普外科病例分析题库-外科题库

普外科病例分析题库——外科题库

病例摘要：一位69岁的男性患者，近3年来反复出现右上腹绞痛，进食油腻食物后症状加重，无发热和黄疸。6年前，他因胆囊结石和胆囊炎接受了胆囊造瘘术，并在3个月后切除了胆囊，术后症状消失。近2年来，腹痛发作频繁，偶有寒战和发热，但没有黄疸。半年前，他出现了右上腹绞痛，轻度皮肤黄染和尿色加深，输液治疗后缓解。一天前，他突然感到右上腹绞痛，伴有寒战和高烧，体温达到39℃，皮肤和巩膜出现黄染，于是前往急诊就诊。他没有心脏、肝脏、肾脏疾病，也没有肝炎或结核病史。查体显示，患者体温为39℃，脉搏为88次/分，收缩压为100/70mmHg。他神志清晰，皮肤和巩膜黄染，腹部平坦，右肋下和上腹部旁边有手术瘢痕，未见肠型和蠕动波，右上腹有压痛，但没有肌肉紧张或反跳痛，也没有触及到肿物或肝脾肿大，肠鸣音正常，胆红素为30umol/L，直接胆红素为14.90umol/L，其他肝功能和电解质都在正常范围内，血红蛋白为150g/L，白细胞计数为29.7×109/L，血小板计数为246×109/L。时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断：1.胆总管结石2分；2．并发：化脓性胆管炎1分，梗阻性黄疸1分。(二)诊断依据：1.反复发作右上腹绞痛，近期出现Charcot三联征2分；2.DBIL(直胆)及WBC升高1分；3.有胆囊结石二次手术史1分。二、鉴别诊断(5分)：1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻3分；2.胆道下端肿瘤2分。三、进一步检查(4分)：1.B超、CT2分；2.发作期避免应用ERCP或PTC2分。四、治疗原则(3分)：1.抗感染措施1分；2.急诊开腹探查，总胆管探查，引流2分。备注：B超检查显示肝大小和形态正常，肝内胆管扩张，内径为0.7cm，胆总管内径为2.1cm，壁增厚，在其下端可探及一颗大小为1.6×1.2cm的结石。病例摘要：一位30岁的男性患者因腹痛4小时前往急诊就诊。他在5小时前进食过量并饮酒，感到上腹部不适，4小时前突然出现剑突下剧痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物多次。3小时前，腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因为疼痛而拒绝按压腹部，烦躁不安，并出现了冷汗。急诊查体显示腹部平坦，肌肉紧张广泛，剑突下和右中、下腹部有明显的压痛，剑突下最为明显，肠鸣音偶尔可闻。为了进一步诊治，他被送往急诊留院观察。他之前有8年间断的上腹痛，在饥饿时疼痛会加重，但没有接受过系统治疗。查体：患者体温为37.6℃，脉率为104次/分，呼吸频率为24次/分，血压为90/60mmHg。患者表现出急性疼痛和不安，但心肺检查未发现明显异常，腹部平坦，医学全在.线提供你们.med126.你们.未见胃肠型及蠕动波，但腹肌紧张，剑突下区域和右侧中下腹部有压痛，反跳痛明显，其中剑突下最显著，肝、脾未触及，Murphy征(-)，移动性浊音(-)。肠鸣音偶尔听到，直肠指检未发现异常。辅助检查：急查血WBC为11×109/L，Hb为140g/L；血淀粉酶为96u（对照32u）。时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：（总分20分）一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断胃十二指肠溃疡穿孔（弥漫性腹膜炎）4分（二）诊断依据1.突然上腹部剧痛，伴腹膜刺激征2分2.十二指肠溃疡病史2分二、鉴别诊断（5分）1.胆囊炎、胆囊结石急性发作2分2.急性胰腺炎1分3.急性胃肠炎1分4.急性阑尾炎1分三、进一步检查（4分）1.立位腹部平片2分2.B超检查1分3.重复血尿淀粉酶测定1分四、治疗原则（3分）1.禁食、胃肠减压，作好术前准备1分2.