肝胆胰腺疾病患者的护理-原发性肝癌患者的护理

重点原发性肝癌病人的身体状况和护理措施。难点原发性肝癌的病因病理和治疗配合。一、概述二、病因病理三、护理评估四、常见护理诊断/问题五、护理措施概念：指肝细胞或肝内胆管上皮细胞较常见的恶性肿瘤，发病率仅次于胃癌和食管癌本病以40～60岁为多，男女发病率之比为2～5∶1发生的癌肿我国每年死于肝癌者约11万人，占全世界的45%。目前认为肝癌发病与以下因素有关1.肝硬化80%肝细胞癌发生于硬化肝。2.病毒性肝炎（乙型肝炎、丙型肝炎）肝癌中50％-90%合并有肝硬化，多为大结节型肝硬化肝硬化病人合并肝癌可达49.9%，特别是大结节型肝硬化占73.3%

肝硬化进展为肝癌的危险因素：年龄、感染、持续时间、男性、酗酒和HBV、HCV的重叠感染

国际上公认的公式

HBV0rHCV肝硬化肝癌肝硬化、肝炎与肝癌的关系令人关注目前认为肝癌发病与以下因素有关3.黄曲霉素等化学致癌物黄曲霉毒素B1动物模型显示黄曲霉素具有强烈致肝癌性。华支睾吸虫感染化学因素和药物：有机磷农药、亚硝胺类等藻类毒素目前认为肝癌发病与以下因素有关4.其他与酒精性肝病，非酒精性脂肪肝，遗传因素如血色素沉积病等。肝癌的分型：大体分型根据大体标本观察：结节型：最常见，多伴肝硬化，常为多个结节，大小不一，分布广泛，有半数以上病例波及全肝。大体分型根据大体标本观察：巨块型：多为单个癌结节或多个癌结节融合而成，较少肝硬化，切除机会多。大体分型根据大体标本观察：弥漫型：少见，为广泛分布的小结节癌灶，肉眼下难与结节性肝硬化区分。病理分型根据病理细胞学：肝细胞型胆管细胞型混合型肝癌的临床分型微小肝癌肿瘤直径≤2cm小肝癌肿瘤直径＞2cm，≤5cm大肝癌肿瘤直径＞5cm,≤10cm巨大肝癌肿瘤直径＞10cm转移途径肝内播散：通过门静脉肝内播散，最常见。

血行转移：通过肝静脉，多转移至肺部。

淋巴转移：肝门部淋巴结转移多见，晚期可转移至胰、脾、主动脉旁、锁骨上淋巴结等。直接侵犯和腹腔播种（一）健康史1.了解病人有无肝硬化、肝炎病史，尤其是乙肝病史；2.详细询问其患病时间，治疗情况等，有无酗酒，不良饮食和致癌物接触史；3.注意家族遗传病史，如血色素沉积病。（二）身体状况

肝癌早期缺乏典型临床表现，一旦出现症状体征，疾病多进入中、晚期。

常见临床表现肝区疼痛全身及消化道症状

主要表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等，晚期恶病质等肝大少数病人可有低血糖症、红细胞增多症、高钙血症等特殊表现（二）身体状况

起病隐匿，一旦出现症状大多已进入中晚期。亚临床肝癌：无任何症状和体征，经AFP普查发现。自然病程：过去认为3-6月现在认为至少24个月AFP亚临床临床症状晚期死亡

10月8月4月2月（二）身体状况为最常见和最主要的症状。持续性钝痛或胀痛右叶肝肿瘤：右季肋部疼痛

左叶肝肿瘤：易误诊为胃部疾患

病变侵犯膈：疼痛牵涉右肩癌结节破裂出血：剧烈腹痛症状1、肝区疼痛（二）身体状况

腹胀腹泻食欲减退、恶心、呕吐症状2、消化道症状（二）身体状况

进行性消瘦乏力发热营养不良恶病质

症状3、恶性肿瘤全身表现伴癌综合征（二）身体状况

是由于癌肿本身代谢异常或癌组织对机体产生影响而引起的内分泌或代谢异常症候群。以自发性低血糖、红细胞增多症较常见，其他罕见的表现有高钙血症、高脂血症、类癌综合征、血小板增多、高纤维蛋白原血症等，在肝癌切除后可明显改善或恢复正常。伴癌综合征（二）身体状况

肺转移：咳嗽、咯血胸腔转移：胸水，右侧多见骨骼或脊柱转移：局部疼痛或神经受压症状颅内转移：相应定位症状

症状4、转移灶症状（二）身体状况

为中晚期肝癌的主要体征进行性肿大质地坚硬，常有压痛左叶肝癌表现为剑突下包块右叶肝癌可使右侧膈肌明显抬高体征1、肝肿大（二）身体状况（二）身体状况

1例67岁肝癌患者，伴肝硬化和门静脉癌栓，其腹壁侧支静脉显露明显（二）身体状况

多为晚期征象以弥漫型肝癌或胆管细胞癌为常见癌肿广泛浸润可引起肝细胞性黄疸癌肿侵犯肝内胆管、肝门淋巴结肿大压迫胆管或癌组织和血块脱落引起胆道梗阻时，可出现阻塞性黄疸体征2、黄疸（二）身体状况（二）身体状况

