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文档简介

护理病历书写《健康评估》1掌握书写护理病历的基本要求2熟悉护理病历的主要内容3结合病例书写完整性成人护理评估记录学习目标一、护理病历书写的意义及基本要求1、意义2、基本要求01内容全面真实02描述精练、用词恰当03按格式及时书写04填写全面、字迹清晰书写要求二、护理病历的格式与内容

1、护理病历内容2、入院评估记录表01.一般情况02.健康史03.身体评估04.辅助检查结果、医疗诊断05.主要护理诊断护理病历内容--组成护理病历内容--方式010203填写式表格式混合式护理病历内容--时间病人入院24小时内完成案例王某，女，46岁，工人。主诉：多饮、多尿、乏力、体重减轻2周。现病史：病人2周前，因进食较多油炸食物及甜点而出现多饮、多尿、乏力，伴下肢皮肤瘙痒，2周内体重减轻6公斤。11月24日查空腹血糖18.4mmol/L，餐后血糖24.1mmol/L，予口服格列齐特、盐酸二甲双胍治疗。11月28日复查空腹血糖22.6mmol/L，症状无明显好转，出现极度口渴。既往史：既往有银屑病病史3年。无手术及过敏史。无糖尿病家族史。案例生活习惯：病人胃纳好，喜甜食、高蛋白及高脂食品，粪便干结，睡眠欠佳，已退休，一家三口生活，无宗教信仰，身高158cm，体重74Kg。心理社会评估：病人及家属对疾病缺乏了解，愿意配合治疗，但对改变饮食习惯感到困难。家庭关系和睦，经济状况良好。身体评估：心、肺、神经系统检查均阴性。无视物模糊，无手足麻木感。辅助检查：12月5日空腹血糖16mmol/L，餐后血糖21.6mmol/L。糖化血红蛋白9.5%。B超示脂肪肝。入院诊断：2型糖尿病。入院评估记录表护理病历书写《健康评估》1掌握书写护理病历的基本要求2熟悉护理病历的主要内容3结合病例书写完整性成人护理评估记录学习目标三、

护理病程记录一般患者护理记录01病人首次护理记录01出院、转科、转院护理记录03手术护理记录02病人的主观感受、身体评估、及有关检查结果、主要护理诊断、护理措施及效果。危重患者护理记录02其它护理记录03护理病程记录组建教学团队首次护理记录1、病人姓名、年龄、性别、主要住院原因。2、目前的主要症状、体征及有关辅助检查结果。3、治疗原则及诊疗方案。4、确立的主要护理诊断。5、计划实施的主要护理措施。6、完成时间：入院当日责任护士下班前。P.I.O.记录表123P=problemI=interventionO=outcome1

一级护理病人:每天至少1次3三级护理病人:每周至少1次2二级护理病人:每周至少2次填写要求四、

健康教育计划内科标准病人教育计划表1.入院宣教2.疾病指导3.药物指导4.检查指导5.康复及出院指导术后指导03康复及出院指导04术前指导02

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