胃肠疾病患者的护理-结、直肠癌患者的护理

一、病因二、病理三、护理评估四、常见护理诊断/问题五、护理目标六、护理措施七、护理评价结肠:盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠，下接直肠，长约150cm主要功能:是吸收水分和电解质，形成、贮存和排泄粪便。水和钠的吸收主要在右半结肠，而降结肠和乙状结肠也吸收一些水分，但主要为贮存和排泄粪便。2直肠位于盆腔后部，上接乙状结肠，下连肛管，全长约12～15cm。以腹膜反折为界可将直肠分为上、下两段。反折以上为直肠上段，其前面和两侧均有腹膜覆盖并与膀胱或子宫之间形成直肠膀胱或直肠子宫陷凹。下段直肠则全部位于腹膜外。3结肠癌和直肠癌是胃肠道常见的恶性肿瘤，好发年龄为40～60岁。在我国的大肠癌发病中，以直肠癌为第一位，占56％－70％，在直肠癌中，低位直肠癌比例高（75%）。其余依次为乙状结肠、盲肠、升结肠、降结肠和横结肠。男女发病比例为1－2:1。

尚不清楚，目前认为与下列因素有关1.饮食和运动：长期高脂肪高蛋白、低纤维素饮食2.

癌前病变

:家族性腺瘤和息肉、慢性溃疡性结肠炎3.家族遗传史1.分类（1）根据肿瘤的大体形态可分为①溃疡型：多见，占50％以上，肿瘤易出血、感染或穿孔。转移较早，恶性程度高。②肿块型：恶性程度低，预后较好。③浸润型：转移早，预后差。1.分类（2）组织学分类较常见的是①腺癌：最常见②黏液癌③未分化癌：预后最差A期：癌肿浸润深度限于直肠壁内，未超出浆肌层，且无淋巴结转移B期：癌肿超出浆肌层，亦可侵入浆膜外或直肠周围组织，但尚能整块切除，且无淋巴结转移8目前采用Dukes分期法，分为A期、B期、C期、D期。2.临床病理分期C期：癌肿侵犯肠壁全层，且有淋巴结转移

