多重耐药菌的监测与控制SIFIC

多重耐药菌的监测与控制SIFIC1第1页，课件共91页，创作于2023年2月什么是多重耐药菌？（MDROs）2第2页，课件共91页，创作于2023年2月耐药分类耐药分类天然耐药获得性耐药多重耐药定义>=2种？>=2类？MRSAVREPRSPESBLPDR-ABPAKPCCDMDR/XDR-TB3第3页，课件共91页，创作于2023年2月判断题：A．天然耐药；B.少见的耐药粪肠球菌、屎肠球菌对林可霉素和头孢菌素耐药属于:粪肠球菌对万古霉素耐药属于:无乳链球菌对青霉素和氨苄青霉素耐药属于:金黄色葡萄球菌对万古霉素耐药属于:肠杆菌科细菌对青霉素G和糖肽类药物耐药属于:阴沟肠杆菌对头孢唑啉耐药属于:肠杆菌科细菌对亚胺培南或美洛培南耐药属于:洋葱伯克霍德菌对氨基糖苷类抗生素和亚胺培南耐药属于:嗜麦芽窄食单胞菌对碳青酶烯类药物耐药属于:铜绿假单胞菌对氨苄西林和头孢唑啉耐药属于:4第4页，课件共91页，创作于2023年2月MRSA＝超级细菌？2007年11月：JAMA刊登美国政府调查报告，被称为“超级病菌”MRSA正在美国国内蔓延，每年预计有超过9万人感染这一病菌，被列为世界三大最难解决感染性疾患第1位，年致死的人数可能超过艾滋病2007年11月：新华社记者内参报告，上海发现“超级细菌”感染患者

2007年11月：北京市卫生局关于印发对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌病例监测与控制方案》的通知2007年12月：卫生部组织召开专家研讨会……中国MRSA的流行和危害可能超过美国5第5页，课件共91页，创作于2023年2月医院感染中MRSA的检出率:1975-1997YearSource:NNISSystemSlideprovidedbyScottFridkin,MDatCDC,HIPprogramMRSA%6第6页，课件共91页，创作于2023年2月MRSA和MRCoNS在上海地区地区的检出率1977～1979年

MRSA 5％（200株）1985～1986年

MRSA 24％（125株）1995～1996年

MRSA 71％（产酶97％）

MRSN 68.3%（产酶95％）2000～2001年

MRSA 62.7％

MRCoNS 76.9％7第7页，课件共91页，创作于2023年2月CA-MRSA问题：情况更加严重MRSA已经扩散到监狱、体育馆等医院以外地方。以2005年数据为例，医院内MRSA感染病例数只占总数的四分之一。就在这份报告发布前一天，美国弗吉尼亚州贝德福德一名17岁高中生就因感染MRSA而死亡。美联社报道说，这名高中生名叫阿什顿·邦兹，本月4日感到身体一侧疼痛，就到当地一家医院就诊。在医生排除他得阑尾炎等炎症的可能后，邦兹回到家中。然而，他3天后发现病情恶化，随即进入另一家医院就诊，此时才被确诊感染MRSA，并已扩散到肾脏、肝脏、肺部以及心脏附近肌肉。贝德福德镇政府16日宣布，将暂时关闭当地21所学校，以实施卫生检查，防止病毒蔓延。8第8页，课件共91页，创作于2023年2月美国青霉素不敏感肺炎链球菌检出率变迁9第9页，课件共91页，创作于2023年2月医院内对万古霉素耐药的肠球菌检出率*NationalNosocomialInfectionsSurveillance(NNIS)System

Data,1989-1999.10第10页，课件共91页，创作于2023年2月粪肠球菌与屎肠球菌对各种抗菌药物的耐药率--汪复：上海地区细菌耐药性监测（2000.4-2001.3）11第11页，课件共91页，创作于2023年2月志贺菌属： 痢疾，福氏，宋氏，鲍氏沙门菌属：伤寒，副伤寒，鼠伤寒，肠炎，亚利桑那埃希菌属：