开腹手术：穿孔修补术2分备注：编号：3病例摘要：一名25岁男性因腹痛2天急诊入院。患者于48小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣音，多次呕吐，开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除术。查体：患者表现出急性疾病的病容，神智清楚，血压100/60mmHg，脉搏132次/分，体温37.5℃，皮肤无黄染，干燥，弹性差。心肺正常，腹部膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。辅助检查：血红蛋白160g/L，白细胞10.6×109/L，尿常规阴性。腹部透视显示多个液平面。时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：（总分20分）一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断急性肠梗阻（机械性、粘连性、低位）4分（二）诊断依据1.急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进1分2.腹胀、呕吐；停止排便与排气1分3.有腹部手术史1分4.腹透有多个液平面1分二、鉴别诊断（5分）1.急性胃肠炎：有腹痛、呕吐、腹胀，但无腹泻2分2.输尿管结石：持续时间不会太长，尿(-)等1分2.抗生素治疗1分3.手术治疗1分病例摘要：一名50岁男性患者突然出现剧烈上腹痛，伴随腹胀、恶心、呕吐一天。患者没有明显的诱因，最初感觉到剑突下偏右的发作性胀痛，但腹痛很快波及到全腹部并转变为持续性刀割样剧烈疼痛，并向后背放射。患者还伴有恶心、呕吐，吐出胃内容物。患者在发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。12小时前腹痛加重并出现烦燥不安、憋气，伴体温升高遂来急诊。患者三年前查体时发现胆囊结石，但从未出现症状，未接受治疗。患者既往无类似腹痛，无溃疡病史。查体发现患者体温38.9℃，BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。患者处于急病容状态，右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染，头颈心肺(-)，全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音(±)，肠鸣音弱。辅助检查显示Hb96.1g/L,WBC18.9×109/L,AST211?/L,BUN9.9mmol/L,TBIL30?mol/L,DBIL12?mol/L,血钙1.75mmol/L。卧位腹平片显示肠管充气扩张，肠间隙增宽。B超检查显示肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。诊断及诊断依据：经过检查，患者被诊断为急性弥漫性腹膜炎和急性胰腺炎，诊断依据包括急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐，发烧等症状，全腹肌紧张，压痛，反跳痛，有可疑腹水征，WBC升高，血钙下降，以及影像学检查所见：B超、腹平片等。鉴别诊断：鉴别诊断包括消化道穿孔、急性胆囊炎、急性肠梗阻等。进一步检查：进一步检查包括血尿淀粉酶、腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定，腹部CT等。治疗原则：治疗原则包括禁食，胃肠减压，抗生素治疗，输液，纠正脱水及酸中毒，手术治疗等。病例摘要：女性，39岁，出现烦燥不安、畏热、消瘦症状已有2个月。患者因工作紧张，情绪不稳定，常与人争吵，睡眠不好，饭量增加，体重下降，成形大便每日增为2次，月经量减少。查体发现甲状腺轻度肿大，眼球略突出，心肺(-)，腹软，肝脾未及。诊断为甲状腺功能亢进症，治疗原则为内科药物治疗，必要时行甲状腺次全切除术。