C1期：肠旁或系膜淋巴结转移

C2期：系膜动脉根部淋巴结转移，尚能根治切除D期：癌肿伴有远处器官转移，或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移不能根治切除9目前采用Dukes分期法，分为A期、B期、C期、D期。2.临床病理分期3.转移途径淋巴转移：主要的转移途径血行转移：肝转移最常见直接浸润种植转移了解病人年龄、生活习惯，询问病人既往有无溃疡性结肠炎、结肠克罗恩病等病史，以及家族中有无结、直肠癌、肠息肉病等病史。（一）健康史（二）身体状况排便习惯改变和大便带血是最早出现的症状。1.结肠癌（1）排便习惯和粪便性状改变：最早出现的症状。表现为大便次数增多、粪便不成形或稀便。癌肿造成部分肠梗阻时，可出现腹泻与便秘交替现象。癌肿表面破溃、感染等，会出现脓、血、黏液便。（2）腹痛：早期症状，疼痛部位不明确，为持续隐痛。出现肠梗阻时，痛感剧烈。（3）肠梗阻：属晚期症状。属低位、慢性、不完全性梗阻。（4）腹部肿块（5）全身表现：因长期慢性失血、癌肿溃烂、感染、毒素吸收等，病人有贫血、消瘦、乏力、低热等。晚期出现恶病质。（二）身体状况左半结肠癌：肠梗阻、便秘腹泻、便血等结肠癌特点右半结肠癌：全身中毒症状贫血腹部肿块14（二）身体状况（1）直肠刺激症状病人便意频繁，排便习惯改变，便前有肛门坠胀、里急后重、排便不尽感。（2）肠腔狭窄症状：大便变形、变细。（3）癌肿破溃感染症状：大便带血及粘液，脓血便，血便是直肠癌最常见的症状。（4）转移症状：黄疸、腹水、恶液质。直肠指诊：75%通过指诊即可诊断。2.直肠癌（二）身体状况（三）心理-社会状况1.具有恶性肿瘤病人的心理反应2.焦虑和烦恼3.病人做结肠造口时，会因自我形象受损而对生活、工作失去信心，病人有自卑、不愿与他人交往、焦虑等心理反应，有些病人甚至拒绝手术。（四）辅助检查1.大便潜血检查：可作为大规模普查或高危人群的初筛手段。2.直肠指检：是直肠癌首选检查方法。3.内镜检查：是诊断结、直肠癌最有效、可靠的方法。4.影像学检查：X线钡剂灌肠、腔内B超检查、CT检查、腹部B超。5.血清癌胚抗原（CEA）测定：判断大肠癌的预后和监测复发。以手术治疗为主，辅以化学治疗和放射治疗姑息性手术结肠癌根治术左半结肠切除术乙状结肠切除术直肠癌根治术Miles手术Dixon手术手术治疗右半结肠切除术横结肠切除术18（五）处理原则1、结肠癌根治术：19（五）处理原则1、结肠癌根治术：20（五）处理原则2、直肠癌根治术：①腹会阴部联合直肠癌根治术（Miles手术）：主要适用于腹膜返折以下的直肠癌。手术清扫范围较彻底，但需于左下腹行永久性乙状结肠单腔造口（人工肛门）。②经腹直肠癌切除术（Dixon手术）：适用于距肛缘5cm以上的直肠癌。21（五）处理原则2、直肠癌根治术：③经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）：适用于全身一般情况很差，不能耐受Miles手术，或急性梗阻不宜行Dixon手术的病人（3）姑息性手术：结肠造口术（4）化疗和放疗：22（五）处理原则腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）23（五）处理原则经腹腔直肠癌切除术（Dixon手术）24（五）处理原则l.焦虑或恐惧：与对癌症、手术的恐惧及担心愈后有关。2.营养失调：低于机体需要量：与癌肿慢性消耗、慢性出血、感染有关。3.疼痛：与癌症侵蚀及手术创伤有关。4.有皮肤完整性受损的危险：与术后卧床有关。5.自我形象紊乱：与腹部结肠造口的建立、排便途径改变有关6.知识缺乏：有关肠道手术的注意事项及结肠造口的护理知识7.潜在并发症：术后切口感染、吻合口瘘、造口狭窄、排便失禁等。1.病人焦虑或恐惧感减轻或消除。2.病人营养状况改善。3.病人结肠造口周围皮肤完好无损。4.病人能认可并适应新的排便方式。5.病人能积极配合做好肠道准备；学会自我护理结肠造口。6.病人术后未发生并发症或并发症能被及时发现和处理。1.一般护理2.病情观察3.治疗配合（1）肠道准备：为术前护理的重点。1）控制饮食:术前3日进少渣半流质，术前2日进流质。有肠梗阻症状者，应禁食补液。2）清洁肠道:3）抑制肠道细菌:术前3日进少渣半流质，术前2日进流质。有肠梗阻症状者，应禁食补液。（2）其他准备（一）手术前护理（一）手术前护理4．心理护理对需作结肠造口病人，要让病人了解有关护理知识。造口前护理--认知能力●介绍手术的必要性●同病室成功病例示范介绍●鼓励家属对病人给予安慰和理解●提供病人相关的知识28有关造口方面的相关知识造口袋选择