大肠，费格森克雷伯菌属：肺炎，产酸，臭鼻，鼻硬结肠杆菌属：

阴沟，产气，聚团，杰高，坂琦沙雷菌属：

粘质，液化，红色，芳香枸橼酸菌属：费劳地，异形，丙二酸阴性变形杆菌属：普通，奇异，潘氏其他菌属： 哈夫尼菌属，摩根菌属，普鲁菲菌属，耶尔森菌属，欧文菌属，爱德华菌属，克卢瓦菌属，兰恩菌属，西蒂西菌属，塔特姆菌属，致病杆菌属12第12页，课件共91页，创作于2023年2月超广谱β内酰胺酶ESBL染色体介导的AmpC酶

水解第三代头孢菌素，使产酶菌株成为耐药菌，是肠杆菌科细菌的重要的耐药问题13第13页，课件共91页，创作于2023年2月10533株肺炎克雷伯菌

对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)2006-2007年度报告14第14页，课件共91页，创作于2023年2月假单胞菌属Pseudomonas 铜绿,荧光,恶臭,斯氏,门多辛,产碱不动杆菌属Acinetobacter鲍曼,醋酸钙,洛菲,溶血,琼氏,约翰逊窄食单胞菌属 嗜麦芽Stenotrophomonas伯克菌属Burkholderia 洋葱,鼻疽,假鼻疽,皮氏,麝香石竹产碱杆菌属Alcaligenes 粪,木糖氧化脱硝亚种,木糖氧化亚种黄杆菌属Flavobacterium 短,脑膜败血,IIb群,芳香莫拉菌属Moraxella 缺陷,非液化,林肯,奥斯陆,苯丙酮酸鲍特菌属Bordetella 支气管败血,鸟,百日咳,副百日咳寡杆菌属Oligella 尿道,解脲丛毛单胞菌属Comamonas

食酸,睾丸酮食酸杆菌属Acidovorax 德氏,敏捷雪旺菌属Shewanella 腐败鞘氨杆菌Sphingomonas 少动无色杆菌Achromobacter B群土壤杆菌Agrobacterium 放射艾肯菌属Eikenella 侵蚀金氏菌属Kingella 金氏,口,脱氮15第15页，课件共91页，创作于2023年2月绿脓杆菌的耐药变迁敏感率%王辉，陈民钧等，中华医学杂志，2003年3月；NPRS-200416第16页，课件共91页，创作于2023年2月全国17家医院鲍曼不动杆菌敏感性敏感率(%)菌株数=316 病例数=311王辉，陈民钧等，2004年1月17第17页，课件共91页，创作于2023年2月出现了PDR-鲍曼不动杆菌阿米卡星 R庆大霉素 R氨苄西林+舒巴坦 R哌拉西林+他唑巴坦 R头孢吡肟 R头孢他啶 R亚胺培南 R环丙沙星 RTMPco R18第18页，课件共91页，创作于2023年2月伪膜性肠炎：病原体？王X，女，65Y，长期血透。2周前不慎跌倒，右膝血肿，并发蜂窝组织炎而住院。经头孢唑林治疗好转出院。本次入院前一日，出现下腹痛伴低热、乏力。T38℃，下腹部略为膨胀，有压痛。住院当日出现腹泻，黏液及血便。结肠镜检：乙状结肠部份，肛门以上15至40公分间，结肠黏膜发红肿胀流血，伴随许多大大小小的溃疡及黄色的伪膜。病理报告诊断确定为伪膜性肠炎。19第19页，课件共91页，创作于2023年2月艰难梭菌ClostridiumDifficile1978年确定抗生素相关性伪膜性肠炎的病原菌；医院感染腹泻中最常见病原菌，占15～25％；外源性感染菌，病人自身很少带此菌；只有在使用抗生素导致肠道菌群失调，或少数是使用肿瘤化疗后，才对本菌易感；许多携带者可无症状。症状轻重差异甚大。潜伏期少于1周。25％于48～72h自行缓解。20第20页，课件共91页，创作于2023年2月ProblemofDrugResistantTbMulti-drugresistant

TB(MDRTB)耐多药结核

Resistancetoatleastisoniazid&rifampinTreatmentrequiresuseofsecond-line(SLDs)drugsMDR-TBdifficultandexpensivetotreatExtensivelydrug-resistant