男性，17岁，左季肋部外伤后10小时出现口渴、心悸、烦燥等症状。患者被驴踢中左季肋部，经X线检查发现肋骨骨折，卧床休息和局部固定后疼痛有所缓解，但左上腹仍有疼痛和恶心。下午起床活动时，全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，口渴烦燥。查体发现左季肋部皮下瘀斑，左上腹有明显压痛和反跳痛，肠鸣音可闻，弱。化验发现贫血和白细胞计数偏高。应进一步检查颈部B超、同位素扫描、T3、T4、TSH测定和131碘摄取率。病例摘要：一名35岁男性患者，在骑摩托车撞车后出现右下胸及上腹部挫伤6小时。患者报告上腹部持续剧痛，向右肩放射，并感觉腹痛范围增大，以右侧为主。患者还报告2小时来有口渴、心悸和轻度烦燥不安。查体显示患者有T38℃、P102次/分和BP100/70mmHg。患者感觉清醒，轻度不安，颜面结膜稍苍白，心肺(-)，腹部略微胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹均有压痛和肌紧张，以右上腹最为显著，全腹均有反跳痛，以右侧腹更为明显，腹部叩诊鼓音，移动性浊音(+)。化验结果显示Hb92g/L，WBC12×109/L。腹部平片未发现膈下游离气体，但可见小肠液平面。时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断：闭合性腹部损伤，肝破裂4分(二)诊断依据：1.右上腹暴力撞击史1分2.右上腹持续腹痛，向右肩放射1分3.有腹膜刺激体征和移动性浊音1分4.血红蛋白偏低1分二、鉴别诊断(5分)1.单纯腹壁和胸壁挫伤2分2.空腔脏器损伤(胃十二指肠或胆囊)2分3.肋骨骨折1分三、进一步检查(4分)1.B超探测肝膈面及小肠间隙1分2.腹腔穿刺或灌洗，有无血液或含有胆汁2分3.胸片1分四、治疗原则(3分)1.注意病情发展，必要时输血1分2.开腹探查、止血、缝合裂口、清洗腹腔2分备注：B超显示肝右叶部膈面有液性团块，肠间隙增宽。编号：8病例摘要：一位22岁的女性在12小时前被木块击中腹部，6小时后开始出现腹痛和腹胀，逐渐加重并入院。查体显示体温为37.6℃，心率为82次/分，血压为120/80mmHg。神志清醒，头颈心肺未见异常，腹部稍有胀感，腹式呼吸减弱，脐周有挫伤痕迹，全腹有压痛，以腹中部最重，腹肌稍紧张，反跳痛明显，肝浊音界存在，移动性浊音(±)，肠鸣音甚弱，听不清。化验显示血红蛋白为120g/L，白细胞计数为11×109/L。腹部平片未发现明显游离气体，B超显示肠间隙增宽，腹腔穿刺有少量淡黄色液体。评分要点：一、诊断及诊断依据(8分)1.诊断腹部闭合性损伤：肠管破裂(小肠破裂可能性大)4分诊断依据：1.腹中部直接受力外伤史1分2.腹痛，腹胀逐渐加重1分3.有腹膜刺激体征1分4.穿刺液不除外肠液1分二、鉴别诊断(5分)1.其他空腔脏器破裂2分2.单纯腹壁损伤2分3.肝损伤1分三、进一步检查(4分)1.重复腹腔穿刺2分2.腹腔灌洗检查2分四、治疗原则(3分)1.开腹探查2分2.行破裂肠壁缝合或肠段切除吻合术1分备注：编号：9病例摘要：一位26岁的已婚女性出现腹痛、腹泻、发热和呕吐20小时，于2021年3月12日入院。在入院前24小时，她在路边餐馆吃饭后出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心。她自行服用654-2等对症治疗，但未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血。体温在37-38.5℃之间。她前往急诊，检查便常规阴性，按照“急性胃肠炎”予以颠茄、黄连素等治疗。晚间，腹痛加重，伴发热38.6℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻。夜里再次前往就诊，血象检查显示白细胞计数为21×109/L，紧急收入院。患者既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。