医学模式的演变与医学生课件

医学模式的演变与

21世纪的医学生

TheDevelopmentofMedicalModelandMedicalStudentsin21Century

四川大学华西临床医学院李甘地March.2009WhatistheMedicalModel?人类在与疾病抗争和认识自身生命过程的中得出的对疾病和健康的认识医学模式体现了人们对医学实践和医学科学的一种哲学观Medicalmodel也指医学教学模型AMedicalHistoryistheHistoryofDisease

IdeasaboutdiseasehavechangedduringhumanhistoryPeoplehavethoughtaboutsicknessasmagicalandmysteriousasabnormalitiesofwholepersonsasabnormalitiesofindividualorgansasabnormalitiesofcellsandasabnormalitiesofmoleculesAmedievalwoodcutofwitchesSickness

asmagicalandmysteriousPrimitivepeoplebelievediseasesarecausedbygodsandspiritsDiseasesoccurbecausepeoplesinbeyondthecommunitystandards,breaktaboos,orarebewitchedPrimitivepeopletreatdiseasesbypraying,confessingtheirsins,andactingoutmagicalceremoniesSo,medicineandreligionwerecloselyrelatedinprimitivepeopleNaturalPhilosophy：

AncientGreekMedicalTheory自然哲学约公元前7世纪到公元前6世纪，古希腊最早的唯物主义哲学流派的代表人物Thales认为水是万物的本质和始基Anaximenes主张气为万物的始基著名的哲学家、西西里医学派的创始人Empedokles认为生化万物的是4种元素：水、土、火、气SicknessasabnormalitiesofwholepersonsApersoninwhomallfourhumorswereinperfectbalancehadaharmoniouspersonalityIfapersonhadtoomuchblood,hewascalledsanguine(血红色),orcheerfulandoptimistic(乐观的）Someonewithtoomuchyellowbilewascholeric(易怒的,orirritable(急躁的)andeasilyangeredMuchblackbilemadeapersonmelancholy(忧郁的),ordepressed(沮丧的)andpessimistic(悲观的）Anoversupplyofphlegmcausedahumanbeingtobephlegmatic(冷静的),orslowandunfeeling(无情的）SicknessasabnormalitiesofwholepersonsDiseaseiscausedbyimbalancesofthefourhumors(“badblendings,”“dyscrasias”体液不调)withinthewholeperson.CausalstructureofHippocraticdiseaseconceptsFromPaulThagard,1997ChineseAncientMedicalTheoryGreekandChineseAncientMedicalTheorySicknessasabnormalitiesofwholepersonsEnvironmentalfactorsplayimportantrolesEmotionalfactors(soul)influencediseasesMechanisticmedicalmodel文艺复兴后期，从16世纪到17世纪，近代自然科学迅速发展以Galilei、Kepler、Boyle、Huygens、Newton等人为代表的现代实验科学在天文学、机械力学、物理学、化学等方面取得巨大成绩Descartes和Leibniz等人将数学推向了一个新的高峰数学和物理学尤其是机械力学的突出成就，使人们拜倒在这两门科学面前Mechanisticmedicalmodel自然科学的发展，客观上要求哲学在方法论和认识论上加以指导英国哲学家FrancisBacon明确提出了包括人体在内的整个世界是由物质构成的在总结研究、认识自然方法的基础上，提出认识自然的科学方法是归纳、分析、比较、观察和实验，即采用分门别类地搜集材料，然后加以归类整理的方法来研究和认识自然Mechanisticmedicalmodel机械论的医学模式用机械力学的原理来解释人体和疾病如意大利生理学家Santorio把定量实验法引入医学研究中，发明了多种医用仪器，如脉搏计、空气温度计等实验生理学先驱、近代胚胎学奠基人之一Harvey在其著名《心脏运动论》中第一次正确解释了人体血液循环系统Mechanisticmedicalmodel机械论的医学模式有助于人们从物质及运动的角度去思考、寻找导致生老病死的原因，因而比前两种医学模式更先进了一步，对推动医学科学的发展和生物医学模式的形成起到了积极作用。但机械论的医学模式也有明显的缺陷，即不能用联系的、全面的观点去观察和研究人体及疾病，而是将人与其他物体一样对待，将疾病单纯地看作是所有物体共有的一种机械运动过程。这就忽略了人的复杂性，抹杀了有机界与无机界的区别，人类社会与自然界的区别Biomedicalmodel机械论的医学模式促使人们从物质的、生物的角度去观察人体、解释疾病，用物理的、数学的、实验的方法去研究人体和疾病，这极大地推动了生物医学的发展在形态学上，1761年，意大利解剖学家Morgagni在《疾病的位置与病因》一书中，用大量的尸体解剖实例，有说服力地证明了症状与体内病变的关系；1858年，德国医学家、细胞病理学奠基人Virchow出版了名著《细胞病理学》，进一步将疾病归结到细胞上。

