(完整版)18项医院核心制度

十八项医疗核心制度34、6；9交；0；死；1与管理制度3456科；7、特诊特治告知制18全核查制度医院运行基本监测指标：一、资源配置：1、实际开放床位、应急扩展床位数；2、全院员护理人员人3、工：1、年门诊人次、年急诊人次23公共精生指∕人。4年训服医师及卫技员项5理、院符23次的比、作率：患住；平均每张床位；、床使用率；4、床、患者负担（自：均费用（元；2、费营（项目及数表）；；34债6入、医用前51国内论文数ISSNI收文；3。一、首诊负责制度1凡挂号病人第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院、转科、传染病报告等工作负责。首诊医师必须详细询问病史体格检查进行必要的辅助检查和初步处理，并认真记录病历对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见对诊断尚未明确的患者在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。首诊医师下班时将患者移交接班医师把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。属，报者；医，出。5、，推。6。二、三级医师查房制度、建立我院三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师、主治医师和住院医师三级医师查房制度。主任医副医主医房有医和人参。周2日1所1管患者实行24小时负责制，实行早晚查房，休息时间晚查房一般由晚班医师完成。对急危重患者住院医师应随时观察病情变化并及时处理必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）来院查房并指导诊治。、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。X光所结，。6。7：的或；。、意食。、、决。三、疑难病例讨论制度凡危重病人三天内诊断不明确者疑难特殊病例入院七天内经科室主（副主任医师查房后仍未明确诊断或治疗效果不佳病情严重或有特殊病情者等均应组织讨论。、科内讨论由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。院内讨论时由主管病人的科主任主持医务部派人参加并负责通知相关科室主治医师及以上医师参加，主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病例摘要做好发言准备并提交纸质病例病情摘要给参加讨论的相关科室医师。主管医师应作好书面记录并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本记录内容包括讨论日期主持人及参加人员的专业技术职务病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，将确定性或结论性意见记录于病程记录中。5科主。。2四、会诊制度会诊是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗的过程。会诊包括：急诊会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。2、急诊会诊：凡病情危急需会诊者，申请科室医师填写会诊单并注明“急”会在0病分。3日填写会诊申请单和会诊通知单会诊申请单须有科主任或副主任医师以上人员审核签字所有科室建立会诊通知单签收登记本被邀科室值班医生负责接收会诊通知单并在邀请科室的会诊通知单签收登记本上签收，通知会诊医师在48小时内完成会诊，会诊医师及时提出诊断和处理意见填写会诊记录如因病情需要复诊时被邀科室应主动前往复诊某些特殊专科会诊时可由本科医护人员陪同病人或自行到专科进行会诊。4、院内会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊全院会诊由科主任提出报医务部同意并确定会诊时间会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要会诊目的和拟邀请人员报医务部由其通知有关科室人员参加会诊科室病例主管医师必须提交纸质病例病情给参加讨论的他科会诊医师各一份会诊时一般由申请会诊科室主任主持必要时请业务副院长参加应力求统一明确诊治意见主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。5、外院来院会诊：①本院不能解决的疑难病例可邀请外院专家来院会诊由科主任提出申请，由主管病人的主治医师填写书面报（内容包括病情摘要会诊目的所邀医院主院。邀请科室原则上要求通过医务部与所邀医院医务科联系科室自行联系时必须报医务部备案被邀请的医师必须具有相应的执业资格需要手术者于术前先行来院诊察患者病情必要时参与术前讨论，其诊疗意见均应记录在案并有手术医师或科主任的签名危重抢救的急会诊可直接电话报请医务部及主管院长同意后实施。6、外院外出会诊：①拟请我院医师外出会诊（含手术，应出具对方医疗机构的邀请函（用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的应当及时补办书面手续给我院医务部，非正常上班时间与总值班联系。内容包括拟会诊患者病历摘要、拟请专家姓名、会诊目的、理由、时间和费用等情况，必要时应和拟请专家直接通话交流情况。②接到外院会诊邀请后由医务部安排有关科室副主任医师以上人员前往外院会诊，外出会诊前后，会诊医师应到医务部办理相关手续。③各科室或个人未经批准不得私自外出会诊、手术或坐诊。3五、危重患者抢救制度1各科室必须根据专业要求制定本专业常见危急重病抢救技术流程与规范、重大传染病及突发公共卫生事件应急预案，并建立定期培训考核制度。、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗由。3口。4，、执具后6，。5，。6或，时。六、手术分级管理制度、总则①各科室要组织全科人员认真学《各级医师手术范围《医院分级管理办法，根据科室各级人员技术状况，科学界定各级人员手术范围。②科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，定期调整其手术范围。所称“手术范围，系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术。③科室应严格监督落《各级医师手术范围要求任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。