月经史13(1/27-28)，末次月经2021.2.25。病例摘要：一位45岁的男性病人，出现黑便三周，呕血一天的症状。三周前，他开始感觉上腹不适，偶尔嗳气和反酸，口服甲氰咪胍后有所改善，但发现大便颜色变黑，次数与之前大致相同，1-2次/天，形态未变，未引起注意。一天前，他吃了辣椒和烤馒头后，感到上腹不适、恶心，并感到便意，排出大约600ml的柏油便，并呕出约500ml的鲜血，当即晕倒，家人紧急送他到医院。检查发现他的血红蛋白值为48g/L，被收入院。自发病以来，他感到乏力，睡眠和体重大致正常，没有发热。他在70年代在农村插队，1979年发现他是HbsAg阳性，有21年的“胃溃疡”史，经常使用制酸剂。他否认有高血压、心脏病史、结核病史或药物过敏史。查体：体温为37℃，脉搏120次/分，血压为90/70mmHg，病容严重，皮肤苍白，没有出血点，面颊可见两个蜘蛛痣，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可能有黄染，心界正常，心率120次/分，律齐，未听到杂音，肺部无异常，腹部饱满，没有腹壁静脉曲张，全腹没有压痛或肌肉紧张，肝脏未触及，脾肋下10cm，过正中线2cm，质硬，肝浊音界在第Ⅶ肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3-5次/分。辅助检查：血红蛋白值为162g/L，白细胞计数为24.6×109/L，中性分叶为86%，杆状为8%。尿常规为阴性，大便常规为稀水样便，白细胞计数为3~5/高倍视野，红细胞计数为0~2/高倍视野，肝功能正常。时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断急性阑尾炎3分（化脓性)1分(二)诊断依据1.转移性右下腹痛1.5分2.右下腹固定压痛、反跳痛1.5分3.发热，白细胞增高1分二、鉴别诊断(5分)1.急性胃肠炎、菌痢2分2.尿路结石感染2分3.急性盆腔炎1分三、进一步检查(4分)1.复查大便常规，血常规2分2.B超：回盲区，阑尾形态2分四、治疗原则(3分)1.抗感染治疗1分2.开腹探查、阑尾切除术2分备注：编号：102.肝功能检查，肝肾功能及肿瘤标志物检查1分3.磁共振胆道造影(MRCP)1分四、治疗原则(3分)1.肝胆管引流术及胆道支架置入1分2.肝门切除术或肝移植1分3.术前准备，如营养支持、纠正电解质紊乱1分病例摘要：一名30岁男性因腹痛4小时急诊入院。他在5小时前进食过量，饮酒后感到上腹部不适，4小时前突然出现剧痛，并伴随恶心、呕吐胃内容物多次，3小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，烦躁不安，出冷汗。既往间断上腹痛8年，饥饿时明显，未经系统诊治。急诊查体发现腹平坦，广泛肌紧张，剑突下及右中、下腹部压痛明显，剑突下最著，肠鸣音偶闻。辅助检查发现急查血WBC11×109/L，Hb140g/L；血淀粉酶96u(对照32u)。诊断为胃十二指肠溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎)，诊断依据包括突然上腹部剧痛，伴腹膜刺激征和十二指肠溃疡病史。鉴别诊断包括胆囊炎、胆囊结石急性发作、急性胰腺炎、急性胃肠炎和急性阑尾炎。进一步检查包括立位腹部平片、B超检查和重复血尿淀粉酶测定。治疗原则为禁食、胃肠减压和作好术前准备，以及开腹手术：穿孔修补术。病例摘要：一名25岁男性因腹痛2天急诊入院。他于48小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除术。急诊查体发现急性病容，神智清楚，血压100/60mmHg，脉搏132次/分，体温37.5℃，皮肤无黄染，干燥，弹性差。腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。该患者可能患有急性阑尾炎，但也需要排除其他可能性的鉴别诊断，如胆囊炎、急性胰腺炎和急性胃肠炎等。