Dr.JohnMorgagni,anItalian,publishedhisgreatbookofanatomicpathologyin1761.Hecalledhischarmingseriesof700autopsiesTheSeatsandCausesofDisease.Alldiseaseisdiseaseoforgans,anddisease"sat"indifferentorgansindifferentpatientsAfamouspaintingaboutautopsybyRhunbrantin17thcenturyDr.VirchowwasaGerman,atinyman,almostadwarf.HestartedasajuniorautopsypathologistworkingfortheGermangovernmentattheUniversityofBerlin.HisbookCellularPathology(1858)isthebasisforallmodernmedicineHeestablishedtheprinciplethatallcellscomefrompre-existingcellsandheemphasizedthatalldiseaseisdiseaseofcells1796年Jenner通过给一名儿童接种牛痘来预防天花获得成功Dr.LouisPasteur(late1800's)wasthefirstpersontoconquerdiseasesusingthemethodsoflaboratoryscience.在微生物领域，19世纪中叶，法国科学家Pasteur通过研究酒的发酵和蚕病，证明了有机物的腐败和蚕病均系微生物感染所致。1877～1885年，他还研制成炭疽疫苗和狂犬疫苗RobertKoch1876～1883年，德国科学家Koch先后发现和证实了炭疽杆菌、结核杆菌、霍乱孤菌等重要病原体TheDevelopmentofMedicalModel在疾病治疗方面，1846年，美国牙科医生Morton将乙醚作为麻醉剂引入颌部肿物切除术中获得成功，使外科手术有了突破性的发展1865年，英国外科医生Lister将抗菌法引入外科手术，他把石炭酸作为消毒剂用于一个腿部有严重复合性骨折的5岁男孩的外科手术中，使手术获得圆满成功，而在这之前，所有这种病例的结局都不可避免地会由于感染而截肢，甚至死亡SicknessasabnormalitiesofmoleculesInthemid-twentiethcentury,pathologistsreallystartedthinkingaboutdiseasesofmolecules--themolecularbasisofdisease.ProgressinbiochemistryandmolecularbiologyunravelledthedefectsininbornerrorsofmetabolismForexample,themutationofrasgenecouldresultincancerBiomedicalModel所有这一切，都使当时的医学家们确信，疾病从发生、发展，到治疗、愈后，都是生物学因素在起作用。每种疾病都有其特定的生物或理化因素，都会在人体的细胞、组织或器官上带来形态学或化学上的变化，而且这种变化可以进行测量。因为疾病有特定的生物或理化因素，因此从理论上讲，疾病都是可以治疗的生物医学模式使医学研究真正步入到科学的轨道，极大地激发了医学家对疾病病因、诊断技术、药物学等方面的研究热情，医学研究在各个领域都取得了重大进展

BiomedicalModel生物医学模式是从物质的角度来认识和考虑人的健康和疾病的发生、发展和转归的。认为人类的疾病是某个器官、组织的损害，而这种损害都应该能在器官、组织细胞或生物大分子上找到形态、结构或体内理化性质的异常变化，根据这些变化采取相应的治疗措施现在医院的一切诊断措施、诊断依据、治愈标准、临床论文的写作等基本上都是以生物医学模式为准则的。生物医学模式的诞生，是医学发展史中的一个里程碑SicknessasabnormalitiesofindividualorgansasabnormalitiesofcellsandasabnormalitiesofmoleculesPhysicians:moreandmorespecialistsIgnore:SicknessasabnormalitiesofwholepersonsBiomedicalModelTheDisadvantagesofBiomedicalModel只是单纯从生物学角度去研究和看待人类健康及疾病的问题它忽视了人体的整体性“基因决定一切？”没有考虑人的心理、社会和行为因素“预防针事件”治疗中只注重伤病，忽视心理治疗TheDisadvantagesofBiomedicalModel许多疾病根源于有害的心理因素和社会因素如精神、心理方面的疾病就有心理社会因素在发病中起重要作用群体性癔病的发生，如2006年6月，黑龙江省密山市给在校小学生注射乙脑疫苗后，几百人出现皮疹和一系列躯体异常症状高血压、冠心病、溃疡病等也与心理应激状态有密切的关系WHOdefinitionofHealth