TB(XDR)广泛耐药结核或超级耐药结核

resistancetoisoniazid&rifampin&atleast3ofthe6mainclassesofSLDsXDR-TBevenworsewithhighermortality21第21页，课件共91页，创作于2023年2月RaviglioneMandSmithI.NEnglJMed2007;356:656-659PrevalenceofMDRTuberculosisamongNewCasesofTuberculosis,1994-2002,andCountrieswithatLeastOneReportedCaseofXDRTuberculosisasofJanuary2007RaviglioneMCandSmithIM200722第22页，课件共91页，创作于2023年2月为什么重耐药菌受到关注？23第23页，课件共91页，创作于2023年2月2008年7月某医院会诊病例某男，65岁脑胶质瘤术后20天高热，黄痰，呼吸困难留置中心静脉导管、导尿管和人工气道机械通气胸片肺炎痰培养：PDR-AB血培养：阴沟肠杆菌尿培养：两种念珠菌24第24页，课件共91页，创作于2023年2月抗生素治疗不当对菌血症预后的影响菌血症治疗得当治疗不当*社区获得性菌血症 **耐药革兰阴性菌IbrahinEH,etal.Chest2000;118:146-155VallesJ,etalChest2003;123:1615-1624ZaragozaR,etal.ClinMicrobiolInfect2003;9;412-418KangCI,etal.AntimicrobAgentsChemother2005;49:760-766存活率％25第25页，课件共91页，创作于2023年2月呼吸机相关性肺炎治疗得当治疗不当LunaC,etal.Chest1997;111:676-685Álvarez-LermaF,etal.IntensiveCareMed1996;22:387-394RelloJ,etalAmJRespCritCareMed1997;156;196-200KollefMH,etal.AnnInterMed1995;122:743-748Clec’hC,etal.IntensiveXareMed2004;30:1327-1333Garnacho-MonteroJ,etal.IntensiveCareMed2005;31:649--55存活率％抗生素治疗不当对VAP预后的影响26第26页，课件共91页，创作于2023年2月让我们头痛的多重耐药菌与抗菌药物附加损害密切相关MRSAVRE产ESBLs菌株MDR铜绿假单胞菌MDR不动杆菌难辨梭状芽孢杆菌四代头孢菌素(头孢吡肟)碳青霉烯类(亚胺培南/美罗培南)三代头孢菌素喹诺酮极少数文献报道哌拉西林/他唑巴坦的使用与上述耐药菌株的发生相关27第27页，课件共91页，创作于2023年2月怎么做多重耐药菌监测？28第28页，课件共91页，创作于2023年2月2003年上海市57708例次医院感染构成情况29第29页，课件共91页，创作于2023年2月花费太多的时间在价值有限的

“全面、综合”性监测上多数单位的医院感染本底数据监测阶段已经完成。继续监测看似追求完美，实为浪费时间监测数据严重漏报现象、缺少危险度调整，单纯比较院感发病率价值有限，甚至出现误导深层次目标性监测缺少，不少重要问题没有明确，影响薄弱环节的暴露和进一步采取措施没有充分时间开展更重要的医院感染干预措施30第30页，课件共91页，创作于2023年2月欧美已经将ICU感染列为重点31第31页，课件共91页，创作于2023年2月卫生部办公厅

关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知

卫办医发〔2008〕130号一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理二、建立和完善对多重耐药菌的监测

MRSA、VRE、ESBLs、多重耐药的鲍曼不动杆菌三、预防和控制多重耐药菌的传播（一）加强医务人员的手卫生（二）严格实施隔离措施（三）切实遵守无菌技术操作规程（四）加强医院环境卫生管理四、加强抗菌药物的合理应用五、加强对医务人员的教育和培训六、加强对医疗机构的监管二ＯＯ八年六月二十七日32第32页，课件共91页，创作于2023年2月重视和加强多重耐药菌的医院感染管理医疗机构应当高度重视医院感染的预防与控制，贯彻实施《医院感染管理办法》的各项规定，强化医院感染管理责任制。针对多重耐药菌医院感染监测、控制的各个环节，制定并落实多重耐药菌医院感染管理的规章制度和有关技术操作规范，从医疗、护理、临床检验、感染控制等多学科的角度，采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的传播。