进一步检查包括立位腹部平片、B超检查和重复血尿淀粉酶测定。治疗原则为禁食，胃肠减压和作好术前准备，以及开腹手术：穿孔修补术。急性胰腺炎4分(二)诊断依据1.突发性上腹剧烈疼痛，向后背放射，伴呕吐1分2.腹部肌紧张、压痛及反跳痛1分3.血常规异常，白细胞计数升高，血红蛋白下降1分4.腹部CT检查显示胰腺形态失常、明显肿大、胰周液性暗区1分二、鉴别诊断(5分)1.胆囊炎：有腹痛、恶心、呕吐，但无向后背放射的疼痛2分2.胆道结石：有腹痛、恶心、呕吐，但无白细胞计数升高、血红蛋白下降等异常1分3.其他急性腹痛疾病：如肠梗阻、消化道穿孔等1分三、进一步检查(4分)1.血清淀粉酶水平2分2.腹部MRI或MRCP1分3.胰腺功能检查1分四、治疗原则(3分)1.禁食，胃肠减压，抗生素1分2.输液，纠正脱水及电解质紊乱1分3.对症支持治疗1分备注：编号：14病例摘要：一名50岁男性因突然发作剧烈上腹痛、腹胀、恶心、呕吐一天来到急诊。患者病情迅速加重，出现烦躁不安、憋气等症状。查体发现全腹膨隆，明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音(±)，肠鸣音弱。辅助检查显示血常规异常，白细胞计数升高，血红蛋白下降，卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽，B超检查发现胰腺形态失常、明显肿大，胰周液性暗区，胰管增粗。根据症状和检查结果，诊断为急性胰腺炎。治疗原则为禁食，胃肠减压，抗生素，输液，纠正脱水及电解质紊乱，对症支持治疗。进一步检查包括血清淀粉酶水平、腹部MRI或MRCP、胰腺功能检查。需与胆囊炎、胆道结石、肠梗阻、消化道穿孔等进行鉴别诊断。急性阑尾炎是一种常见的外科疾病，其主要症状为右下腹痛、阑尾点压痛和反跳痛。但是，急性阑尾炎的病情变化多端，其临床表现还包括恶心呕吐和白细胞计数增高等。急性阑尾炎一般分为四种类型，包括急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、坏疽及穿孔性阑尾炎和阑尾周围脓肿。在鉴别诊断方面，消化性溃疡穿孔常常有消化性溃疡病史，其突发上腹痛和肝浊音界缩小或消失等表现与急性阑尾炎不同。妇科急腹症包括异位妊娠破裂出血和卵巢囊肿蒂扭转等，其症状和体征与急性阑尾炎也有所不同。在诊断过程中，B超和其他影像学检查也是非常重要的。治疗方面，禁食和胃肠减压、适当应用抗生素及生长抑素类制剂、密切观察病情等是急性阑尾炎的治疗原则。在病情严重时，手术探查也是必要的。对于本病患者，腹腔穿刺抽出多量血性液体，淀粉酶和血淀粉酶等指标也需要密切关注。右侧输尿管结石通常表现为右下腹绞痛，并向腰部及会阴部外生殖器放射。尿液中存在大量红细胞，结合B超和X线检查一般可以轻松诊断。对于急性阑尾炎的辅助检查，实验室检查中白细胞计数可升高到10～20×109/L，中性粒细胞比例升高，核左移。影像学检查中，立位腹平片可见盲肠及回肠末端扩张积气，B超可发现肿大的阑尾或脓肿，而CT则可发现阑尾增粗，周围脂肪垂肿胀，可靠性高于B超。治疗急性阑尾炎的原则是一经确诊，应尽早手术切除阑尾。对于不同意手术的单纯性阑尾炎，发病已超过72小时或已形成炎性肿块有手术禁忌证者，可选用非手术治疗，主要包括有效抗生素和补液治疗。该病例为一名55岁女性，出现阵发性腹痛、腹胀、停止排便和排气2天。右下腹为主要疼痛部位，同时伴有腹胀、恶心、呕吐等症状。经当地输液和对症治疗未见明显好转。查体发现右下腹有手术瘢痕，肠型及蠕动波可见，全腹柔软，轻压痛，无反跳痛，未触及明确肿块，肝脾肋下未触及，肠鸣音高亢。辅助检查中，X线腹部平片检查发现有多个气液平面，血常规中白细胞计数略高。肠梗阻是一种常见的急腹症，可以由多种因素引起。病程中，梗阻肠段先有解剖和功能性改变，继则发生体液和电解质的丢失、肠壁循环障碍、坏死和继发感染，最后可致毒血症、休克、死亡。但是，如果能够及时诊断和积极治疗，大多数情况下是可以逆转病情的发展，以致治愈。在鉴别诊断上，胃十二指肠穿孔通常有溃疡病史，突然出现上腹剧痛，很快蔓延到全腹，伴有明显的腹膜炎体征，腹肌高度紧张，有时会呈现“板样腹”，腹部X线平片可见膈下游离气体。