2019NCCN卵巢癌包括输卵管癌及原发性腹膜癌临床实践指南解读(全文)

N卵读），公布了《2N卵巢癌临床实践指南（第1版（简称新版指南。基于LION和等研究结果，新版指南在卵巢癌手术方式、腹腔热灌注化疗和维持治疗等方面有重要更新，这些更新改变了卵巢癌的治疗模式。本文对新版指南进行简要解读（因为篇幅所限，内容较多，相关讨论将放在相应条目中，文末不再单独进行总结。1新版指南与临床处理密切相关的主要更新11 维持治疗更新 （1不再推荐帕唑帕尼用于初治后的维持治疗。（2）既往未接受贝伐单抗治疗者，初治后达到完全缓解或部分缓解，BRC突变者可使用奥拉帕利维持治疗（胚系突变1类，体系突变2类（3）既往接受贝伐单抗治疗者，初治后达到完全缓解或部分缓解，BRC突变者可使用奥拉帕利维持治疗（胚系突变1类，体系突变2类，或者使用贝伐单抗维持治疗（4）既往接受贝伐单抗治疗者，初治后达到疾病稳定，可用贝伐单抗继续维持治疗（5暂不推荐贝伐单抗和奥拉帕利同时用于初治后的维持治疗。12 化疗更新 （Ⅰ期高别浆液癌推荐疗他型3～个疗程（2）推荐新辅助化疗个疗程后接受手术，但是也可以根据妇科肿瘤医生的临床判断在～6个疗程化疗后再手术（3）Ⅲ期患者接受中间型减瘤术（IDS）后可以考虑使用顺铂（100mg/m2）腹腔热灌注化疗（4）铂敏感复发患者新增首选方案：卡铂+脂质体多柔比星+贝伐单抗。某些情况有效方案增加：透明细胞癌可选择伊立替康+顺铂方案和低级别浆液性癌可以选择氟维司（fulvestran内分泌治疗。（铂耐药复发患者首选方案删除紫杉醇+帕唑帕尼新增环磷酰（口服）+贝伐单抗。其他推荐方案新增索拉菲尼+拓扑替康。某些情况有用方案增加低级别浆液性癌可以选择氟维司群（fulvestrant）内分泌治疗。（6）ⅠA期透明细胞癌经完全手术分期后可考虑观察或化疗（7）交界性上皮性肿瘤已完成手术分期，术后病理提示有浸润性种植2018版推荐观察或按低级别浆液性癌处理，新版去除观察选项。13 手术及其他更新 （1）对于新诊断的累及盆腔和上腹部的侵袭性上皮性卵巢癌减瘤术，临床淋巴结阴性者可不切除淋巴结（2药（3生殖细胞肿瘤和性索间质细胞肿瘤随访表格。将原来表格一分为二，生殖细胞肿瘤随访方案分为前5年和5年后性索间质细胞肿瘤分为2年内和年后（）新增加病理诊断原则。2上皮性卵巢癌/输卵管癌/原发性腹膜癌手术原则21 总原则 （1）推荐由妇科肿瘤医生完成手术（2）直切口开腹手术可用于全面分期手术、初始和中间型减瘤术或再次减瘤术。（3）微创手术应由有经验的医生施行，可考虑用于经选择的早期疾病、评估初治和复发患者能否达到满意减瘤术、经选择的中间型减瘤术，减瘤术不理想者须中转开腹（4术中冰冻病理检查有助于选择手术方案（5）术前说服考虑腹腔化疗的患者放置输液港。22 手术记录 手术记录必须包括以下内容（1）描述减瘤术前盆腔中腹部上腹部原发疾病的范围（2描述减瘤术后残留病灶的数量。（3）描述完整或不完整切除，如果完整切除，记录病灶的大小和数目。如果不完整切除，记录是粟粒状病灶还是小病灶。23 初治浸润性上皮性卵巢癌局限于卵巢或盆腔的手术步骤 最大程度的减瘤术，尽量达到无肉眼残留（1腔冲洗液行细胞学检查（对表行视能转腹膜组织或粘连组织都要切除或行病理活检；如果没有可疑病灶，则需进行腹膜随机活检并至少包括双侧盆腔、双侧结肠旁沟、膈下（也可使用细胞刮片进行膈下细胞学取样和病理学检查（3）切除子宫和双附件，手术过程必须尽力完整切除肿瘤并避免肿瘤破裂（4患者，在符合适应证的前提下可考虑行单侧附件切除术或双侧附件切除术。（5）切除大网膜（6）行主动脉旁淋巴结切除术时，需将位于下腔静脉和腹主动脉表面及两侧的淋巴脂肪组织全部切除，上界至少达到肠系膜下动脉水，最达到血管平（7）盆腔淋巴切除包括内外管表面和内侧的淋巴脂肪组织、闭孔神经前方的闭孔窝淋巴脂肪组织，最好一起切除髂总血管周围的淋巴脂肪组织。24 初治浸润性上皮性卵巢癌累及盆腔和上腹部的手术步骤 （1）尽量切除所有肉眼可见病灶满意减瘤术标准为残余肿瘤病灶直径<1cm。（2腹进切大。（3）切除能够切除的肿大或者可疑淋巴结；临床阴性的淋巴结不需要切除4）盆腔外肿瘤病灶≤2cm者（即ⅢB期）必须行双侧盆腔和主动脉旁淋巴结切除术（5）为达满意的减瘤术，可根据需要切除肠管、阑尾、脾脏、胆囊、部分肝脏、部分胃、部分膀胱、胰尾、输尿管及剥除膈肌和其他腹膜（6）部分上皮性卵巢癌或腹膜癌的患者经过减瘤术后残余小病灶，可以考虑在初次手术时放置腹腔化疗导管以便术后进行腹腔化疗。