33第33页，课件共91页，创作于2023年2月建立和完善对多重耐药菌的监测医疗机构应当加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等实施目标性监测，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者加强微生物实验室对多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。医疗机构发生多重耐药菌感染的暴发时，应当按照《医院感染管理办法》的规定进行报告。34第34页，课件共91页，创作于2023年2月上海市《感染病原学诊断和耐药性监测》评价指标

1．病原学检测：治疗性应用“限制使用”与“特殊使用”类药物的病人，微生物标本送检率必须达到80％以上。4随机抽过去1周内治疗性使用“限制”或“特殊”类药物的住院病历5份，了解用药前或开始用药后48小时内是否采集标本做微生物检验，包括细菌或真菌培养。5例中没有送检扣4分；仅1例送检扣3分；仅2例送检扣2分；仅3例送检扣1分。有4例或5例送检，不扣分。2.正确掌握血培养指征：住院病人出现发热>38℃，考虑感染所致，同时伴有以下一种情况，应抽血培养：(1)对于留置深静脉导管超过48小时的患者；(2)医院内肺炎患者。4到ICU或病区，查找发热伴深静脉留置导管超过48小时和医院内肺炎，各2例。如缺少病例，可以从6月份的出院病例中查找。符合条件者，没有做血培养，每例扣1分。3．血培养标本采集方法：怀疑有血流感染时，应在不同部位采血，至少2次。4到微生物室统计7月18日之前连续50例血培养数据当天2次采血培养人数占总体血培养人数的比例：61～80％，扣1分；41～60％，扣2分；21～40％，扣3分；<20％，扣4分4．对常见感染部位病原谱与耐药性监测资料，应定期总结、分析，并向医院管理部门和医护人员公布。2过去一年有无对常见感染病原谱和耐药监测资料进行总结分析和反馈。没有病原谱总结反馈、没有耐药监测资料总结反馈，每项扣2分。有总结但过于简单，每项扣1分。35第35页，课件共91页，创作于2023年2月第二部分抗菌药物临床应用的管理一、抗菌药物实行分级管理二、病原微生物检测各级医院应重视病原微生物检测工作，切实提高病原学诊断水平，逐步建立正确的病原微生物培养、分离、鉴定技术和规范的细菌药物敏感试验条件与方法，并及时报告细菌药敏试验结果，作为临床医师正确选用抗菌药物的依据。三级医院必须建立符合标准的临床微生物实验室，配备相应设备及专业技术人员，开展病原微生物培养、分离、鉴定及细菌药敏试验工作；并建立室内质量控制标准，接受室间质量评价检查。二级医院应创造和逐步完善条件，在具备相应的专业技术人员及设备后，也应建立临床微生物实验室，正确开展病原微生物的培养、分离、鉴定和规范的细菌药物敏感试验。目前不具备条件的，可成立地区微生物中心实验室或依托邻近医院的微生物实验室开展临床病原检测工作。三、管理与督查36第36页，课件共91页，创作于2023年2月耐药性监测在抗菌药物管理中的价值个体：病原学及药敏的常规检测群体：结果统计、分析、反馈，给临床提供本医院或科室最新细菌分布及耐药信息37第37页，课件共91页，创作于2023年2月中华预防医学会医院感染控制分会

