非利特、氨巴利特。胺碘酮、索他洛尔具有多通道阻滞作用。第15页，课件共47页，创作于2023年2月Ⅳ类抗心律失常药物主要阻滞心肌细胞L型钙电流，抑制L型钙电流介导的兴奋-收缩偶联，减慢窦房结和房室交界区的传导，不影响动作电未时限。常用药物：维拉帕米、地尔硫卓。第16页，课件共47页，创作于2023年2月其它抗心律失常药物腺苷、三磷酸腺苷：开放IK通道，缩短动作电位时限，主要用于终止室上速。严重的副作用为窦性停搏、房室传导阻滞阿托品：阻滞M2受体，缩短动作电位时限，适用于窦性心动过缓。洋地黄类：阻滞Na/K泵，缩短动作电位时限，用于终止室上速或控制快速房颤的心室率，适用于心功能不全者。第17页，课件共47页，创作于2023年2月窦性心动过速成人在静息状态下，窦性心律的频率>100次/分为窦性心动过速。治疗原则：寻找并去除引起窦性心动过速的原因。首选β-受体阻滞剂。不能使用β-受体阻滞剂者，选用维拉帕米或地尔硫卓。第18页，课件共47页，创作于2023年2月房性早搏房性早搏可见于器质性心脏病，但多见于非器质性心脏病。房性早搏的治疗原则：非器质性心脏病伴单纯性房性早搏，先去除病因，一般不需特殊治疗。症状明显者，选用β-受体阻滞剂。伴有缺血或心力衰竭的房性早搏，随着原发病的控制，房性早搏往往可以减少或消失，因而不主张长期使用抗心律失常药物。对于可诱发出室上速、房颤的房性早搏，应给以治疗。第19页，课件共47页，创作于2023年2月房性心动过速房性心动过速多发生于青少年，药物疗效差。大多有器质性心脏病的基础。治疗的目的：终止心动过速控制心室率反复发作者，治疗目的在于减少发作或发作时心室率不至于过快。第20页，课件共47页，创作于2023年2月阵发性室上速的处理刺激迷走神经静注维拉帕米静注普罗帕酮静注腺苷或三磷酸腺苷静注西地兰：因起效慢，目前以少用。静注上述药物时，要在心电监护下进行，当室上速终止或出现明显的心动过缓、传导阻滞时应立即停止用药。第21页，课件共47页，创作于2023年2月加速性自主心律的处理1加速性房室交界区自主心律：对于正常人：一般不作特殊处理合并器质性心脏病：积极治疗基础疾病，无效者，选用β-受体阻滞剂洋地黄过量：停用洋地黄，给予补钾、利多卡因、苯妥英钠、β-受体阻滞剂第22页，课件共47页，创作于2023年2月加速性自主心律的处理2加速性室性自主心律：是一种良性异位心律，多为一过性，患者可以耐受，一般无需特殊处理原有心功能不全者，可使症状加重。使用阿托品提高窦性心律，夺获心室，可终止加速性室性自主心律第23页，课件共47页，创作于2023年2月室性早搏的处理1不伴有器质性心脏病者：即使Holter检查可见频发室早或少数多形、成对、成串的室早，预后一般良好，从危险-效应比角度不支持常规抗心律失常药物治疗。有症状者，使用镇静剂或β-受体阻滞剂治疗终点是缓解症状，而非室早的数目明显减少第24页，课件共47页，创作于2023年2月室性早搏的处理2伴有器质性心脏病者：复杂室早（多形、成对、成串）伴有心功能不全者，预后较差首先治疗原发病，控制促发因素β-受体阻滞剂急性心肌梗死、急性心肌缺血、再灌注性心律失常、严重心力衰竭等合并室早应紧急治疗。第25页，课件共47页，创作于2023年2月非持续性室性心动过速的处理合并于器质性心脏病者，很可能是恶性室性心律失常的先兆主要针对病因治疗治疗器质性心脏病、纠正心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒。β-受体阻滞剂电生理检查能诱发出持续性室速者，按持续性室速处理左心功能不全或可诱发出伴有血流动力学障碍的持续性室速、室颤者，安置ICD。第26页，课件共47页，创作于2023年2月持续性室性心动过速的处理1发生于器质性心脏病的持续性室速多预后不良，易于引起心脏性猝死。治疗：除了治疗基础心脏病及可能存在的诱因外，必须及时治疗室速本身。常见的诱因：心功能不全电解质紊乱洋地黄中毒第27页，课件共47页，创作于2023年2月持续性室性心动过速的处理2终止发作有血流动力学障碍者：立即同步电复律多形性室速、持续性室速合并晕厥、恶化为室颤者：可予非同步电复律胺碘酮安全有效利多卡因虽常用，但效果差心功能正常者，也可用普鲁卡因胺、普罗帕酮药物无效者：同步电复律HR<100BPM且血流动力学稳定者：右心室临时起搏第28页，课件共47页，创作于2023年2月持续性室性心动过速的处理3预防复发能排除急性心肌梗死、电解质紊乱、药物等一过性或可逆性因素所致者：置入ICD无条件置入ICD者：胺碘酮胺碘酮无效者：合用β-受体阻滞剂心功能正常者：索他洛尔或普罗帕酮第29页，课件共47页，创作于2023年2月扭转性室性心动过速扭转性室性心动过速常反复发作，也可恶化为室颤。多见于QT延长综合征。第30页，课件共47页，创作于2023年2月扭转性室性心动过速的治疗