（二）身体状况

脾肿大（肿瘤压迫或门静脉、脾静脉内癌栓也能引起淤血性脾肿大）腹水（癌浸润腹膜也是常见原因）门体侧支循环形成

体征3、肝硬化征象SAAG＞11g/L（血清腹水白蛋白梯度是指血清白蛋白与同日内测的腹水白蛋白之间的差值，即SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白）。（二）身体状况

并发症

出血原因：癌栓引起门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂出血；胃肠道粘膜糜烂；凝血功能障碍。占15%肝癌死因肝性脑病

消化道出血癌结节破裂继发感染肝癌终末期并发症,占1/3肝癌死因自发或在外力作用下破裂出血（二）身体状况—并发症

肝区疼痛：常见，持续性或间歇性，多呈钝痛或胀痛

肝大：进行性大，质地硬，凹凸不平，有大小不等结节消化道症状：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等黄疸：晚期出现。肝硬化征象全身表现：消瘦、发热、乏力、营养不良和恶病质伴癌综合症：自发性低血糖症、红细胞增多症、高血钙、高血脂等伴癌综合征。转移灶症状肝癌的症状

（三）心理-社会状况肝癌病人多伴有肝硬化或慢性肝炎病史，长期治疗但效果不理想，经济负担较重；且发现时多处中、晚期，担心预后等原因，容易产生焦虑、恐惧、抑郁甚至绝望的心理变化。定性诊断AFP血清酶学定位诊断B超放射性核素扫描X线CT和MRI检查选择性腹腔动脉或肝动脉造影肝穿刺活组织检查腹腔镜检查血清学检测：①AFP：为目前诊断肝细胞癌特异性最高的方法之一，阳性率60～90％。AFP对流免疫电泳法阳性或定量>500ng/ml持续一个月以上，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤等即可诊断为肝细胞癌。②其它：γ-谷氨酰转肽酶，硷性磷酸酶和乳酸脱氢酶，由于缺乏特异性，多作为辅助诊断。影像学检查①B超:可显示肿瘤的大小，形态，所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等，其诊断符合率可达84%，能发现直径2厘米或更小的病变，是目前较好有定位价值的非侵入性检查方法。影像学检查②CT:分辨率高，可检出直径约1厘米左右的早期肝癌，应用增强扫描有助与血管瘤鉴别。对于肝癌的诊断符合率高达90%。影像学检查③血管造影:对血管丰富的癌肿，有时可显示直径为0.5～1厘米的占位病变,其诊断正确率高达90%。可确定病变的部位、大小和分布，特别是对小肝癌的定位诊断是目前各种检查方法中最优者。影像学检查④核磁共振成象:诊断价值与CT相仿，可获得横断面、冠状面和矢状面图象，对良、恶性肝占位病变，特别是与肝血管瘤的鉴别优于CT，且无需增强即可显示肝静脉和门静脉。肝活检穿刺活检：肝穿刺行针吸细胞学检查有确定诊断意义，目前多采用在B型超声引导下行细针穿刺，有助于提高阳性率，但有导致出血，肿瘤破裂和针道转移等危险。诊断——临床诊断早期：AFP+超声波

肝癌高危人群（肝炎5年以上，乙型或丙型肝炎病毒标记阳性，35岁以上）的定期随访肝区痛、乏力、纳差、消瘦不明原因肝区不适、原有肝病症状加重肝脏进行性肿大、压痛、质硬、结节有诊断价值，但已为晚期。（五）处理原则早期发现、早期诊断及早期治疗并根据不同病情发展阶段进行综合治疗，是提高疗效的关键。早期施行手术切除仍是最有效的治疗方法。其次，可以选择肝移植对无法手术的中、晚期肝癌，可根据病情进行栓塞、冷冻、中医中药治疗和化疗。治疗

手术治疗：诊断明确，病变局限于一叶或半肝；肝功能代偿良好，无明显黄疸腹水或远处转移；心肺和肾功能良好。

肝动脉栓塞化疗（TAE）物理治疗：无水酒精注射、冷冻、激光、微波放射治疗导向治疗、化疗、生物治疗、基因治疗中草药综合治疗并发症的治疗：破裂、上消化道出血、肝性脑病、感染。肝癌的治疗手术治疗：主要适应于直径小于5厘米的肝癌，估计病变局限于一叶或半肝，无严重肝硬变，临床上无明显黄疸、腹水或远处转移，肝功能及代偿好，全身情况及心、肺、肾功能正常者可进行手术探查或施行肝切除术。介入治疗：经肝动脉内给予含化学药物的栓塞剂进行肝动脉栓塞化疗（TACE），可使肝癌缩小，部分病人可因此而获得二期手术切除的机会，少数患者可以达到治愈。采用经股动脉插管超选择性肝动脉造影定位下，行肝动脉栓塞化疗，具有可以反复多次施行的特点。Arterialembolism