《ICU医院感染管理指南（2008版）》（意见征求稿）工作人员管理病人管理访客管理建筑布局和相关设施的管理医疗操作流程管理物品管理环境管理抗菌药物管理废物与排泄物管理监测与监督38第38页，课件共91页，创作于2023年2月56例VAP病原体分布病原菌种类株数构成%MRSA1429.8鲍曼不动杆菌1123.4假单胞菌1225.5铜绿假单胞菌714.9其他假单胞510.6肠杆菌科612.8大肠埃希菌24.3肺炎克雷伯菌24.3催产克雷伯菌12.1阴沟肠杆菌12.1洋葱伯克霍尔德24.3其他24.3合计4710039第39页，课件共91页，创作于2023年2月2008年2月18日：卫生部与法国生物梅里埃公司共同签署了《医院感染项目计划》实施步骤确定监测指标本底调查制定SOP教育培训实施SOP复查与评估样板医院协和、北医、人民、中日中山、瑞金湘雅、中国医大一院、南方40第40页，课件共91页，创作于2023年2月2006～2007年度卫生部全国细菌耐药监测网：临床分离细菌的数量本年度共收集临床分离108137株细菌的药敏监测结果，其中：革兰阳性菌33278株，占30.8%革兰阴性菌74859株，占69.2%41第41页，课件共91页，创作于2023年2月细菌来源分布标明来源的细菌中，列于前六位的细菌来源为：痰、尿、分泌物、引流液、脓和血标本细菌来源分布表明我国感染性疾病仍然以呼吸道感染为主（有22589株未表明来源，占20.9%）标本来源42第42页，课件共91页，创作于2023年2月各地区分离细菌基本情况

地区阳性菌MRSA率阴性菌肠杆菌属非发酵菌ESBLs率大肠肺克华北地区962859.1%1951110605837723.6%15.9%东北地区248262.0%72394683248847.4%40.4%华东地区933460.0%1980011474862527.4%15.6%中南地区378242.8%80674115355055.2%38.9%西北地区407247.3%100546422314847.1%29.8%西南地区398050.4%101886516286337.5%29.1%合计3327856.1%74859438152905135.3%24.6%43第43页，课件共91页，创作于2023年2月革兰阴性菌分布革兰阴性菌中分离量前4位分别是大肠埃希菌（28.0%）、铜绿假单胞菌（18.3%）、肺炎克雷伯菌（14.1%）和鲍曼不动杆菌（10.2%）74859株革兰阴性菌分布44第44页，课件共91页，创作于2023年2月革兰阳性菌分布33278株革兰阳性菌分布45第45页，课件共91页，创作于2023年2月20987株大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉46第46页，课件共91页，创作于2023年2月10533株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉47第47页，课件共91页，创作于2023年2月13720株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟48第48页，课件共91页，创作于2023年2月7613株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟49第49页，课件共91页，创作于2023年2月3147株嗜麦芽窄食单胞菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟50第50页，课件共91页，创作于2023年2月907株肺炎链球菌对常用抗菌药物的

耐药率耐药率(%)氨卞西林头孢呋辛阿莫西林/克拉维酸青霉素头孢曲松左氧沙星红霉素万古霉素头孢唑啉头孢噻肟克林霉素四环素阿齐霉素51第51页，课件共91页，创作于2023年2月10409株金黄葡萄球菌对常用

抗菌药物的耐药率耐药率(%)万古霉素替考拉宁利福平苯唑西林头孢曲松左氧沙星头孢西丁头孢呋辛头孢唑啉庆大霉素克林霉素红霉素52第52页，课件共91页，创作于2023年2月4472株粪肠球菌对常用

抗菌药物的耐药率耐药率(%)氨苄西林万古霉素替考拉宁利福平米诺环素左氧沙星青霉素G庆大霉素四环素红霉素53第53页，课件共91页，创作于2023年2月3055株屎肠球菌对常用

抗菌药物的耐药率耐药率(%)氨苄西林万古霉素替考拉宁利福平米诺环素左氧沙星青霉素G庆大霉素四环素红霉素54第54页，课件共91页，创作于2023年2月如何控制多重耐药菌？55第55页，课件共91页，创作于2023年2月耐药菌增加的原因耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播56第56页，课件共91页，创作于2023年2月

预防传播合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗预防感染CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings12遏制医务工作者传播11隔离患者9严格掌握万古霉素应用指证1接种疫苗2拔除导管6专家会诊7治疗感染，而非污染3针对性病原治疗8治疗感染，而非寄殖4控制抗菌药物应用5应用当地资料10及时停用抗菌药物预防抗菌药物耐药的12项措施耐药菌愈演愈烈， 感染预防的价值越来越大！57第57页，课件共91页，创作于2023年2月美国医院拯救十万生命运动始于2004年12月14日目的是改善操作规程，在2006年6月前避免100,000住院病人不必要的死亡发起创议的医院超过2000所预防三种主要的医院感染SSIVAPCA-BSI58第58页，课件共91页，创作于2023年2月ICU类型感染率2005年2006年CCU20.5520.82心胸ICU17.7714.84内科ICU28.8632.41混合ICU24.7425.34儿科ICU15.5313.05神经外科ICU24.0525.11外科ICU25.3424.72创伤ICU40.3227.51呼吸ICU19.0127.08我国VAP发病率是美国(NHSN)的5～10倍!AmJInfectControl2007;35:290-301.59第59页，课件共91页，创作于2023年2月美国目前推行的预防VAPbundle床头抬高至少30度Headofbed-≥30°

