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文档简介
回顾2015
展望2016携手并进共赢猴年导入情景1.生活中同学们见过肾衰竭的病人吗?他们有何表现?2.如何对这类病人进行护理?学习重点:慢性肾衰竭的概念、临床分期及特点;慢性肾衰竭病人的身体状况;饮食护理和病情观察内容。学习难点:辅助检查;治疗要点和并发症的识别。2023/7/102学习目标慢性肾衰竭chronicrenalfailureCRF简称肾衰,是在各种慢性肾脏病的基础上,缓慢地出现肾功能减退而至衰竭,导致以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为特征的临床综合征。
为各种原发和继发性肾脏疾病持续进展的共同转归,终末期称为尿毒症。2023/7/103概述慢性肾衰竭分期:
1.肾功能不全代偿期:
又称肾储备功能减退期。
Ccr<50~80ml/min;Scr133~177μmol/L;BUN<9mmol/L;无症状。
肾功能已下降但临床无肾衰竭的症状。2023/7/104概述慢性肾衰竭分期
2.肾功能不全失代偿期:
又称氮质血症期。Ccr20-50ml/min;Scr178~450μmol/L;BUN>9mmol/L;出现临床症状。
肾功能进一步下降,出现消化道症状和贫血。2023/7/105概述慢性肾衰竭分期
3.肾功能衰竭期:
又称尿毒症前期。Ccr<10~20ml/min;Scr>451~707μmol/L;BUN>20mmol/L;症状明显。肾功能极度下降,出现各系统症状。Ccr<10ml/min
尿毒症终末期。2023/7/106概述慢性肾衰竭分期
4.尿毒症期:
Ccr<10ml/min;Scr≥707μmol/L;Ccr<10ml/min
尿毒症终末期。2023/7/107概述病因
原发性肾脏疾病:
慢性肾炎和肾盂肾炎、多囊肾等,
继发性肾脏疾病:
糖尿病肾病、高血压肾病、SLE性肾病。
梗阻性肾脏疾病:
尿路结石、前列腺肥大等。2023/7/108(一)健康史护理评估病因与发病机制
特别提示我国常见病因顺序:肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病。国外常见病因顺序:糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾。2023/7/109护理评估(一)健康史病因与发病机制发病机制---了解健存肾单位学说--发生肾小球内“三高”;
矫枉失衡学说;肾小球高压和代偿性肥大学说;肾小管高代谢学说;血压增高和脂质代谢紊乱学说。2023/7/1010病因与发病机制(一)健康史护理评估护理评估(二)临床表现水电解质和酸碱平衡紊乱
脱水与水肿;低Na+与高Na+血症;低
K+与高K+血症;低Ca++和高Ca++血症;高磷、高镁、高铝;代谢性酸中毒。低钙高磷血症:为尿毒症的特征性电解质紊乱护理评估(二)临床表现心血管系统
高血压:
钠水潴留(容量依赖性);肾素活性增加(肾素依赖性);肾分泌降压物质减少;外周阻力增高。可致左心扩大、心力衰竭、动脉硬化并加重肾损害。护理评估(二)临床表现心血管系统
心力衰竭:钠水潴留和高血压致心脏负荷增加;贫血、酸中毒、缺氧致心肌损害。
CRF常见死亡原因之一。护理评估(二)临床表现心血管系统尿毒症性心包炎:
尿毒症毒素潴留、血小板功能减退、细菌和病毒感染等因素所致。干性心包炎、心包积液、心包填塞。心包积液多为血性,Cap破裂所致。护理评估(二)临床表现心血管系统
动脉粥样硬化:
高脂血症和高血压所致,尤多见于原发病为糖尿病和高血压的患者。