25 侵袭性上皮性卵巢癌新辅助化疗后减瘤术 中间型减瘤术也须尽最大努力达到最大的减瘤效果，尽力切除腹部、盆腔和腹膜肉眼可见的病灶（1）因无法手术而接受≤4个疗程新辅助化疗后反应良好或者疾病稳定的患者可以接受中间型减瘤术。手术时机尚无前瞻性的评估，但可以根患个化素定荐辅化疗也可以根据妇科肿瘤医生的临床判断，在4～6个疗程化疗后再手术（2）Ⅲ期患者接受中间型减灭术后可以考虑使用顺（100mg/m2腹腔热灌注化疗（）须探所有腹表面任何可潜在转的腹表面或粘连都必须选择性的切除或活检（4）必须切除大（5切除可疑和（或）增大的淋巴结；初次诊断时有潜在转移可能的淋巴结也必须切除，即使淋巴结无可疑或增大也应切除（5）可、部分胃、部分膀胱、胰尾、输尿管和（或）远端胰腺。26 针对BRCA/HBOC综合征患者，降低患卵巢癌风险的附件切除术方案 （行创腔手（2、阑尾和盆腔器官（3）何常膜活（4洗液进行细胞学检查（50mL生理盐水灌注后立即送检（5）行双附件切带2cm卵管周围所有的腹膜特别是在输卵管（或卵巢与盆壁之间粘连的腹膜。（6）使用无损伤器械处理输卵管和卵巢，以防止细胞剥落（7）使用取物袋将输卵管和卵巢自盆腔取出（8）输取病理（9）（STC转诊至妇科肿瘤专科医师（10）单纯输卵管切除的预防作用还没有被证实。如果决定手术，整个输卵管包括输卵管伞端至进入子宫的部分须完整切除。另外，输卵管切除和评估的方法必须如上实行。尽管行单纯预防性输卵管切除术，仍有可能发生卵巢癌的风险。绝经前妇女，附件切除术可以降低患乳腺癌的风险，但是具体降低多少风险未明确。27 特殊情况2.7.1 保留生育功能手术 希望保留生育功能的极早期患者或者低风险恶性肿瘤（早期上皮性卵巢癌、低度恶性潜能肿瘤、生殖细胞肿瘤或恶性性索间质细胞瘤）可行保留生育功能手术，即行单侧附件切除术或双侧附件切除术，保留子宫。有临床指征建议转诊至生殖内分泌专家进行咨询评估但需进行全面的手术分期以排除更晚期疾病明确的儿童/青春期早期生殖细胞肿瘤可以不切除淋巴结。2.7.2 黏液性肿瘤 原发恶性黏液性卵巢癌并不常见发现黏液性卵巢癌时必须对患者上下消化道进行全面评估以排除消化道转移癌。卵巢黏液性肿瘤患者必须切除阑尾。2.7.3 卵巢交界性肿瘤 淋巴结切除术可能提高分期但并不影响总体生存率大网膜切除和腹膜多点活检可使近30%患者提高分期并可能影响预后。2.7.4 二次减瘤术适应证 初次化疗结束后复发间隔时间大于6～个月病灶孤立可以完整切除无腹水鼓励患者参加临床试验评估二次减瘤术是否能真正获益。2.7.5 辅助性姑息手术 对接受姑息治疗的晚期卵巢癌患者如有可能需要行以下辅助性手术（1）腹腔穿刺术/留置腹膜透析导管（2）胸腔穿刺胸膜融合术/胸腔镜下留置胸腔导管（3放置输尿管支架/肾造瘘术（）胃造瘘术/放置肠道支架/手术缓解肠梗阻。3病理诊断原则31 总则 （1）N指南中包括了WHO所有的组织学分类。WHO病理手册同样也是一个有用的资源（2）绝大部分的卵巢癌，包括少见卵巢癌组织病理（H是通过对活检或手术标本病理学分析而明确诊断的。对于早期患者，应该避免通过细针穿刺诊断，因为它会导致囊腔破裂造成肿瘤细胞在腹腔内播散。但是，对于大块型肿瘤无法进行初次减瘤手术的患者，可以使用细针穿刺明确诊断（输卵管癌通常在手术后被诊断（如果术中未发现卵巢受累）或手术前被诊断（如果有活检结果或已经切除双侧卵巢。原发性腹膜癌和输卵管癌与上皮性卵巢癌的诊治方案相同（4CA（美国病理学家协会）方案对于病理报告来说是一个有用的工具病理评估必须包括以下内容①CAP方案的基本要素a.腔/宫颈、大网膜b.肿瘤大小；c.卵巢输卵管肿瘤：表面累及情况（存在/无/不明确，标本完整性（囊腔/浆膜完整/破裂/破碎；d.病理类型和级别；e.检/.细胞学：腹水或囊液或腹腔冲洗液；g.淋巴结：数目和位置，最大转移病灶的大小；.浆液性输卵管上皮［C、子宫内异症特是连的宫样胞透细胞癌、输卵管子宫内膜异位症。②肿瘤分子学检测（如临床需要：a.新一代BRCA1/2体细胞突变测序；b.免疫组化检测：DNAMMR蛋白（MLH1MSH2MSH6和PMS2或PCR测MSI.评估同源重组缺陷。