④若遇特殊情(例如：急诊、病情不允许)，医师可超范围开展与其职、级不相称的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协助诊治。2、手术分类根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，手术分类如下：①四类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。②三类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。③二类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。④一类手术：手术过程简单，手术难度低的普通常见小手术。注：微创或腔内手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。3、各级医师手术范围侧，重。三。完。4④住院医师：按“各专业手术分类”参与四、三、二类手术，做助手；可完成一类手术。⑤助理医(医士)：按“各专业手术分类”参与二、一类手术，做助手。考虑到人才梯队建设和后备力量培养问题，高年资医(取得现有职称3年以上)可在上级医师的指导下完成高一类手术。对无主任医师的专业，科室可根据副主任医师技术水平状况选择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医师承担主任医师工作；若选择不出，不可超范围开展此类手术。4、手术审批权限手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制手术质量的关键。(1正常手术①四类手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，科主任根据科内讨论情况签署意见后报医务科和由业务副院长审批报医务科备案。②三类手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单。③二类手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。④一类手术由主治医师审批，并签发手术通知单。⑤开展重大的新手术以及探索(科研性)手术项目需经卫生厅指定的学术团体论证并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。(2特殊手术凡属下列之一的可视作特殊手术：①被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。②被手术者系特殊保健对象如高级干部著名专家学者知名人士及民主党派负责人。③各种原因导致毁容或致残的。④可能引起司法纠纷的。⑤同一病人24小时内需再次手术的。⑥高风险手术。⑦外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。⑧大器官移植。以上手术须科内讨论科主任签字报医务科审核由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。七、术前讨论制度1、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论，一般应术前1-2天进行。术前讨论由科主任或副高以上职称主持科内所有医师参加手术医师、护士长和责任护士必须参加。、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事书要患者思想情况与要求等检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。、对于疑难、复杂、重大手术，传染性或感染性手术，病情复杂需相关科5室配合者应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊并做好充分的术前准备。5、四类手术或其他重大、疑难手术邀请了外院医生手术时，外院医生应参加术前讨论并做好相应记录。八、查对制度1、临床科室①开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号。②执行医嘱时要严格进行"三查七对"：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。③清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。；禁。。⑥使用无菌消毒物品时，要检查包装和容器是否严密，灭菌日期和灭菌效果指示标记是否达到要求。2、手术室名。敏。③凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。④手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。、药剂科药剂科各药房及药品出入库应坚持“四查十对”制度：①一查：处方，对科别、姓名（含性别、年龄。②二查：药品，对药名、规格、数量、标签。③三查：配伍禁忌，对药品性状、用法用量。④四查：用药合理性，对临床诊断。、输血科①血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要"双查双签"，一人工作时要重做一次。②发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。、检验科①接收标本时，查对科别、姓名、性别等患者信息；检查标本数量和质量是否符合要求。②开始检验时，查对试剂名称、批号、有效期等信息；核实检验申请单的姓名与标本是否相符。，6分析患者的动态变化，危机值及时报告临床医生。6、病理科①收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。②制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。③诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。④发报告时，查对科别、病房及单位。、放射科①检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。②治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。③发报告时，查对科别、病房。、理疗科及针灸室①各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。