CRF主要死亡原因之一。呼吸系统酸中毒大呼吸。尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等。尿毒症肺:胸片见肺门两侧对称性蝴蝶状阴影。与肺水肿、低蛋白血症、间质性肺炎、心力衰竭等有关。2023/7/1016护理评估消化系统
系尿素等代谢产物对胃肠道粘膜刺激引起。首发症状为食欲不振、恶心、呕吐,后期口中有氨臭味,常有口腔粘膜溃疡、十二指肠炎、消化道出血。最早出现和最突出的症状腹胀、恶心呕吐、腹泻2023/7/1017护理评估(二)临床表现血液系统
EPO减少、铁摄入不足、1.贫血(必有症状)失血、毒素抑制RBC生成、叶酸蛋白质缺乏。2.出血倾向:血小板减少和聚集能力下降。3.白细胞异常:WBC趋化、吞噬和杀菌能力减弱---易感染。
2023/7/1018护理评估(二)临床表现皮肤
顽固性皮肤瘙痒:与尿毒症毒素、钙盐沉积于皮肤及神经末梢炎有关。
尿素霜:尿素在皮肤表面沉积形成结晶所致。2023/7/1019护理评估(二)临床表现神经肌肉系统早、中、晚期表现。“尿毒症不安腿”(周围神经异常)下肢灼热感、蚁走感、活动后减轻致不断活动下肢。尿毒症脑病(中枢神经系统异常)淡漠、注意力不集中、焦虑幻觉、癫痫发作。2023/7/1020护理评估(二)临床表现肾病面容2023/7/1021护理评估(二)临床表现肾性骨营养不良症
纤维性骨炎、尿毒症骨软化症、骨质疏松症和骨硬化症。活性维生素D3不足、继发性甲状旁腺功能亢进所致。少有症状,骨活检可作出早期诊断。2023/7/1022护理评估(二)临床表现感染
肺部和尿路感染常见。
体液免疫和细胞免疫功能紊乱、白细胞功能障碍所致。CRF的主要死亡原因之一。2023/7/1023护理评估(二)临床表现其他表现体温过低:与Scr升高呈负相关。尿毒症性假糖尿病:外周组织对脂质应答受损。高尿酸血症:肾脏清除率下降所致。质代谢异常:尿毒症毒素和脂质代谢异常有关。2023/7/1024护理评估(二)临床表现
尿液
少尿<1000ml/d或无尿(晚期);尿比重低;不同程度蛋白尿;尿RBC、WBC阳性;颗粒和蜡样管型(有助于诊断)。
血液
Hb<80g/L,红细胞减少;血小板功能障碍;血沉加快。2023/7/1025护理评估(三)辅助检查
肾功能
Ccr降低,Scr和BUN升高。血Ca++<2mmol/L;血磷>17mmol/L。
B超
双肾缩小2023/7/1026护理评估(三)辅助检查护理评估原则:根治病因、消除诱因、调整饮食、纠正水电酸碱失衡,解除或减轻尿毒症症状。一、治疗原发病和纠正使肾衰竭恶化因素二、延缓慢性肾衰的发展:在慢性肾衰的早期进行1、饮食治疗:个体化原则,避免营养不良的发生(1)限制蛋白饮食:根据GFR作适当调整①量:GFR10~20:0.6g/kg.d;5~10:0.4;<5:0.3②高质量:以动物蛋白为主(60%)③必须加用必需氨基酸,以长期维持较好营养。(注意速度)
低蛋白饮食可减轻症状和延缓肾功能恶化(四)治疗要点护理评估(2)高热量:30kcal/kg.d,消瘦或肥胖者宜酌情加减,饥饿可食甜薯、芋头、藕粉等(3)注意补充维生素(vitB、VitC)和叶酸(4)其他:①钠:除有水肿、高血压和少尿者要低盐外,一般不宜严格限制②钾:只要尿量>1000ml/d,一般无需限钾③给低磷饮食,<600mg/d。④饮水:有尿少、水肿、心衰者应严格限水,尿量>1L/d而无水肿则不限水28(四)治疗要点护理评估2、控制全身性和/或肾小球内高压力:首选ACE-Ⅰ3、其他:积极治疗高脂血症、高尿酸血症2023/7/1029(四)治疗要点护理评估并发症治疗
水电解质和酸碱平衡失调:
1.维持钙磷平衡:口服活性维生素D3、碳酸钙或葡萄糖酸钙。
2.维持水钠平衡:
水肿:限盐、限水。
脱水:补液(前一日尿量加500ml)。2023/7/1030(四)治疗要点护理评估对症治疗