(1948)Healthisastateofcompletephysical,mentalandsocialwell-beingandnotmerelytheabsenceofdiseaseorinfirmityTodayDiseasecouldreasonablybedefinedasinternalproblemsthatcausepainand/orinterferewithaperson'sabilitytowork,play,and/orloveothers(WHO)Diseaseinvolvesmolecules,cells,organs,wholepersons,andgroupsofpeopleEmotionalfactorsinfluenceotherdiseases,includinghighbloodpressure,asthma,skindiseases,gastrointestinaldiseases,andperhapsevencancerTheneedforanewmedicalmodel:

achallengeforbiomedicine

EngelGL.Science1977Apr8,196(4286):129-136Thedominantmodelofdiseasetodayisbiomedical,anditleavesnoroomwithinthisframeworkforthesocial,psychological,andbehavioraldimensionsofillness.Abiopsychosocialmodelisproposedthatprovidesablueprintforresearch,aframeworkforteaching,andadesignforactionintherealworldofhealthcare.

Bio-psycho-social

medical

model

恩格尔指出：“今天占统治地位的疾病模式是生物医学模式，分子生物学是它的基本学科”。这种模式认为疾病完全可以用偏离正常的，可测量的生物学（躯体）变量来说明。在它的框架内没有给病患的社会、心理和行为方面留下余地Bio-psycho-social

medical

model

生物医学模式要求把疾病视为独立于社会行为的实体要求根据躯体（生化神经生理）过程的紊乱来解释行为的障碍Bio-psycho-social

medical

model新医学模式必须考虑到病人病人在其中生活的环境医生的作用和卫生保健制度生物-心理-社会医学模式

Biopsychosocial

medical

model生物心理社会医学模式的提出对医学和精神病学都是一个挑战医学机构被认为是冷酷和不近人情的。作为生物医学中心的这些机构威望越高，这种抱怨越多。许多医生的生物医学基础知识很好，但医治病人必不可少的品质很差。许多人承认单单在生物医学模式范围内这些是难以改善的。把不必要的住院、滥用药物、过多的手术和不适当的使用诊断试验直接归因于生物医学还原论和它的支持者对卫生保健系统的统治Bio-psycho-social

medical

modelEngel说当代医学占优势的模式被称为“生物医学模式”工作集中在这个平面上。对医生来说，这个系统平面应当永远是人，即病人。生物医学模式使医生们把注意集中在身体和疾病、器官和组织，忽视了把病人看做一个人Bio-psycho-social

medical

model一个受生物医学训练的医生对病人的社会关系及环境很少了解，通常对病人生活中的人际关系和社会环境极少做出判断和决定。医生的工作不过是根据传统习惯和常识给病人以劝告和同情。实际上，在个人和个人平面以上的各平面上的各种关系，例如对病人来说有重要意义的人，常常是非常重要的Bio-psycho-social

medical

model受过生物心理社会医学模式训练的医生认为对病人最好的服务是要注意到较高系统的平面。这意味着医生应当了解并评价病人社会环境中的事件和关系，评价其稳定化和不稳定化的潜力，也不忽视病人的病痛对别人的稳定性的破坏作用。因为这些破坏稳定性的作用又可反作用于病人

Bio-psycho-social

medical

modelEngel在论述以上新的医学模式的理论和实践时，并未否定生物医学的伟大成就。他认为生物医学在许多方面都获得了成功，构筑了保健科学研究的理论框架，生物心理社会医学模式只是把这种框架扩展到以前被忽视的领域

Bio-psycho-social

medical

model生物—心理—社会医学模式，即从生物学、心理学和社会学三个方面综合考察人类的健康和疾病问题。这一模式认为人的心理与生理，精神与躯体，机体内外环境是一个完整的统一体，心理、社会因素与疾病的发生、发展、转归有着密切的联系。在考察人类的健康和疾病时，既要考虑生物学因素，又要重视心理、社会因素的影响。生物—心理—社会医学模式是生物医学模式的发展和完善，她使医学从传统的自然科学回归到自然科学和社会科学相结合、相交叉的应用性学科，对医疗卫生事业的的各个领域都将产生重大而深远的影响

MedicalmodelraisedbyDr.ElliottDacherMultidimensionalHealing:TheClinicalProcess.