每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机SedationHoliday/weaning尽早停用应激性溃疡预防药物PepticUlcerDisease(PUD)Prophylaxis口腔护理：用洗必泰冲洗每2～6小时Oralcare

深静脉血栓预防DeepVeinThrombosis(DVT)Prophylaxis插管气囊上方分泌物的吸引（？）60第60页，课件共91页，创作于2023年2月仰卧位与半卧位

VAP发病率仰卧 23％半卧 5％VAP预防措施的证据Lancet1999;354:1851-58预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征，将头部的床摇高形成30～45度角（IB）61第61页，课件共91页，创作于2023年2月62第62页，课件共91页，创作于2023年2月OralCarePreinterventionMean3.8PostInterventionMean0.9NNIS5.1p<0.0163第63页，课件共91页，创作于2023年2月预防CR-BSI：

bundle留置导管术时采用大手术铺巾Maximalsterilebarriers洗必泰皮肤消毒Chlorhexidineskinantisepsis尽量使用锁骨下静脉部位穿刺Sitechoice严格执行手卫生规则HANDHYGIENE每天评估是否需要继续留置导管抗菌导管Antibiotic-coatedorantiseptic-impregnatedcatheter插管后的护理Post-insertioncare64第64页，课件共91页，创作于2023年2月酒精擦手的优点比洗手有更高的依从性比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效比洗手对手部皮肤伤害少比洗手和戴手套浪费少所用时间少，作用快不需要水和毛巾酒精类手消毒液是卫生保健的标准65第65页，课件共91页，创作于2023年2月AmJInfectControl2007;35:290-301.AmJInfectControl2003;31:481-98.66第66页，课件共91页，创作于2023年2月酒精擦手液消耗量（ml/天.床）排名前10位的医院排名后10位的医院国外文献报告：24～75ml/d.床67第67页，课件共91页，创作于2023年2月推行有效的干预方法，预防医院感染

1．重症或其他原因不能下床活动的病人，尽量采取半卧位2．正确的口腔护理3．尽量使用锁骨下静脉留置4．对留置导尿的病人，不常规使用抗菌药物冲洗膀胱预防感染5．设计评价表，对于建立人工气道/机械通气超过72小时的患者，从第4天开始，每天评估是否可以撤除人工气道6．设计评价表，对于留置深静脉超过72小时的患者，从第4天开始，每天评估是否可以拔除导管7．设计评价表，对于留置导尿管超过72小时的患者，从第4天开始，每天评估是否可以拔除导管8．超声波室感染控制措施与探头消毒方法9．避免不必要的术前备皮，若必须备皮，则须在手术当天或手术室内备皮，并提倡使用不损伤皮肤的脱毛方法10．对MRSA应有隔离制度和措施，隔离标识清楚68第68页，课件共91页，创作于2023年2月用机关枪打鸟或用牛刀杀鸡的时代已经过去抗感染需要：瞄准器、激光制导炸弹……MRSA？ESBL？VRE？PDR-AB?白念？曲霉？69第69页，课件共91页，创作于2023年2月

