儿童电解质紊乱

体液平衡

基本概念与现代认识2023/7/101体液平衡的实质--内环境稳定体液：细胞内液(M:40%BW,F:35%BW）

细胞外液(组织间液15%,血浆5%)组织间液:可交换液(12%~13%)不可交换液(2%~3%)平衡:容量(水)平衡渗透压(Na+)平衡成分(其它离子)平衡酸碱(H+)平衡

2023/7/102影响体液量的因素年龄:新生儿--80%婴儿--70%~75%儿童--65%

成人--60%(55%)老年--50%脂肪:胖<瘦男<女2023/7/103人体的主要阳离子钾--200~300gICF:98%,ECF:2%

钠--200~350gECF:40~50%,骨骼:50~60%钙--800~1200g?

骨骼:99%,ECF:0.1%,ICF:0

镁--23gICF:49%,ECF:1%,骨骼:50%2023/7/104体液中的主要离子

CATIONANION

细胞内液K+146HPO42-140(mmol/L)Mg2+

蛋白质

细胞外液Na+142Cl-101(mmol/L)HCO3-24

蛋白质172023/7/105细胞外液的离子含量

CATION(mEq/L)ANION(mEq/L)Na+142(135-145)Cl-101(96-107)K+4(3.5-5.5)HCO3-24(22-27)Ca2+5(2.2-2.7)蛋白质17

Mg2+2有机酸6-9

HPO42-21531532023/7/106血浆渗透压血浆渗透压=晶体渗透压+胶体渗透压=290-310mmol/L经验公式=2x[Na+(mmol/L)+K+(mmol/L)]+BUN(mmol/L)+Glu(mmol/L)胶体渗透压--血管内外液体晶体渗透压--细胞内外液体2023/7/107体液容量及成分的调节神经--内分泌调节渗透压感受器:下丘脑(视上核,室旁核)下丘脑--垂体后叶--ADH容量感受器:肾小球旁细胞(致密斑)肾素-(血管紧张素)-醛固酮(R-A-A系统)容量感受器优先2023/7/108体液代谢失衡体液容量失衡--等渗性缺水水中毒体液成分失衡--高渗性缺水低渗性缺水高钾血症低钾血症高钙血症低钙血症高镁血症低镁血症高磷血症低磷血症体液酸碱失衡--代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒2023/7/109低渗性缺水(慢性,继发性)特点--失钠>缺水血钠-细胞外液渗透压-下丘脑垂体后叶ADH分泌-尿量血容量-R-A-A系统兴奋代偿-少尿

病因--GI液体慢性持续丢失大创面慢性渗液排钠利尿剂(利尿酸,螺内酯…)等渗性缺水治疗时补水过多2023/7/1010低渗性缺水(Hyponatremia)症状--无口渴缺水-循环；低渗-中枢循环:乏力,头晕,体位性低血压,休克中枢:恶心,呕吐,淡漠,视力模糊,肌肉痉挛,腱反射减弱,昏迷分度--轻度:血钠<135mmol/L

中度:血钠<130mmol/L

重度:血钠<120mmol/L2023/7/1011低渗性缺水诊断--病史+症状尿比重<1.010,血钠尿钠尿氯血RBC,Hb,Hct及BUN均治疗--补钠量=[nNa-aNa]xW(kg)x0.6(0.5)or轻度低钠-0.25g/kg/d

中度低钠-0.75g/kg/d

重度低钠-0.75~1.2g/kg/d2023/7/1012低渗性缺水重度甚至休克--迅速扩容(胶体+晶体)经典方法:补Na量=1/2累积损失量+当日生理需要量注意问题:1.假性低钠--血清中水份比例降低,检测方法2.代偿性低钠--严重低蛋白血症2023/7/1013高渗性缺水(原发性)特点:失水>失钠口渴血Na--细胞外液渗透压--细胞内液外移细胞内液和细胞外液均减少代偿:高渗--丘脑渗透压感受器-ADH-少尿

缺水--R-A-A-水钠重吸收2023/7/1014高渗性缺水(Hypernatremia)病因:水分摄入不足水分丢失过多临床表现:轻度--口渴;缺水2~4%BW