32 少见卵巢癌组织病理学 （1）交界性肿瘤是卵巢上皮原发的病变，细胞学特征提示恶性但是没有浸润。交界性上皮肿瘤（也叫LMP或非典型增生肿瘤的定义在过去的几年有所改变2016年和2017年卵巢癌CAP方案使用交界性，不使用LMP。交界性上皮肿瘤常见类型是浆液性和黏液性，其他病理类型较为少见。上皮性卵巢癌的病理学特征是腹膜种植，包括显微镜和（或）肉眼可见的腹膜侵犯。交界性肿瘤在外观上可能与浸润癌十分相似如果镜下评估不能发现肿瘤结节存在FRANK浸润，虽然浸润性种植很少见（与交界性上皮性病变诊断一致，但是病理学家还是可以通过显微镜下进行诊断（2）透明细胞癌是一种高级别的肿瘤，可能起源于子宫内膜异位症。大部分的透明细胞癌表达NapsinA，而WT-1和雌激素受体阴性（3）在组织学上，很难分辨卵巢原发黏液性癌和胃肠道转移瘤8染色阳性是卵巢原发肿瘤典型特征而被认为是肠道来源的标志。转移性结直肠腺癌通常有CK2、CEA和阳性表达（4）子内样腺可与子内异位有。子内样腺癌通常有cytokeratin7（CK7、8、CA125和雌激素受体阳性表达。子宫内膜样肿瘤与性索间质肿瘤的外观十分相似（5理学家认为癌肉（是一种分化很差的上皮性卵巢（化生型癌。33 特殊的情况 （1）经常累及附件的其他癌症，包括：①子宫；②宫颈；③胃肠道（大小肠，胰腺；④淋巴瘤（2）降低患卵巢癌风险手术，病理评估必须包括：①必须将输卵管伞端切片，全面的检查和评估有无癌灶的存在；②同样将卵巢组织进行切片和评估。2016和2017年CAP方案描述了输卵管和卵巢切片的步骤（如果之前的病理诊断不明确或者在转诊至N成员机构前已有卵巢癌病理诊断必须在成员机构重新进行病理会诊。4系统治疗的原则（卵巢癌、输卵管癌和原发性腹膜癌）41 总原则 （1）鼓励卵巢癌、输卵管癌或腹膜癌患者诊断和治疗都参与临床试验（2）在初治前有疑Ⅳ上卵巢癌患者开始治疗前必须由妇科肿瘤专家评估，决定是否能进行初次肿瘤细胞减灭（PCS有生育要求需要行保留生育功能者必须转诊至合适的生殖专家，讨论系统治疗的目标（3）疗般态和器官功能可耐受化疗（4）化疗过程中出现的各种并发症。化疗期间监测患者的血常规及生化指标。需要根据化疗过程中出现的毒性反应和治疗目标对化疗方案及剂量进行调整。（5）化疗结束后，需要对治疗效果、后续治疗及远期并发症的可能性进行评估（）部分N协作单位已开展化疗药物敏感试验，为患者提供多种效果相仿的化疗方案。N专家组认为，由于缺乏有效的证据，仍不能根据这些检测结果来改变现行的标准化疗方（3类不主张采用体外药敏试验方法来选择化疗药物。42 卵巢癌指南中相关的定义 （1用药物、放疗或其他形式的补充治疗以降低肿瘤的复发，或治疗肿瘤细胞减灭术后残留的病灶，包括肉眼可见或镜下的病灶（2手术前使用药物、放疗或其他形式的补充治疗以降低肿瘤负荷，为手术做准备（3）发疗在始疗临、化标影学实发使用物放疗或其他形式补充治疗复发疾病控制症状或延长寿命（或）提高生活质量。43 初治卵巢癌、输卵管癌及原发性腹膜癌的化疗原则 （果患者需要化疗须告知患者目前有多种化疗方式可供选择包括静脉化疗、静脉联合腹腔化疗以及其他处于临床试验阶段的化疗方案（包括不同剂量和给药方案（2）选择联合静脉和腹腔化疗者，有必要告知患者与单独进行静脉化疗相比，联合化疗的毒性反应如骨髓抑制、肾脏毒性、腹痛、神经毒性、消化道毒性、代谢系统毒性和肝脏毒性的发生率和（或）严重程度会更明显（3）选择顺铂腹腔化疗和紫杉醇腹腔化疗/静脉化疗的患者肾功能必须正常对腹腔/静脉化疗方案的后续毒性有良好的耐受性同时不能有在化疗过程中会明显恶化的内科疾病（如既往存在神经病变。（4）患者每次使用顺铂前后都必须进行水化，通过足够的静脉补液来减少肾毒性。每一疗程化疗结束后，必须对患者进行仔细检查以明确是否存在骨髓抑制、脱水、电解质紊乱、重要器官毒性反应（如肝脏和肾脏）和其他毒性反应。患者化疗结束后常需在门诊接受静脉补液以防止或治疗脱水（5）在指南后的论节，附原参文献可照这文献来详细了解化疗的毒性反应、化疗药物的剂量、给药方式、疗程数和剂量调整方法。44 新辅助化疗 （1）当准备新辅助化疗时必须考虑原发肿瘤的病理类型以及对初次化疗的潜在反应（2）Ⅱ方案都可以用于IDS前的新辅助化疗（在IDS之前使用包含贝伐单抗的方案必须慎重，因为其会影响术后伤口的愈合。