②低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。③高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。④针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。、供应室①准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。②发器械包时，查对名称、灭菌日期。③收器械包时，查对品名、数量、质量、清洁处理情况。1、心电图、脑电图、超声波、基础代谢等①检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。②诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。③发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。九、交接班制度1由班，。2医资。3行4值。4重，。5、或不题，院。7、值班医师不能“一岗双责，如既值班又坐门诊、做手术等，一线值班医师夜间必须在值班室留宿不得擅自离开工作岗位但在病区有急诊处理事项时，应由值班医生及时进行处理，同时请二线班支持。每日晨会值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。8事。病。9清。0。十、临床用血管理制度1、输血管理①各科室要认真学习中华人民共和国《献血法》和卫生部《医疗机构临床用血管理办法（试行《临床输血技术规范》等法律法规。②医院用血只能接受湖南省卫生厅指定的血站供血，各临床科室不准接受病人家属从外单位购买的血液（包括血液制品。午0站。2请（O、)、、T、g、V、V。②决定输血治疗前，经治医生应当向患者或其家属说明输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性征得患者和家属的同意并《输血治疗同意书》上签字《输血治疗同意书》入病历存档。本人不能签字又无家属陪护的患者的紧急输血应报备案记入病历。③由经治医生认真完整填写《临床输血申请单》的各项内容，根据病情合理申请所需的血液成分及用量，主治医生及以上人员审核后在审批者处签字。④临床输血一次用血备血量超过2000毫升时要履行报批手续需经输血科医师会诊由科主任签名后报医务部批（急诊用血除外但事后要补办手续。⑤临床确需输注全血的由主治医生申,医务部审批同意《临床输血申请单》连同受血者血样在预定输血日期前一天上午10点前送输血科备血。所有可能输血的手术病人都必须作术前备血。⑥术前自身贮血由输血科负责采血和贮血，经治医生负责采血过程中的医疗监护手术室内的自身输血包括急性等容性血液稀释术野自身回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医生负责实施。⑦患者亲友家属献血由经治医生填《患者家属献血登记表到血站无偿献血。由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。⑧对于Rh(D阴性和其他稀有血型者应采用自身输血同型输血或配合型输血，稀有血型血液价格等有关规定，经治医生应向患者或家属解释清楚，并记入病历。⑨申请输注AB型血、Rh(D阴性、血小板、冷沉淀等的临床科室，申请后必须使用，不能以任何原因将血液制品退回输血科。3、受血者血样采集与送检8①住院病人有可能输血，由医生填写输血申请单，并及时将输血前检查结果贴入病历存档。②确定输血后医护人员持输血申请单和贴好标签的含EDTA专用试管当面核室/标样l。。4血括O和)，。前3。③输血科要认真核对输血申请单，受血者和供血者血样复查受血者和供血者的ABO、Rh血型（正、反定型，并常规检查Rh（D）血型，正确无误时再进行交叉配血。④凡输注全血、浓缩红细胞、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、浓缩血小板等患者，应进行交叉配血试验。⑤输血科严格按照实验操作规程，认真做好交叉配血试验，并填写输血报告单。5、血液入库、核对、贮存①血液入库前严格按照卫生部有关规定逐项核对验收符合要求才能入库。②输血科认真做好血液出入库、核对、领发的登记。③贮血冰箱内严禁存放其它物品，每周消毒一次，每月进行空气培养一次，每天记录冰箱温度3次。6、发血①配血合格后，由医护人员到输血科取血。②取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、住院号、科室、床号、后。。7输血①输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误方可输血。②输血时由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名性别年龄、住院号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告单相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血，并在输血报告单上签字。③取回的血液尽快输用，不得擅自贮血，更不能存入普通冰箱。输用前将血袋内的成分轻轻混匀避免剧烈震荡血液内不得加入其他药物如需稀释只能用静脉注射用生理盐水。④输血前后用静脉注射用生理盐水冲洗输血管道，连续输用多袋血液时，输完一袋用静脉注射用生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。⑤输血过程中应先慢后快，再根据年龄和病情调整输血速度。并严格观察输血有无不良反应如出现异常情况应及时处理停止输血立即通知值班医生和输血科值班人员，及时检查治疗和抢救，并找原因做好记录。⑥输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写输血反馈卡，并返还输血科保存输血科每月统计上报医务科医护人员将输血记录单交叉配血报告单9贴在病历中存档并将血袋送回输血科，至少保存一天。十一、死亡病例讨论制度1、讨论时限①一般情况下，患者死亡1周内进行；家。2员；，、理。3容死亡病例讨论必须明确以下问题，即死亡原因、病理报告、死亡诊断和治疗抢救是否适当、应吸取的经验教训。、讨论程序救。。。。5、讨论内容简要记载于《死亡病例讨论登记本》中，详细内容经整理后，以“死亡病例讨论记录的形式置于病历中带组主治医师医疗组长或科主任及时审阅签章，出科归档。十二病历书写基本规范与管理制度病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行等教、：1、或。