2.急性胰腺炎通常由饮酒或暴饮暴食引起，主要症状为上腹部疼痛，伴有明显的腹膜炎体征，血液和尿液中淀粉酶显著升高。3.胆石症和急性胆囊炎的疼痛多出现在右上腹部，以发作性绞痛为主，Murphy征阳性。B超检查可以发现胆囊结石、胆囊增大和胆囊壁水肿等。4.急性阑尾炎的大多数患者出现右下腹痛和右下腹局限性压痛，如有穿孔并发症，可能出现全腹痛和腹膜炎体征。肠梗阻的辅助诊断包括腹部X线平片和血尿常规及血气分析。治疗原则包括基础治疗和手术治疗。基础治疗包括胃肠减压、纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡、抗感染和对症治疗。手术治疗则是解除梗阻的方法，如果肠管已坏死失活，应该进行肠切除术。病例摘要：一名40岁的男性司机，反复出现上腹痛5年，突然出现剧烈腹痛3小时。患者平时常感上腹痛，寒冷、情绪波动时加重，进食后稍能缓解。在进食并饮少许酒后，突然出现上腹部刀割样剧痛，迅速波及全腹，呼吸时加重。家族中没有类似病患者。检查发现急性病容，侧卧屈膝位，全腹压痛、反跳痛，呈板状腹，肝浊音界叩诊不满意，肠鸣音弱。辅助检查显示Hb120g/L，WBC13×109/L，K+4.0mmol/L，Na+135mmol/L，Cl-105mmol/L。立位腹部X线平片发现右膈下有游离气体。消化道穿孔中，胃和十二指肠穿孔最为常见。溃疡病是其主要病因，少数病例由胃癌引起。急性穿孔的临床表现包括长期溃疡病史和近期加重病史，以及骤发性剧烈腹痛、恶心、呕吐等症状。体检可发现全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张呈“木板样”强直，以及肝浊音界不清楚或消失、移动性浊音阳性和肠鸣音减弱或消失。立位腹平片可见膈下游离气体。急性胰腺炎发病较突然，但不如溃疡穿孔者急剧。患者多感到上腹部中部或偏左腹痛，腹肌紧张程度相对较轻。血、尿淀粉酶的升高明显，CT检查也能明确诊断。急性胆囊炎表现为右上腹绞痛，持续性痛，阵发性加剧，伴畏寒发热。患者右上腹压痛、反跳痛，可触及肿大的胆囊，Murphy征阳性。B超检查也能明确诊断。急性阑尾炎表现为右下腹转移性疼痛，而不是以上腹症状为主。患者McBurney点有压痛，结合B超、CT检查可以明确诊断。消化道穿孔的辅助检查有腹部X线平片和诊断性腹腔穿刺。腹部X线平片一般采用立位，可发现膈下游离气体。必要时采用诊断性腹腔穿刺，可以抽出含胃内容物的消化液。消化道穿孔的治疗原则有非手术治疗和手术治疗。对于病情较轻，腹膜炎体征趋于局限，或全身情况较差，难以耐受手术的患者，可以选择非手术治疗。包括持续胃肠减压、维持水、电解质和酸碱平衡、静脉应用抑酸剂、全身应用广谱抗生素和严密观察病情变化。对于病情较重的患者，需要手术治疗。穿孔修补术适用于一般状态差，伴重要脏器严重疾病，穿孔时间长超过8-12小时，腹腔内炎症重及胃十二指肠严重水肿，估计根治手术风险大的患者。根治性手术适用于病人一般情况好，穿孔在8-12小时内，腹腔内感染和胃十二指肠水肿较轻，无重要脏器并存疾病的患者。主要手术方式包括胃大部切除术、穿孔修补加壁迷走神经切断术等。本病例患者为男性，44岁，工人，出现右上腹疼痛半年，加重伴上腹部包块一月。半年前出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自服止痛药缓解。一月来，右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心。在当地医院就诊，B超检查显示肝脏占位性病变。为进一步明确诊治，转院治疗。患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热，大小便正常，体重下降约5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。根据病史和检查结果，考虑可能是肝癌（原发性，肝细胞性）。