预防发作避免使用延长QT间期的药物，包括非心血管药物。无论是否有症状或家族史，均应使用β-受体阻滞剂，使用患者所能耐受的最大剂量。心脏起搏治疗对预防长间期依耐性扭转性室速有效，也可预防大剂量β-受体阻滞剂所致的严重心动过缓。对于发生过心脏骤停者，安置ICD。第31页，课件共47页，创作于2023年2月扭转性室性心动过速

发作时的紧急治疗1首选硫酸镁，首剂2~5g，iv,然后以2~20mg/分速度静滴。无效者可用利多卡因、美心律或奔妥英钠静注。心脏起搏，以缩短QT间期，消除心动过缓，预防心律失常进一步加重。第32页，课件共47页，创作于2023年2月扭转性室性心动过速

发作时的紧急治疗2异丙肾上腺素：可增快心率、缩短心室肌复极时间，有助于控制扭转性室速。但可使部分室速恶化为室颤。异丙肾上腺素适用于获得性QT延长综合征、心动过缓所致的扭转性室速而没有条件立即进行心脏起搏者。寻找并处理引起QT延长的原因，停用一切可能引起或加重QT间期延长的药物。第33页，课件共47页，创作于2023年2月急性心肌梗死

合并快速室性心律失常1室颤、血流动力学不稳定的持续性多形性室速，立即非同步电复律。持续性单形性室速伴心绞痛、肺水肿、低血压，尽早同步电复律。不伴有上述情况者，静注利多卡因、胺碘酮、普鲁卡因胺等。第34页，课件共47页，创作于2023年2月急性心肌梗死

合并快速室性心律失常2频发室早、成对室早、非持续性室速，可严密观察或用利多卡因（<24小时）。偶发室早、加速性室性自主节律，可密切观察。不主张常规使用利多卡因预防室性心律失常。溶栓治疗、β-受体阻滞剂、急诊PTCA或旁路移植术、纠正电解质紊乱等能预防或减少室性心律失常的发生。第35页，课件共47页，创作于2023年2月心力衰竭合并心律失常心脏性猝死约占心力衰竭总死亡率的30~70%，主要与心律失常时快速室性心律失常有关。必需在积极治疗心力衰竭及原发病、消除诱发因素、纠正电解质紊乱的基础上治疗心律失常。胺碘酮对降低心力衰竭猝死、改善生存率有益，其抑制心功能及促心律失常作用较小，适用于严重心力衰竭合并心律失常者。第36页，课件共47页，创作于2023年2月心力衰竭合并心律失常

治疗要点心力衰竭合并房颤，应尽早转复为窦性心律。心力衰竭合并室性心律失常者：无症状的非持续性室速，不主张积极的抗心律失常治疗。室颤、血流动力学不稳定的持续性室速，立即电复律。血流动力学稳定的首选胺碘酮，其次利多卡因，无效者，电复律。第37页，课件共47页，创作于2023年2月警告心力衰竭合并心律失常者：β-受体阻滞剂可降低心力衰竭的猝死率和总死亡率。I类抗心律失常药物可增加心力衰竭患者猝死的危险性。第38页，课件共47页，创作于2023年2月心房颤动的治疗原则控制心室率心律转复及窦性心律的维持对器质性心脏病的治疗不能代替复律治疗！预防血栓栓塞并发症第39页，课件共47页，创作于2023年2月房颤的治疗-控制心室率永久性房颤需要用药物控制心室率。常用药物：β-受体阻滞剂、地高辛最为常用。必要时二者可以联用。地尔硫卓、维拉帕米也可选用。房颤合并预激综合征者，禁用地高辛、β-受体阻滞剂和维拉帕米。第40页，课件共47页，创作于2023年2月房颤的治疗

心律转复与窦性心律的维持阵发性房颤多能自行转复。若心室率不快，患者可以耐受，可先观察24小时。若24小时后仍不能自行转复为窦性心律者，需进行心律转复。复律治疗前，应先查明并处理可能存在的诱发因素与影响心律转复的因素。对于器质性心脏病本身的治疗不能代替复律治疗。第41页，课件共47页，创作于2023年2月房颤的治疗

转复心律常用药物房颤伴器质性心脏病者：首选胺碘酮。无器质性心脏病者：可选用I类抗心律失常药物。有报道：普罗帕酮450~600mg顿服可终止房颤。