如果使用贝伐单抗的新辅在IDS前至少6周停用贝伐单抗（4推荐新辅助化疗3个疗程后接受手术但是也可以根据妇科肿瘤医生的临床判断在～6个疗程化疗后再手术（5IDS之后可以选择静脉或腹腔化疗/静脉化疗方案中的任何一种（6IDS接受腹腔疗的数据限，下列是IDS后腹腔化疗的另一个方案紫杉醇135mg/m2静脉滴注＞3h第1天卡铂AC6腹腔化疗，第1天，紫杉醇60mg/m2腹腔化疗，第8天。（）推荐总共完成至少6个疗程化疗，包括在IDS之后至少个疗程。45 化疗方案4.5.1 Ⅰ期 （1）紫杉醇175mg/m2静脉滴注＞3，卡铂AUC～6静脉滴注＞1h每3周1共～6（2卡铂C静脉滴注＞1h脂质体多柔比星30mg/m每4周1个疗程，共～6个疗程（3多西他赛60～75mg/m2静脉滴注＞1h铂AC～6静脉滴注＞1h，每3周1个疗程，3～6个疗程（4）高级别浆液性癌患者推荐个疗程化疗，其他病理类型推荐个疗程化疗。4.5.2 Ⅱ～Ⅳ期 （1（IP（IV意减灭的Ⅱ～Ⅲ期疾病第1醇135mg/m2持续静脉滴注＞3h或24h；第2天：顺铂75～100mg/m2腹腔化疗（紫杉醇后；第8醇60mg/m2每3周1个疗程个疗程（2脉①紫杉醇175mg/m2静脉滴注＞3h卡铂C5～6静脉滴注1每3周1个疗程6个疗程②剂量密集紫杉醇80mg/m2静脉滴注＞1第115天各1铂～6静脉滴注＞1h每3周个疗程6个疗程；③紫杉醇60mg/m2静脉滴注1h铂2静脉滴注>30min，每周1次，共18周；④多西他赛60～75mg/m2静脉滴注＞1，卡铂5～6静脉滴注＞1，每周个疗程个疗程；⑤卡铂AUC5静脉滴注，聚乙二醇脂质体多柔比星30mg/m2静每4周1共6⑥ICON-7和GOG-218推荐的包括贝单方：醇175mg/m2静脉滴注＞3h铂C5～6静脉滴注h，贝伐单抗7g静脉滴注＞30～90min每周1疗，5～6个疗程，贝伐单抗继续使用12个疗程；或紫杉醇175mg/m2静脉滴注＞3h卡铂静脉滴注＞1h每3周1个疗程6个疗程，第2疗程第天开始使用贝伐单抗，15mg静脉滴注＞30～90min，每周个疗程，共用22个疗程。4.5.3 （>70疗 老年人和有合并症患者对指南推荐的联合化疗方案可能不能耐受。基于临床判断和预期对治疗的耐受，下列静脉方案可能适合Ⅰ～Ⅳ期老年人卵巢癌患者（包括癌肉瘤、透明细胞癌、黏液性癌，低级别浆液性癌（1）卡铂5每周个疗程（2紫杉醇135mg/m2+卡铂5每周个疗程。（）紫杉醇60mg/m2IV＞1h，卡铂2IV＞30min，每周次，共18次。4.5.4 少见病理类型可选择的方案 （1）癌肉瘤（MMMT：以上上皮癌推荐的常用IP/IV方案，卡铂/异环磷酰胺，顺铂/异环磷酰胺，紫杉醇/异环磷酰（2B类（透明细胞癌以上上皮癌推荐的常用IP/IV方案（）黏液性癌：以上上皮癌推荐的常用IP/IV方案，5-FU/甲酰四氢叶酸/奥沙利（ⅠC～Ⅳ期±贝伐单（Ⅱ～Ⅳ期（贝伐单抗类，卡倍他/奥沙利铂（ⅠC～Ⅳ期）±贝伐单抗（Ⅱ～Ⅳ期（贝伐单抗（4低级别浆液性癌和级子宫内膜样上皮癌以上上皮癌推荐的常用IP/IV方案，内分泌治疗［芳香化酶抑制（如阿那曲唑，来曲唑、依西美坦，醋酸亮丙瑞林，他莫昔芬（2B类（5）恶性生殖细胞肿瘤：①BEP（博来霉素，依托泊苷，顺铂）博来霉素30U/周，依托泊苷100mg/m2×5d，顺铂20mg/m2×5d，每21d为1个疗程，低危患者用个疗（2B高危患者用4个疗程②依托泊苷/卡铂部分B～Ⅲ期已手术的无性细胞瘤患者耐受差需要减少药物毒性的可以用3个疗程依托泊苷/卡铂，卡铂400mg/m2×1d，依托泊苷120mg/m2×3d，每4周为1个疗程，共用3个疗程（5）恶性性索间质肿瘤：BEP（2B，紫杉醇/卡铂（2B。46 复发性卵巢癌、输卵管癌与腹膜癌的化疗原则 （1知患者以下内容：①临床试验的可行性，包括各种治疗方法的风险和益处，这些利弊与患者先前接受化疗方案的数目有关；②接受化疗前有必要了解自身的一般状况、重要器官的功能状态和既往化疗已导致的毒性反应。如有必要，应与患者讨论姑息治疗问题。因为对于部分患者来说，姑息治疗也是一种治疗手段（2）推荐所有复发或者未控的患者在开始治疗前进行肿瘤分子基因检测。验证试验须使用最近的肿瘤组织，在CLIA批准的设2A错配修复（3）如果患者既往使用过铂类药物，无论再次使用何种铂类药物，其骨髓毒性的发生率和严重程度都会增加（4多次使用卡铂（或顺铂再次使用时发生致命性过敏反应的风险会增加。