WHO促进合理用药的主要措施1、建立具有一定授权的多学科合理用药协调实体；2、制定临床指南；3、制定基于治疗用药的基本药物目录；4、不同层次的药物治疗委员会；5、在大学设立药物治疗学课程；6、强制性医学继续教育；7、监督、审查与反馈机制；8、药品信息的客观公正地获取；9、公众用药教育宣传；10、消除用药与经济利益的直接关系；11、适当与强制性法规；12、足够的政府预算以保证药品与医疗服务的提供。70第70页，课件共91页，创作于2023年2月抗菌药物质量管理的目标提高感染性疾病的抗菌治疗水平减缓细菌耐药性的发展降低医药费用71第71页，课件共91页，创作于2023年2月这些监测（或评价）指标合理吗？每100张处方中使用抗菌药物的处方比例抗菌药物联合使用的比例是否根据药敏试验使用抗生素住院病人抗生素使用率住院病人使用药品抗菌药物所占的比例72第72页，课件共91页，创作于2023年2月三级综合医院评价指标参考值

（与感染、抗生素相关的条目）1.法定传染病报告率100％14.清洁手术切口感染率≤1.5％17.医院感染现患率≤10％18.医院感染现患调查实查率≥96％22.细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％28.处方合格率≥95％33.细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天…43.医疗器械消毒灭菌合格率100％卫生部《医院管理评价指南（2008版）》

73第73页，课件共91页，创作于2023年2月设计《抗菌治疗的直接评价指标》困难明确治疗方案是否合理有时比较困难病原学诊断困难疾病诊断存在概率问题：可能性小但重症？临床伴随情况复杂耐药率差别设定其他指标过程监控指标：如病原学检验结构监控指标：人员素质74第74页，课件共91页，创作于2023年2月抗菌药物临床应用管理考核项目

项目内容分值评分方法1、建立抗菌药物临床应用管理部门，完善管理职责抗菌药物临床应用管理小组结构合理、职责明确，有运行记录10查阅抗菌药物临床应用管理小组组成的正式文件(2分)查阅抗菌药物临床应用管理小组职责（1分查小组成员资质和构成是否符合规定（1分查阅会议记录（查阅过去1年中的会议原始记录）和参会人签名（3分）⑤全体会议至少2次/年，小组成员出席人数≥3/4（3分）2、健全抗菌药物管理各项制度根据本院情况制定抗菌药物管理制度10查阅抗菌药物管理各项制度3、抗菌药物使用监测及干预（1）药学部门监测本院抗菌药物用量10查阅每年2次定期公布抗菌药物用量的有关记录和报告（3分）查日常抗菌药物用量动态监测原始记录（3分现场查药学部门对抗菌药物用量监测（4分（2）管理小组对抗菌药物过度使用予以干预10检查干预行为记录（4分）。核对干预前后医院抗菌药物用量变化（6分《上海市<抗菌药物临床应用指导原则>实施细则（试行）2006》

75第75页，课件共91页，创作于2023年2月项目内容分值评分方法4、耐药菌监测检验科定期（1～2次/年）总结分析病原菌耐药性监测数据10查阅定期公布全院耐药菌监测报告（3分）②查阅病原菌耐药性监测原始资料（3分）③抽5名医师对本院耐药菌知晓情况（4分5、医院感染监测医院感染管理科定期（3～6月）总结、分析医院感染监测资料10

查阅定期公布的医院感染监测报告6、培训医务处/科对全院相关医务人员每年组织至少2次抗菌药物合理应用相关知识培训10查阅培训原始记录（4分）抽查5名医师对本市抗菌药物临床应用指导原则实施细则和本院抗菌药物管理制度知晓情况（6分）7、检查考评管理小组每季度对本院抗菌药物使用量排名前10名医师和前3名科室的合理用药进行检查考评20查阅原始考评记录（10分）考评结果公示（5分）违规行为采取相应处罚措施（5分）8、抗菌药物使用率随机抽查出院病人病史100份，统计使用抗菌药物病人百分比10≦50％《上海市<抗菌药物临床应用指导原则>实施细则（试行）2006》

76第76页，课件共91页，创作于2023年2月美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心（CenterforMedicare&MedicaidService）停止支付部分医院感染诊疗费