水电解质和酸碱平衡失调:
3.维持钾平衡:低钾:口服K+盐或含K+食物。高钾:限制K+盐摄入、葡萄糖酸钙20ml或NaHCO3100ml
静推、RI静点、透析。
4.纠正代谢性酸中毒:口服或静注NaHCO3。2023/7/1031(四)治疗要点护理评估对症治疗
心血管系统:1.高脂血症
低脂饮食,药物治疗。
2.高血压
限盐限水、利尿剂、ACEI、CCB、ß受体阻滞剂、透析。2023/7/1032(四)治疗要点护理评估对症治疗
心血管系统:透析心包穿刺切开引流限盐限水利尿剂、血管扩张剂洋地黄透析4.尿毒症性心包炎3.心力衰竭2023/7/1033(四)治疗要点护理评估对症治疗
血液系统:
贫血:重组人类促红细胞生成素。对症治疗
肾性骨病:活性vitD3、甲状旁腺次全切除。对症治疗
消化系统:吗丁啉、西沙比利、西咪替丁。
2023/7/1034(四)治疗要点护理评估感染应用敏感且肾毒性小的抗生素。
透析血液或腹膜透析(排出代谢产物)。肾移植严格配型并于移植后长期服用免疫抑制剂。2023/7/1035(四)治疗要点护理评估护理诊断营养失调:低于机体需要量:与消化道功能紊乱、长期限制蛋白质摄入、贫血等有关。体液过多与肾小球滤过功能降低致钠水潴留、多饮水或补液不当有关。活动无耐力与营养失调和心功能减退等有关。有感染的危险与WBC功能降低和透析有关。绝望与病情危重及预后差有关(一)一般护理1.休息与活动以休息为主,避免过度劳累。休息与活动的量视病情而定:①症状不明显、病情稳定者,可在护理人员或亲属陪伴下活动,以不出现疲乏、心慌、气喘及头晕为度。②症状明显,病情加重者,应绝对卧床休息,并提供安静的休息环境,协助病人做好各项生活护理。③对长期卧床者,应指导或帮助其进行适当的床上活动,定时为病人翻身和做被动肢体活动,防止压疮或肌肉萎缩。2023/7/1037护理措施2.饮食护理目的:减少体内氮代谢产物的积聚及体内蛋白质的分解,维持氮平衡,增强机体抵抗力,缓解尿毒症症状和延缓病情发展等。原则:给予优质蛋白质、足够热量、高维生素及易消化饮食,尽量少摄入植物蛋白。2023/7/1038护理措施3.皮肤及口腔护理指导病人注意个人卫生,勤洗澡、勤换内衣、勤剪指(趾)甲,保护好水肿部位的皮肤;皮肤瘙痒时遵医嘱应用止痒剂,嘱病人切勿用力搔抓,以免被抓破或擦伤而引起皮肤感染;尿毒症病人口中常有尿素臭味,且易发生牙龈肿胀、口腔炎,每日早晚用3%过氧化氢溶液擦洗口腔,进食后必须漱口,防止口腔及咽喉感染。2023/7/1039护理措施(二)病情观察严密监测病人的生命体征、意识状态;准确记录24h出入液量,每日定时测量体重;观察有无液体量过多的表现;有无各系统症状;有无电解质代谢紊乱和代谢性酸中毒表现;有无感染的征象。2023/7/1040护理措施用药护理
遵医嘱用药,观察药物疗效及不良反应。①应用红细胞生成素时,注意有无头痛、高血压及癫痫发作等,定期查血常规。禁输库存血。②使用骨化三醇治疗肾性骨病时,要随时监测血钙、血磷的浓度,防止内脏、皮下、关节、血管钙化和肾功能恶化。③必需氨基酸疗法。宜口服给药,若需静脉输入,应注意控制输液速度。输液过程中若有恶心、呕吐应给予止吐剂,同时减慢输液速度。切勿在氨基酸液内加人其他药物,以免引起不良反应。2023/7/1041护理措施(四)心理护理护理人员应以热情、关切的态度去接近病人,使其感受到真诚和温暖。与病人及家属建立有效的沟通,鼓励家属理解并接受病人的改变,介绍本病的治疗进展,耐心解答病人的疑问,积极为病人排忧解难,使他们能正确对待疾病,保持乐观情绪,树立战胜疾病的信心,提高生活质量,积极配合治疗和护理。2023/7/1042护理措施1.疾
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