因此，有必要告知患者发生过敏反应的风险、症状和体征；如果发生过敏反应，应由有处理过敏反应经验的医生进行治疗，治疗也应在有条件提供必要医疗设备的医院进行（医生需要熟练掌握化疗药物的代谢方（是否通过肝脏或肾脏进行代谢）并能确定患者适合使用某种药物（如肝肾功能正常的患者可使用哪些药物（6）医生必须熟悉药物不良反应的处理以及适当的减量（7）医生需就所择的疗放疗案与者及家庭医生进行讨论，讨论内容包括使用药物和化疗相关毒性反应。对患者进行宣教时，需要使患者了解如何预防和治疗过敏反应及并发症，如何减轻化疗不良反应的严重程度。5药物反应的处理化疗药物反应是常见的，有时甚至是致命的，医生必须详细了解化疗药物反应的临床表现，熟悉化疗反应的处理方法。指南详细介绍了化疗药物反应敏应部，兴的者参阅原文。6分期新版指南根据AJCC癌症分期指南第8版，TMN分期和FIGO分期对应更新。有兴趣者可以阅读原文。7各类型卵巢癌的处理原则71 上皮性卵巢癌7.1.1 未经诊断的盆腔包块 需做必要的影像学检查和肿瘤标志物检查。对拟诊早期卵巢癌患者，应避免进行细针穿刺进行诊断，以防止肿瘤破裂导致肿瘤细胞在腹腔内播散。对于晚期的巨块型不适合手术的患者，细针穿刺术是获得明确病理诊断的必要手段。必须排除来源于肠道、子宫、胰腺的癌症以及淋巴瘤。同时排除卵巢良性病变和非卵巢病变。7.1.2 初始治疗 包括规范的手术分期细胞减灭术大部分患者术后需要化疗。希望保留生育功能的年轻患者，Ⅰ期和（或）低危肿瘤（早期，G1级、交界性肿瘤）可以行患侧附件切除（保留子宫。对于ⅠB期想保留生育功能的患者，可以做双侧附件切除（保留子宫）+全面分期手术为了排除可能存在的隐匿的更晚期卵巢癌必须进行全面的手术分期，因为约30%患者在全面分期术后肿瘤分期提高早期患者可考虑由有经验的妇科肿瘤医师用微创手术。可以考虑用微创技术行预防性输卵管卵巢切除。7.1.3 肿瘤细胞减灭术 对于Ⅱ～Ⅳ期患者进行最大程度的肿瘤细胞减灭术使残余肿瘤的最大径小于1cm手术的目标是达到无肉眼肿瘤残留（R0。可以使用微创手术评估减灭手术的可行性以及能否达到满意的减灭。以往指南对于盆腔外有≤2cm的肿瘤结节，假定为ⅢB期患者，推荐行双侧淋巴结和腹主动脉旁淋巴结切除。新版指南基于LION试验的研究结果，此类患者切除淋巴结并不能真正获益。因此，推荐临床检查阴性的患者不需行淋巴结切除。年轻患者切除卵巢后，可采取多种支持治疗减少潮热及其他围绝经期症状。7.1.4 新辅助化疗 新辅助化疗后行中间型减瘤术目前仍有争议对于肿瘤较大、无法达到R0或者手术风险较大的Ⅲ~Ⅳ期患者可考虑进行新辅助治（1类化疗前必须有明确的病理诊断结果（可通过细针抽吸、活检或腹水穿刺获得。欧洲的Ⅲ期随机试验在ⅢC期/Ⅳ期患者中比较了新辅助化疗联合中间型减瘤术与直接行肿瘤细胞减灭术的效果。两组患者的总生存期相当（29月vs.30月，但新辅助化疗组术中并发症的发生率较低。美国的一项随机临床研究显示，直接肿瘤细胞减灭术加术后静脉化疗后其总体生存期可达50个月。在美国，先做肿瘤细胞减灭术然后再化疗仍是最先考虑的治疗方法。7.1.5 中间型减瘤术 手术的方法与初次减瘤术基本相同要求尽量达到R0。7.1.6 手术分期不全面的患者若患者已接受不完整的分期手（指子宫、附件、大网膜未切除、分期记录不完整、有可能被切除的残留病灶，应根据肿瘤的期别和分化程度确定后续处理方案疑为ⅠA或ⅠB期的ⅠA或ⅠB期的2（1）疗疗程者可不进行手术分期（2）有可疑病灶者须完成分期手术。ⅠA或ⅠB期G3患者或ⅠC（G1～G3疑有残留病灶者须完成手术分期，无残留病灶者可化疗6果残切减无留第次化疗前行中间型减瘤术的评估。7.1.7 术后化疗 全面分期手术后的ⅠA或B期/G1的患者术后可仅观察随访这些患者单纯手术治疗后的生存率可达90%以上Ⅰ（包括透明细胞癌ⅠB期/G2的患者术后可选择观察随访或化疗ⅠA或ⅠB期/G3和ⅠC期的患者术后须化疗。所有化疗方案均可参照推荐用于上皮癌的7个化疗方案，或者采用推荐用于少见病理类型（H疗方案。Ⅰ期和Ⅳ期患者推荐静脉化疗。对于接受满意细胞减灭手术、残留肿瘤最大径≤1腔/（1力状态评分较差的患者不适合腹腔化疗。静脉化疗首选化疗方案为：紫杉醇（1（1醇联合顺铂（1类）可作为备选方案。化疗后易发生神经系统毒副反应的患择赛+。