2008年10月1日后出院的病人，如出现以下八类情况，CMS将不再支付给医院相关费用，2009年还将增加项目Objectleftinsurgery,手术留下异物Airembolism,空气栓塞Bloodincompatibility,配血不合Catheter-associatedurinarytractinfections,插管相关尿路感染Pressureulcers(decubitusulcers),褥疮Vascularcatheter-associatedinfections,血管插管相关感染Surgicalsiteinfections–mediastinitisaftercoronaryarterybypassgraft手术部位感染－冠状动脉搭桥术后的纵隔炎Hospital-acquiredinjuries–fractures,dislocations,intracranialinjuries,crushinginjuries,burns,andotherunspecifiedeffectsofexternalcauses医院内获得的外伤－骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响77第77页，课件共91页，创作于2023年2月哪些医院感染可以预防？2008年美国CMS先实施的部分插管相关尿路感染血管插管相关感染手术部位感染－冠状动脉搭桥术后的纵隔炎美国计划将停止支付的部分全膝关节置换术后SSISSIsfollowingtotalkneereplacement军团菌病Legionnaires’disease呼吸机相关肺炎Ventilator-associatedpneumonias金葡菌败血症Staphaureussepticemia艰难梭菌病Clostridiumdifficile-AssociatedDisease78第78页，课件共91页，创作于2023年2月卫生部办公厅

关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知

卫办医发〔2008〕48号一、加强围手术期抗菌药物预防应用的管理二、加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理 氟喹诺酮类……应参照药敏试验结果，应用于消化和泌尿系统外的其他系统感染；三、严格按照抗菌药物分级管理制度规定四、加强对抗菌药物临床应用的指导和监管地方各级卫生行政部门要高度重视辖区内细菌耐药监测情况，严格执行抗菌药物分级管理规定，逐步建立抗菌药物临床应用预警机制，采取相应的干预措施：（一）对细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应将预警信息及时通报有关医疗机构和医务人员。（二）对细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应该慎重经验用药。（三）对细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应该参照药敏试验结果用药。（四）对细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应该暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用。79第79页，课件共91页，创作于2023年2月上海市抗菌药物临床应用规定

（2006年上海市综合性医院管理评估标准）1．分级管理：分非限制、限制与特殊使用三类；2．围术期预防：应在切皮前30分钟或麻醉诱导期开始，术后原则上不用，最长应少于72小时；3．用药调查：定期抽查、分析抗菌药物治疗和围术期预防应用。及时反馈调查数据、存在问题与改进措施；4．会诊制度：专家参与抗菌药物应用管理和会诊；5．病原检测：治疗性应用“限制使用”与“特殊使用”类药物前，应先进行细菌或真菌培养和药敏试验；6．耐药监测：对常见感染部位病原谱与耐药监测资料，定期总结、分析和公布。

80第80页，课件共91页，创作于2023年2月谁来使用“特殊类”抗菌药物？经抗感染或有关专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利；碳青霉烯类抗菌药物：亚安培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南、朵利培南；甘酰胺类抗菌药物：替加环素；糖肽类与噁唑酮类抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、多粘菌素、利奈唑烷；抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服剂、注射剂），伏利康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂。81第81页，课件共91页，创作于2023年2月目前我国大多数医院感染性疾病科

尚无能力承担抗菌药物的会诊、咨询部分代理感染科职责呼吸科ICU血液科其他临床科室？感染管理科？感染科医师能力要求感染性疾病：传染与非传染病临床微生物抗菌药物应用内科学训练感染控制。。。。。。82第82页，课件共91页，创作于2023年2月医院感染管理部门/人员的职责对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；对传染病的医院感染控制工作提供指导；对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；参与抗菌药物临床应用的管理工作；对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。卫生部《医院感染管理办法(2006年)》83第83页，课件共91页，创作于2023年2月卫生部《医院管理评价指南（2008版）》

医院感染管理与持续改进根据国家有关的法律、法规，按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度；根据《医院感染管理办法》要求和医院功能任务，建立完善的医院感染管理组织体系；医院感染管理部门实行目标管理责任制，职责明确；医院的建筑布局、设施和工作流程符合医院感染控制要求；落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度；加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等；加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等；医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度；对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械，实施严格的清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测；开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。协助抗菌药物临床应用监测与管理；加强卫生安全防护工作，保障职工安全。

84第84页，课件共91页，创作于2023年2月卫生部《医院管理评价指南（2008版）》

药事质量管理与持续改进贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范；药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务；建立突发事件药品供应与药事管理机制；建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质