一件式造口袋二件式造口袋291.一般护理

（1）卧位：病情平稳后取半卧位。（2）饮食：禁饮食，持续胃肠减压，静脉补液。术后2～3日肠蠕动恢复、肛门排气或结肠造口开放后可解除胃肠减压，进流质饮食。如无异常，进半流质饮食，2周左右可进普食。宜选用高蛋白、高热量、富含维生素易消化的少渣饮食。2.病情观察（二）手术后护理3.治疗配合（1）结肠造口（人工肛门）护理：术后护理的重点1）造口开放前护理：观察造口有无异常2）造口开放后护理：造口于术后2～3天开放，开放后取左侧位3）正确使用造口袋4）饮食指导（2）Dixon术后护理（3）引流管护理4.术后并发症护理（1）切口感染及裂开（2）吻合口瘘：有肠吻合口的病人，术后7～10日内严禁灌肠。5.造口并发症的观察与预防:①造口坏死、感染：观察造口血液循环情况，如有无肠黏膜颜色变暗、发紫、发黑等异常情况。②造口狭窄：为预防造口狭窄，术后1周开始扩张造口，每周2次，每次5~10min，持续3个月。操作时指套上涂以石蜡油，手指沿肠腔方向逐渐深入，动作宜轻柔，忌用暴力，以免损伤造口或肠管。③便秘：为防止便秘，应鼓励病人多吃蔬菜、水果及早期多活动。如进食后3~4天未排便，或因粪块堵塞发生便秘，可插入导尿管，一般不超过10cm，用液体石蜡或肥皂水灌肠。但压力不宜过大，以防肠穿孔。33粘膜发黑、发紫血液供应不足术后72h内，严重的并发症观察造口血运：宜选用透明的造口袋玻璃试管插入手电筒垂直照射34部分坏死：生理盐水纱布或灭滴灵湿敷，待坏死组织与正常组织分离脱落。完全坏死：再次手术，切除坏死肠管并重建造口。35造口狭窄处理扩肛扩肛方法：戴手套用小指沾润滑剂后请轻轻擦入造口，停留3—5分钟，每天一次，需长时间进行严重者需手术治疗。36造口常见的并发症（远期)造口狭窄造口回缩造口脱垂造口旁疝37造口狭窄原因--造口周边愈合不良--血循环不良--造口黏膜缝线感染--筋膜或皮肤疤痕组织收缩处理--手指扩宽造口(轻症)--外科手术治疗(严重)造口常见的并发症（远期)造口回缩原因--造口肠段系膜解剖不足--肠段牵挂回缩--造口感染--患者术后腹胀处理：手术重建造口造口常见的并发症（远期)造口脱垂原因

--肠管腹壁固定不牢固--腹壁肌层开口过大--腹部肌肉软弱--腹压增加处理--轻症者不需特殊处理--重症者用生理盐水纱布覆盖肠造口黏膜部位，顺势缓慢的将肠造口推回腹腔内，并用弹性绷带稍加压包扎--严重者需切除脱垂的肠段,重建肠造口造口常见的并发症（远期)造口旁疝原因--造口位于腹直肌外--筋膜切口过大--腹部肌肉软弱--腹部造口周围有多次手术史--腹压持续性增加处理--术后6-8周应避免提举重物--减轻腹压,如咳嗽时用手按压造口部位--减轻体重--不宜结肠灌洗造口常见的并发症（远期)日常造口护理的步骤42用物包括：造口袋、小毛巾、盆、卫生纸、剪刀、测量尺、污物袋、纱布或棉花、其它造口辅助用品43动作要轻柔，防止损伤皮肤从上到下摘除摘除后将造口袋闭合粘贴减少异味观察摘除下的造口袋（底盘的渗漏的位置）44使用温水彻底清洗不要使用酒精、碘酒等消毒用品使用柔软的卫生纸或毛巾轻柔擦拭，防止用力过猛，损伤皮肤表皮切记要擦干45步骤四：造口的观察观察皮肤状况，有无红、疹、破损等观察造口的颜色、大小观察有无造口出血、缺血、狭窄、回缩、脱垂、造口疝等并发症46步骤五：皮肤保护与异常情况的处理47步骤五：皮肤保护与异常情况的处理48

使用造口测量尺分别测量造口的长和宽4950将测量的尺寸在造口底盘上做标记沿标记小心裁剪开口比造口尺寸稍大2mm51步骤七：裁剪和比量造口底盘对好位置，从下到上粘帖去除胶纸，用手按压底盘，使之贴紧525354手术前关心体贴病人，有针对性地疏导不同时期病人的心理问题，鼓励病人及家属正视病情及治疗方式，增强病人战胜疾病的信心。手术后鼓励病人正视并接受结肠造口的现实，增强生活的信心与勇气，指导其正确进行造口的自我护理，适应新的生活方式。（三）心理护理1.指导病人及家属合理搭配膳食营养；积极预防和治疗癌前疾病。2.为防止造口狭窄，嘱病人出院后每1～2周扩张造口1次，持续2～3个月；若出现造口狭窄，及时就诊。3.嘱病人出院后避免生、冷、硬及辛辣等刺激性食物；避免进食易产气、易引起便秘的食物。4.鼓励病人参加适当户外活动和社交，保持心情舒畅。5.出院后每3～6个月复查1次。指导病人坚持术后化疗。（四）健康指导1.病人焦虑或恐惧感是否减轻或消除。2.病人营养状况是否改善。3