推荐6个疗程，高级别浆液性癌患者推荐6个疗程化疗，其他病理类型推荐3个疗化疗Ⅱ～期患推给予6合并症，Ⅳ期或年纪＞65岁患者可能不能耐受腹腔化疗，可以选择紫杉醇（60mg/m2）/卡铂（A2）方案，这个方案的毒副反应较小，较少患者发生3～4度白细胞减少症。与3周方案相比，剂量密集型紫杉醇（J3016的S和SGOG262并不支持这一观点。2017指南将卡铂/脂质体多柔比星方案列入Ⅱ~Ⅳ期患者的一线静脉化疗方案，是基于一个820例的Ⅲ期临床试验，该试验比较卡铂/脂质体多柔比星与卡铂/紫杉醇方案在Ⅲ和Ⅳ期卵巢癌患者中的疗效两种方案的中位总生存时间无明显差别卡铂/脂质体多柔比星方案的血液毒性较多见，而神经毒性和脱发较为少见。7.1.8 抗血管形成类药物 GOG218和ICON7随机对照试验显示化疗加贝伐单抗可提高中位，但两组总生存率和生活质量无明显差异。贝伐单抗+卡铂/紫杉醇作为一线化疗，随后贝伐单抗维持治疗的推荐是类，有些专家组成员并不推荐将贝伐单抗加入卡铂/紫杉醇的一线化疗方案中N专家组鼓励患者参与临床试验以评价抗血管形成药物在一线或者复发患者中的作用。7.1.9 缓解后维持治疗 从2018版指南开始已不推荐紫杉醇用于缓解后的维持治疗。既往指南推荐帕唑帕尼用于Ⅱ～Ⅳ期上皮性卵巢癌患者完成一线化疗后达到缓解后的维持治疗是基于一个Ⅲ期随机对照试验。其结果显示接受帕唑帕尼患者较接受安慰剂患者（17.9月.3。其推荐等级为B因为OS并没有延长相关毒性如3～4期高血压发生率较高，并没有批准帕唑帕尼用于卵巢癌的维持治疗新版指南亦不再推荐帕唑帕尼用于维持治疗。初始治疗后维持治疗是新版指南的最主要更新。根据研究结果，初始手术和使用以铂为基础的化疗缓解后，有BRCA1/2突变的上皮性癌患者使用2位3推荐既往未接受贝伐单抗治疗者，初治后达到完全缓解或部分缓解，BRC突变者可使用奥拉帕利维持治疗（胚系突变1类，体系突变2类。如既往接受贝伐单抗治疗者，初治后达到完全缓解或部分缓解，BRC突变者可使用奥拉帕利维持治疗（胚系突变1类，体系突变2类）或者使用贝伐单抗维持治疗。如既往接受贝伐单抗治疗者，初治后达到疾病稳定，也可用贝伐单抗继续维持治疗；由于目前联合使用贝伐单抗和奥拉帕利的数据不多未公布，暂不推荐同时使用贝伐单抗和奥拉帕利用于初治后的维持治疗。7.1.10 放射治疗 全腹腔放疗（T）已经不再作为初始治疗或巩固治疗的治疗选择。新版指南推荐在铂耐药复发、初治后疾病进展、疾病稳定等可以考虑局部姑息放疗。7.1.11 初治结束后的处理 患者在初始治疗（6个周期化疗）后应接受再次临床评估。如果无疾病进展（临床完全缓解）可观察随访。部分缓解或出现进展者应接受二线治疗。初始治疗结束后可考虑维持治疗。7.1.12 随访推荐 肿瘤复发可以通过临床症状（如盆腔痛、体重减轻、生化指标（CA125水平）升高和（或）影像学检查发现。保留生育功能的患者需用超声检测，在完成生育后考虑行根治性手术（2B如果初治治疗前CA125升高每次随访都应监测CA125以及其他肿瘤标志物。7.1.13 单纯CA125水平升高的处理 对于临床完全缓解而随访中发现CA125水平上升但没有肿瘤复发的症状体征，盆腔检查和胸/腹/盆腔CT检查均未发现异常者，是否立即处理仍有争议。原来从未接受过化疗的患者应作为新诊断病例处理进行必要的影像学检查和细胞减灭术，然后根据指南推荐的方案进行处理。对于原来已接受过化疗的生化复发患者从CA125升高到出现临床复发的中位时间是～6个月现有的数据显示生化复发后立即进行治疗并没有生存获益。因此，建议患者参与临床试验或暂时推迟治疗时间（观察）直到出现临床症状。他莫昔芬、其他激素类药物或其他的复发治疗方式都可作为可接受的治疗方式（2B。4 肿瘤复发 经过连续两种化疗方案，没有持续性临床获益的患者（难治性，或肿瘤在6个月内复发的患者（铂耐药）预后很差。建议患者参加临床试验以确定哪些药物对她们有效。这些患者再次治疗时不推荐使用含铂类或紫杉醇的化疗方案。对于铂类耐药或部分缓解的Ⅱ～Ⅳ期患者，复发时可选的治疗方式包括复发治疗、临床试验或观察（观察为类。初始化疗后6个月或更长时间复发属于“铂敏感型复发”，首次复发首选含铂类药物联合方案进行化疗（1类。每～4个疗程化疗后（取决于所用的药物）均应行临床评估，以判断患者是否从化疗中获益。