中度--极度口渴,乏力尿少,皮肤黏膜改变;缺水4~6%BW

重度--脑细胞脱水,中枢症状缺水>6%BW2023/7/1015高渗性缺水诊断:病史+临床表现尿比重,RBC-Hb-Hct,血Na治疗:补液(相对低渗)据临床:400~500ml/1%BW

据血Na:补液量=(aNa-nNa)xWx4注意:切忌过快,血Na下降<10~15mmol/L/d

经典方法:1/2累积损失量+当日需要量酌情补Na,见尿补钾2023/7/1016等渗性缺水(急性,混合性)特点--水和钠成比例丢失(血钠“正常”)

血容量--R-A-A-少尿病因:GI液体急性丧失-呕吐,肠瘘体液急性异常转移-严重感染,肠梗阻烧伤,大创面渗出症状:无口渴!恶心,厌食,乏力,少尿脱水=5%:循环不稳>6~7%:休克(失代偿)多并代酸若大量胃液丢失--代碱2023/7/1017等渗性缺水(Isotonicdehydration)诊断:病史+症状血液浓缩(RBC,Hb,Hct)尿比重治疗:补充等渗平衡盐溶液(乳林…)累积损失量+当日需要量匀速输注监测循环功能见尿酌情补钾

2023/7/1018水中毒(稀释性低血Na)特点:摄水>排水水潴留血浆渗透压循环血量病因：ADH分泌肾功能损伤，少尿水分摄入过多(Glu…)机制:细胞外液-血NaR-A-A:尿Na-血Na

渗透压-细胞内液量2023/7/1019水中毒临床表现：急性：脑水肿颅压增高脑疝慢性：中枢症状稍轻呕恶嗜睡乏力体重唾液泪液皮肤苍白湿润化验：RBC-Hb-HctMCVMCHC

血浆蛋白血浆渗透压治疗：禁水利尿(渗透性利尿剂,襻利尿剂)酌补高渗液减轻脑水肿2023/7/1020体液平衡--内稳态ECFICFPLASMA2023/7/1021低钾血症(Hypokalemia)标准:血钾<3.5mmol/L病因:绝对不足--摄入减少(进食不足,禁食)丢失增加(呕恶,利尿,腹泻)相对不足--移入细胞内(pH,Glu,Ins…)临床表现:肌肉无力骨骼肌(膈肌)-软瘫腱反射呼吸困难平滑肌-厌食呕恶腹胀肠麻痹

心肌-传导阻滞心律失常(室早)骤停

EKG-T波低平倒置STQTU波2023/7/1022低钾血症注意:低钾可以被脱水所掩盖低钾血症可以与代碱互为因果低钾性碱中毒--H+内移外排(酸性尿)治疗:补钾Max:<=20~30mmol/h

途径:口服(管饲)外周V(0.3%)CVC

注意:见尿补钾液体选择连续补充剂量:>2.5mmol/L--200:1<2.5mmol/L--400:1

细胞内外钾平衡时间--14~20h2023/7/1023高钾血症(Hyperkalemia)标准:血清钾>5.5mmol/L病因:绝对过高-摄入过多(医源性)

排出减少(肾损伤药物…)相对过高-细胞内移出溶血pH挤压综合症

临床表现:非特异危险--心搏骤停

EKG:高尖T,QT延长,QRS增宽

P-R延长心动过缓不齐2023/7/1024高钾血症注意:一切肾功能不全特殊药物疾病危险值--7mmol/L治疗:立即停止一切钾的摄入保护心肌--5%氯化钙,10%葡萄糖酸钙转移血钾--Glu+Ins;Bicarbonates

减少吸收--阳离子交换树脂直接清除--血液透析腹膜透析2023/7/1025低钙血症(Hypocalcemia)血钙=细胞外液钙=0.1%总钙=45~50%离子化钙+50~55%非离子化钙[Ca2+]1/pH

标准:血清钙<2mmol/L

病因:ANPARF(长期透析)坏死性筋膜炎

GI瘘甲状旁腺功能低下大量出血

2023/7/1026低钙血症症状:N-M兴奋性易激动口周肢端麻木手足抽搐腱反射亢进肌痛体征:Chvostec’sTrousseou’s治疗:补充钙剂(GaCl