AnewconceptfromHippocratesHolisticMedicine（整体医学）ThedevelopmentofmedicalmodelsNaturalphilosophy___HolisticmedicineAncientGreeceandChinaMechanicalmedicalmodelBiomedicalmodelBiopsychosocialmedicalmodelHolisticmedicineintodayHowtobecomeafivestardoctor?医学教育面临的挑战健康与疾病谱的改变老龄化新发现的危害严重的传染病（AIDS,SARS,birdflu）社会需求的增加和压力的增大生物-医学模式转为生物-心理-社会医学模式以疾病诊治为主导转为预防与促进健康为主导单个病人为中心---群体为中心以医院为基础---社会为基础医学教育面临的挑战科学技术的发展对于21世纪医学的推动分子生物学为核心的生命科学（BT）信息技术（IT）材料科学环境科学关怀和服务、沟通技能面向21世纪的医生的角色FiveStarDoctorWHO1995Careprovider保障服务的提供者Decisionmaker卫生政策的决策者Communicator与病人及其亲属的交流者Communityleader社区的领导者Manager卫生设施的管理者“新”希波克拉底誓词

（1998年，英国医学会）我必须对与我共同工作者予以尊重并准备将我所知道的教育他人，使之与我共享知识。我将会使用我的训练及专业立场改善我工作的社区我必须平等地对待病人，并支持公平且人道地分配卫生资源。我必须致力于对提出伤害公共卫生政策的权威人士施加正面的影响我必须反对违反国际认可的人权标准的政策。我必须致力改变与病人利益或我的专业伦理相违背的法律美国医学协会医师行为准则（1）医师必须以关怀和尊重生命的态度提供合乎水准的医疗服务医师必须诚实的对待病人和他的同事，要照实揭露同事在品格、专业上的缺陷，以及欺诈、欺瞒的行为医师必须遵守法律，但也有责任改变有违病人权益的规定医师必须尊重病人、同事及其它医疗人员的权利。并在法律的规范内确保病人的隐私美国医生眼中的中国医学教育DrGeraldLazarus协和医大侧重于对疾病发病的控制，忽视病人的长期生活质量侧重于高科技、昂贵的住院治疗，不重视低花费的门诊治疗和医疗服务的连续性低估了社会心理、经济、家庭和职业因素在治疗中的作用美国医生眼中的中国医学教育DrGeraldLazarus协和医大着眼于提高学生的记忆事实的能力而不重视受教育者应用循证医学解决问题的能力医师的职业精神以及医患关系中医生的义务教育甚少缺乏懂得医疗服务的医学专家对于医师的继续教育差可借鉴的西方现代医学教育概念核心知识（CoreKnowledge）医学生在完成正规医学教育时应该具备的一些特定知识核心能力（CoreCompetency）每一个合格的医生所必须具备的技能可借鉴的西方现代医学教育概念核心能力（CoreCompetency）交流的能力----倾听、采集病史、告知等----病人和家属学习、讨论、文献------同事、老师等口头和书面的表达能力基础理论与医疗实际结合的能力了解社会因素在疾病诊治中的作用的能力可借鉴的西方现代医学教育概念核心能力（CoreCompetency）领悟医学伦理学和职业精神的能力应用循证医学做出医疗决定的能力医生的自省、自律能力继续学习的能力解决问题的能力（mostimportant）临床决断（可持续的）（可量化的）（有成就的）（相关的）（有时间限度的）Fachidiot（德文）意思为“专业白痴”，特指将精力和时间全部集中在自己的专业领域，而对于其他事情全然不注意的人可以成为天才的科学家或文学家但是绝对不能成为一个合格的医生GMER计划在中国实施GlobalMinimumEssentialRequirementsinMedicalEducation全球医学教育最低基本要求分七个宏观的基本能力领域

职业价值、态度、行为和伦理医学科学基础知识沟通技能临床技能群体健康和卫生系统信息管理批判性思维和研究

批判性思维信息管理沟通技能群体保健科学基础职业价值态度临床技能全球最低基本要求领域示意图医学院毕业生的能力全球医学教育最低基本要求地区和国家要求医生具备的能力+=SomeAdvices责任心和伦理（OathofHipp