患者男性，53岁，皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院。半月前，患者全身皮肤瘙痒，数日后，皮肤发黄，伴尿色深，但无明显纳差、腹痛及发热等表现。由于既往有胆石症病史，患者自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊，但黄疸未见消退，并有加重趋势。患者在传染科就诊，门诊检查提示ALT145IU/L，AST105IU/L，ALP355IU/L，GGT585IU/L，Tbil80μmol/L，Dbil68μmol/L，Glu7.80mmol/L。B超提示肝内胆管扩张，胆囊13×8×6cm3，肝外胆道受气体影响显示不清。患者发病以来体重下降3kg，否认既往肝炎、结核、胰腺病史，否认药物过敏史。查体显示T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，发育正常，营养一般，神清合作，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺（-）。腹平软，右上腹饱满，无腹壁静脉曲张，右上腹压痛，无肌紧张，肝脏肿大肋下5cm，边缘钝，质韧，有触痛，脾未及Mruphyssign（-），腹叩鼓音，无移动性浊音，肝上界叩诊在第五肋间，肝区叩痛，听诊肠鸣音8次/分，肛门指诊未及异常。辅助检查显示Hb89g/L，WBC5.6×109/L，ALT84IU/L，AST78IU/L，TBIL30μmol/L，DBIL10μmol/L，ALP188IU/L，GGT64IU/L，A-FP880ng/ml，CEA24mg/ml。B超提示肝右叶实质性占位性病变，8cm，肝内外胆管不扩张。根据病史、体检和辅助检查结果，诊断为原发性肝癌。诊断依据包括右上腹痛逐月加重，伴纳差，体重下降，乙型肝炎病史，巩膜轻度黄染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升，B超所见。鉴别诊断包括转移性肝癌和肝内其他占位病变，如血管瘤和腺瘤等。进一步检查建议进行上消化道造影、钡灌肠检查、CT和必要时行肝穿刺活检。治疗原则包括手术、介入治疗和肝移植。。（二）诊断依据：1.进行性黄疸，伴有皮肤瘙痒和轻度腹痛；2.尿胆红素和胆红素均升高；3.B超显示肝内胆管扩张。二、鉴别诊断（5分）1.内科黄疸病因，如瘀胆性肝炎、病毒性肝炎等；2.胆道结石梗阻，通常伴有疼痛和炎症表现；3.其他少见情况，如十二指肠壶腹周围炎症、结核、淋巴结肿大等。三、进一步检查（4分）1.重复B超和CT检查，以了解胆道和胰头部情况；2.如条件允许，进行十二指肠镜或ERCP检查；3.可以考虑进行PTC（经皮经肝胆道造影）。四、治疗原则（3分）1.手术减黄；2.手术切除肿瘤。编号：20梗阻性黄疸：胆道肿瘤［病例摘要］一名61岁女性因全身皮肤黄染和大便颜色变浅近一个月入院。1月前出现明显黄疸、皮肤瘙痒和轻度腹痛，经过对症治疗缓解，但反复发作时尿色深黄，大便颜色变浅。查体发现皮肤黄染、上腹部手术瘢痕、剑突下轻压痛，B超显示肝内胆管扩张。实验室检查发现尿胆红素和胆红素均升高。［分析］一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断梗阻性黄疸待查：胆道肿瘤（二）诊断依据：1.进行性黄疸，伴有皮肤瘙痒和轻度腹痛；2.尿胆红素和胆红素均升高；3.B超显示肝内胆管扩张。二、鉴别诊断（5分）1.内科黄疸病因，如瘀胆性肝炎、病毒性肝炎等；2.胆道结石梗阻，通常伴有疼痛和炎症表现；3.其他少见情况，如十二指肠壶腹周围炎症、结核、淋巴结肿大等。三、进一步检查（4分）1.重复B超和CT检查，以了解胆道和胰头部情况；2.如条件允许，进行十二指肠镜或ERCP检查；3.可以考虑进行PTC（经皮经肝胆道造影）。四、治疗原则（3分）1.手术减黄；2.手术切除肿瘤。一、诊断及诊断依据（8分）梗阻性黄疸：胆总管结石。诊断依据包括：1.间歇性腹痛、黄疸和发热；2.餐后上腹部疼痛，向背部和肩部放