曾接受连续两种以上不同化疗方案而无临床获益的患者，再次治疗时获益的可能性很小。应该根据患者的个体情况选择支持治疗、继续治疗还是参与临床试验。对于铂敏感复发的患者，在完成复发胸/腹/盆腔TMRIPET-CT或PET进行评估。7.1.15 可以接受的复发治疗方案 铂敏感的复发推荐采用联合化疗方案，仍可使用以铂类为基础的联合化疗（1类。化疗方案包括：卡铂/紫杉醇（1类、卡铂/多柔比星脂质体（1类、卡铂/紫杉醇周疗、卡铂/铂/铂/明可延长无进展生存期、顺铂/吉西他滨或卡铂/吉西他滨/贝伐单抗。铂耐药患者首选非铂类单药（多西他赛、口服依托泊苷、吉西他滨、紫杉醇周疗±帕唑帕尼、多柔比星脂质体±贝伐单抗、紫杉醇周疗±贝伐单抗、拓扑替康±贝伐单抗其有物甲、滨酰胺、多柔比星、异环磷酰胺、伊立替康、美法仑、奥沙利铂、紫杉醇、白蛋白紫杉醇为64%六甲密胺和异环磷酰胺的缓解率分别为14%和12%。卡培他滨对于紫杉类和铂类耐药患者有一定疗效。此外，对于无法耐受细胞毒性药物或使用这些药物后效果不佳的患者，使用他莫昔芬或其他药物（包括阿那曲唑、来曲唑、醋酸亮丙瑞林或醋酸甲地孕酮）进行内分泌治疗也是一种选择。专家组认为贝伐单抗是复发患者的首选（特别是合并腹水者，在铂敏感或铂耐药患者中均有效单药贝伐单抗的反应率为20%它可能导致高血压、动脉血栓形成和肠穿孔。禁用于有胃肠穿孔高风险的患者。如果患者在复发后对化疗+贝伐单抗治疗有反应，可以继续使用贝伐单抗作为维持治疗直到疾病进展或者无法耐受毒性LA研究评估贝伐单抗联用其他化疗药包括脂质体多柔比星、紫杉醇周疗和拓扑替康在铂耐药患者中的作用，结果提示使用贝伐单抗联合化疗方案能改善3.3个月，改善S紫杉醇周疗/贝伐单抗、脂质体多柔比星/贝伐单抗、拓扑替康/贝伐单抗。OCEANS研究评估贝伐单抗联合卡铂/吉西他滨在既往未使用贝伐单抗的铂敏感复发患者中的疗效，结果提示使用贝伐单抗联合化疗方案能改善S4善S在2017组将贝伐单抗/卡铂/吉西他滨的证据等级从2B类改为2A类。GOG213研究评估卡铂/紫杉醇/贝伐单抗用于铂敏感复发患者中的作用，结果发现贝伐单抗组能改善其中位总生存时间达4.9个月。因此，在2017版指南更新中，也将卡铂/紫杉醇/贝伐单抗作为潜在有效的药物。目前A批准用于卵巢癌的抑制剂有奥拉帕利、卢卡帕尼和尼拉帕利。奥拉帕利用于复发性卵巢癌总体反应率为34%有R1和2基因突变的患者效果更好2研究评估奥拉帕利用于铂敏感复发BA突变的高级别浆液性卵巢癌患者，经过≥2线化疗后维持治疗的作用，结果发现使用奥拉帕利能显著延长中位S达16个月（19.1月.于2研指推奥帕剂于接≥2线化疗的卵巢癌患者的维持治疗。卢卡帕尼是另一种口服的P制ARIEL-3试验显示对于铂敏感复发有A突变的患者S高于无突变患（12.8月.2月铂敏感患者使用卢卡帕尼的反应率为66%铂耐药为25%卢卡帕尼更适合用于铂耐药的患者因为这类患者没有很好的药物可选择。尼拉帕利也是另一种口服P2抑制剂A试验评估尼拉帕利用于铂敏感复发患者治疗后缓解的维持治疗。数据显示无论有无BRCA突变尼拉帕利都能延长无BRCA胚系突变的患者服用尼拉帕利后S延长（12.9月vs.3.8月，有胚系突变的患者使用尼拉帕尼后改善更显（21.0月.5月基于此研究专家组推荐尼拉帕尼作为接受≥2线铂为基础化疗达到完全或部分反应的铂敏感复发患者的维持治疗。72 少见病理组织学类型的卵巢肿瘤（H） 少见的病理类型包括 （MMMT液性癌、低级别（G1级）浆液性/子宫内膜样上皮癌、交界性上皮性肿瘤、恶性性-间质肿瘤和恶性生殖细胞肿瘤它们的生物学行为和治疗方法与上皮性卵巢癌不同，症状出现较早，且多局限于一侧卵巢，往往术后才能确诊。部分患者适合接受保留生育功能的手术。7.2.2 推荐的辅助检查 如有临床指征，可检测肿瘤标志物包括CA125、抑制素、AFP和G。年龄<35岁的盆腔包块患者必须检测AP水评无殖胞。果黏肿，行肠检查以排除隐匿原发的胃肠道肿瘤转移至卵巢。7.2.3 手术 如果患者要求保留生育功能术中需对肿物行冰冻切片评估，如果冰冻切片提示卵巢肿物属恶性生殖细胞肿瘤、交界性卵巢肿瘤或临床Ⅰ期上皮性卵巢癌或间质肿瘤，可行保留生育功能的手术。对于无生育要求的患者、临床Ⅱ～Ⅳ期间质肿瘤和癌肉瘤患者，应按照上皮性卵巢癌诊疗指南进行全面手术分期。7.2.4 透明细胞癌 透明细胞癌被认为是高级别肿瘤，它比其他H癌WT-1包括全面的手术分期加术后治疗。