栓塞治疗无水酒精注射:在B超引导下经皮肝穿刺肿瘤无水酒精注射或术中无水酒精注射,能使肿瘤脱水、凝固、坏死，适用于瘤体较小而又不能或不宜手术切除者，一般需要重复注射数次。冷冻治疗：对于较小的肿瘤或无法切除的肿瘤，可以通过液氮或氩氦刀冷冻治疗，通过细胞冻融使肿瘤细胞破坏，达到治疗或减积的目的。热凝固治疗:通过微波或射频，在肿瘤局部产生高温使肿瘤凝固变性，达到治疗肝癌或肝癌减积的目的，其适应症与冷冻治疗相同。Radio-frequencyablation射频消融放射治疗化学治疗免疫治疗中医中药治疗肝脏移植Instillationchemotherapy灌注化疗1.急性疼痛2.焦虑或恐惧3.营养失调4.潜在并发症

肝癌破裂出血、上消化道出血、肝性脑病等。（一）术前护理一般护理：饮食、营养支持维持体液平衡：心理护理：

①了解患者及家属的心理变化，注意保护性医疗。②耐心讲解治疗的必要性、方法和注意事项。③尊重患者给与高度的同情和理解，允许家属陪伴。（一）术前护理保肝治疗的护理：保肝药物。注意黄疸程度、出血倾向，为防止术中渗血，可肌注维生素K1。疼痛护理：协助病人采取舒适体位，有助缓解疼痛。遵医嘱必要时给予吗啡等镇痛剂，或采用镇痛泵止痛。肠道准备：术前3天口服肠道抗生素。手术前给予0.9％氯化钠溶液灌肠，以减少血氨来源，避免诱发肝昏迷。

手术前一般放置胃管，备足血液。凝血功能差者，尚需准备纤维蛋白原、新鲜冰冻血浆。（二）术后护理

1．体位：24小时内卧床休息，术后48小时根据病情，可取半卧位。不主张早期活动，并避免剧烈咳嗽，防止断面出血。半肝以上切除者，常规间断吸氧2-4天。2．病情观察：密切观察病人的心、肺、肾、肝等主要脏器的功能情况。3．饮食:富含蛋白、热量、维生素和膳食纤维为原则。（二）术后护理

4．引流管的护理：肝周引流管常规放置3～5日。5．预防感染：应用抗生素。6．疼痛护理7．胆瘘的护理。8．体液平衡的护理（三）介入疗法的护理

1．介入治疗前的准备

（1）术前检查：肝肾功能，凝血功能，血常规及B超、心电图等。

（2）皮肤准备：术前双侧腹股沟区备皮，同时触摸股动脉及足背动脉搏动强度，标记足背动脉搏动点。（三）介入疗法的护理

1．介入治疗前的准备

（3）碘过敏试验：术前行碘过敏试验，碘过敏试验阳性者可选用非离子型造影剂如碘必乐。

（4）术前4小时禁食水，术前30分钟肌注安定。

2、肝动脉栓塞化疗护理术后禁食2-3天

密切观察生命体征，穿刺后止血15分钟后加压包扎，沙袋压迫6小时，保持穿刺侧肢体伸直24小时，观察有无局部出血观察体温变化，高热病人注意降温处理2、肝动脉栓塞化疗护理多饮水，促进造影剂的排泄，以免造影剂引起肾脏损害术后及时排痰，预防肺部感染。术后根据医嘱输入白蛋白和葡萄糖。准确记录出入量，及时补液。化疗药物毒性反应的观察局部灌注化疗较全身化疗副作用小，但仍应定时复查血象、肝肾功能，对于频繁恶心、呕吐者，可行对症处理，经肌注灭吐灵10mg后缓解。化疗药物毒性反应的观察采用化疗泵注射进行化疗，方便，且局部用药可减少药物用量，从而减轻病人的化疗反应，使病人易于耐受，但必须严格无菌操作，掌握注射技巧，以免操作不当引起感染等而影响治疗。

（四）肝癌并发症的预防和护理癌肿破裂出血：原发性肝癌常见的并发症。应避免引发诱因，如腹压增高的因素。加强病情观察，一旦发生，少数自行止血，多数需手术止血。上消化道出血：晚期肝癌伴肝硬化者常见的并发症。

（四）肝癌并发症的预防和护理肝性脑病：原发性肝癌病人多见。避免诱发因素；禁用肥皂水灌肠；抑制肠道菌生长繁殖；降血氨药物；给予支链氨基酸；肝昏迷者限制蛋白摄入；便秘者口服乳果糖，促使肠道内氨的排出。（五）健康教育

1.避免进食霉变食物，特别是豆类，