淋巴结切除可以改善生存率。h合征与子宫内膜样腺癌、透明细胞癌和浆液性乳头状癌有关。ⅠA可观察或化疗ⅠB～ⅠC患者术后推荐紫杉醇/卡铂或多西他赛/卡铂化疗Ⅱ～Ⅳ期透明细胞癌术后治疗与上皮性卵巢癌相同，晚期患者预后很差。有数据提示透明细胞癌术后3或6个疗程的化疗作用相当单侧交界性透明细胞癌可以选择保留生育功能手术和（或）观察/随访。7.2.5 黏液性癌 卵巢黏液性癌通常能早期诊断且预后良好5年生存率为80%～90%于20～40可以占满整个盆腔。初始治疗包括全面的手术分期加术后治疗或观察。怀疑或者确诊为黏液性肿瘤者须切除阑尾。Ⅰ期患者未完成生育者可以考虑接受保留生育功能的手术。黏液性癌患者必须对胃肠道进行评估和检测CA199以排除隐匿的胃肠道原发肿瘤转移至卵巢胃肠道肿瘤转移至卵巢更为常见，但病理上比较难鉴别是卵巢原发黏液性癌或转移性黏液性腺癌免染色能助诊断ⅠA和ⅠB期术后可以观察和随访，ⅠC期术后可以选择（1观察（2卡铂和紫杉醇或多西他赛（35-FU/甲酰四氢叶酸/奥沙利铂（4）卡倍他滨/奥沙利铂。Ⅱ～Ⅳ期术后治疗包括（1上皮性卵巢癌化疗方案化疗（25-FU/甲酰四氢叶酸/奥沙利铂。（3）卡倍他滨/奥沙利铂。复发性黏液性癌的治疗方案包括（1）5-FU/甲酰四氢叶酸/奥沙利铂±贝伐单抗（2B类（2）卡倍他滨/奥沙利铂。7.2.6 低级别浆液性癌/G1级子宫内膜样上皮癌 子宫内膜样上皮癌可能与子宫内膜异位症有关，免疫组化染色CK78、125和雌激素受体阳性，其外观与性索间质细胞瘤十分相似。低级别浆液性癌好发色WT-1和雌激素受体阳性。初始治疗包括完整的全面分期手术和术后治疗或观察。交界性浆液性癌和内膜样癌患者可以选择保留生育功能。有部分临床医生认为这种类型的肿瘤不适合行新辅助化疗，因为它们对化疗不敏感。ⅠA和ⅠB期术后可以选择观察和随访。ⅠC期术后可以选择（1）卡铂和紫杉醇或多西他赛（2观（B类（3内分泌治疗包括阿那曲唑、来曲唑、依西美坦、亮丙瑞林和他莫昔芬（2B。Ⅱ～Ⅳ期术后可以选择（）上皮性卵巢癌一线化疗（2）（2B近的一个研究提示Ⅱ～Ⅳ期低级别浆液性癌患者术后以铂为基础化疗的患者使用内分泌维持治疗可能有效虽总生存期并没有很明显的改（102.7月vs.115.7月。7.2.7 恶性生殖细胞肿瘤 包括无性细胞瘤未成熟畸胎瘤胚胎瘤和卵黄囊（内胚窦瘤好发于年轻女性确诊的中位年龄是～20岁，诊断时多为Ⅰ期如果考虑使用博来霉素辅助检查中应包括肺功能检测。年龄小于35岁的盆腔肿物患者需要测定AP。恶性生殖细胞肿瘤患者预后较好。规范化治疗后5年生存率>85%。7.2.7.1 初始治疗 如果患者无生育要求初治手术时应参照上皮癌方法行全面分期手术。有生育要求者任何期别的恶性生殖细胞肿瘤都可以保留生育功能。儿童和青春期患者的手术范围与成人有所区别，早期的生殖细胞肿瘤可以不用全面分期。术后可使用超声进行随访监测。患者完成生育后可考虑接受根治性手术（2B。根据欧洲学者及儿科相关研究结果，Ⅰ期的无性细胞瘤、Ⅰ期未成熟畸胎瘤患者术后可仅随访，部分ⅠA期和ⅠB期的儿童和青春期患者可以考虑化疗或者随访。Ⅱ～Ⅳ期患者建议术后化疗。有以下高危因素（1）卵黄囊瘤（2）Ⅱ～Ⅳ期无性细胞瘤（3）Ⅰ期G2～3或Ⅱ～Ⅳ期未成熟畸胎瘤等术后需接受～4个疗程BEP方（博来霉素+依托泊苷+铂类（3周期BⅠB少化疗反应的毒性作用极为必要，可用3个疗程依托泊苷+卡铂方案进行化疗［卡铂400mg/m2（AUC5～6，第天；依托泊苷120mg/m2，第～3天4共3疗程］。即使中性粒细胞减少，也不建议减少剂量或延迟化疗。化疗后取得临床完全缓解的患者，治疗结束2年内应每2～个月随访1测AFP和G平（果疗有高异常升高且有明确肿瘤复发的患者，治疗选择（2B类）包括（1）大剂量化疗（）虑追化疗。烈建这些患转诊至他三医疗机接受有治愈可能的治疗。7.2.7.2 有残余病灶或肿瘤复发 但AP和水平正常的患者可考虑行手术切除肿瘤也可以选择观察。后续治疗主要取决于术中的发现：残留肿瘤、良性畸胎瘤或坏死组织。对一线化疗后仍有明确残留病灶以及AFP和（或）水平持续升高的患者，推荐采用TIP（紫杉醇、异环磷酰胺、顺铂）方案或干细胞移植支持下的大剂量化疗。强烈建议这些患者转诊至其他三级医疗机构接受有治愈可能的治疗。对已接受多种化疗方案后仍有肿瘤残留或复发、已