2的。按4字。3，用4。4文保方。105容均。6。员。管。7。注红。8。，一如L支。9。0，。病。书院。。。、。1过。2门。3历，入录。4束后6。5。6资师/检、于5了。7情，；病11无法签字时应当由其授权的人员签字为抢救患者在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。18、病历书写质量应列为各级医务人员的业务考核内容，并作为晋级考核的必备项目。(具体详见卫生部《病历书写基本规范2010年修订版》。十三、分级护理制度1、特级护理：（1）医嘱开特级护,应具备以下情况之一：①病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；②重症监护患者；③各种复杂或者大手术后的患者；④严重创伤或大面积烧伤的患者；⑤使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；⑥实施连续性肾脏替代治疗CRR，并需要严密监护生命体征的患者；⑦其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。（2）特级护理患者的护理措施包括以下要点：①严密观察患者病情变化，监测生命体征；②根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；③根据医嘱，准确测量出入量；气；；。2理（1理,：；；；。（2：；；；气；。3：（1理,一:；。（2：每2；；12③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；④根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；⑤提供护理相关的健康指导。4、三级护理：（1）医嘱开三级护理,应具备以下情况之一：①生活完全自理且病情稳定的患者；②生活完全自理且处于康复期的患者。（2）三级护理患者的护理包括以下要点：①每3小时巡视患者，观察患者病情变化；②根据患者病情，测量生命体征；③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；④提供护理相关的健康指导。十四、医疗技术准入制度1、凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度。2、医疗技术实行分类分级管理。分三类：第一类医疗技术是指安全性、有效性确切医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性有效性的技术。第二类医疗技术是指安全性有效性确切涉及一定伦理问题或者风险较高省卫生厅负责第二类医疗技术临床应用管理工作第三类医疗技术是指具有下列情形之一需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术①涉及重大伦理问题；②高风险③安全性有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证④需要使用稀缺资源⑤卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术卫生部负责第三类医疗技术的临床应用管理工作。3第二类医疗技术目录1介入治疗技术①心血管疾病介入诊断治疗技术：冠心病介入治疗经导管射频消融术先天性心脏病介入治疗②大血管疾病介介含血管支架置入术（含血管狭窄、动静脉瘘介入治疗。2、骨、关节治疗技术：人3水4技术（包括术中置管术后放疗技术、三维适形及调强放疗技术（含χ刀、γ刀、Cyberknife治疗。5、冠状动脉旁路移植术6、血液透析7、角膜移植。89医。4、第三类医疗技术目录：1）克隆治疗技术、自体干细胞和免疫细胞治疗技异23）技植入技术，人工智能辅助诊断治疗技术等。4）基因芯片诊断和治疗技术，断骨增高手术治疗技术，异种器官移植技术等。5医院鼓励研究开发和应用新的医疗技术鼓励引进国内外先进医疗技术；性13和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。6医院学术委员会全面负责新技术项目的理论和技术论证并提供权威性的评价包括提出医疗技术准入政策建议提出限制度使用技术项目的建议及相关的技术规范和准入标准负责探索和限制度使用技木项目技术评估并出具评估报告对重大技术准入项目实施效果和社会影响评估以及其他与技术准入有关的咨询工作。7凡引进本院尚未开展的新技术新项目首先须由所在科室进行可行性研求，、室和。①科室新开展医疗技术项目时需填写“申请表”向学术委员会申请。新项目在本《医疗机构执业许可证范围内的由学术委员会组织审核和集体评估。新项目为本《医疗机构执业许可证范围外的如果属于第二类医疗技术的项目应由医务科会同相关科室组织材料向省卫生厅提出审核申请如果属于第三类医疗技术的项目，还应由医务科会同相关科室组织材料向卫生部提出审核申请。属于第三类的医疗技术首次应用于临床前，必须经过卫生部组织的安全性、有效性临床试验研究、论证及伦理审查。②提出医疗技术临床应用审核申请时科室应当提交医疗技术临床应用可行性研究报告，内容包括：1）医疗机构名称、级别、类别、相应诊疗科目登记情23该技疾病的风险、疗效、费用及疗程比较等；4）开展该项医疗技术具备的条件，包括他56说..理。起2向，、。8，。9，家。十五、医患沟通制度为保护患者的合法权益，维护良好的医疗秩序，防范医疗纠纷，确保医疗质量与安全医护人员与患者或家属沟通时应本着诚信的原则尊重对方耐心倾听对方的倾诉。（一）医患沟通的时间1体，疗14处置的理解。必要时，应将沟通内容记录在门诊病志上。2、入院时沟通：病房接诊医师在接收患者入院时，应根据疾病严重程度、综合客观检查对疾病作出诊断，在入院后2小时内即与患者或家属进行疾病沟通。3入院后沟通医护人员在患者入院2天内必须与患者进行沟通医护人员应向患者或家属介绍疾病诊断、治疗措施以及下一步治疗方案等。4住院期间沟通内容包括患者病情变化时的随时沟通有创检查及有风险处置前的沟通变更治疗方案时的沟通贵重药品及医保目录外的诊疗项目或药品使用前的沟通；发生欠费且影响患者治疗或急危重症患者及时沟通等。5出院时沟通患者出院时医护人员应向患者或家属明确说明患者在院时的诊疗情况出院医嘱及出院后注意事项以及是否定期随诊等内容尤其对体内置入器材，各种引流管拆除及特殊药品服用时间必须详细地向患者及家属说明未愈要求出院者应交待后果并有患者及家“自愿要求出院医疗后果自负”的签字。（二）医患沟通的内容1、诊疗方案的沟通：（1）既往史、现病史；（2）体格检查；（3）辅助（4（5（6（7行供2（8判。2、治、患。3疾，疾。点、及、常。1、，通院2概。2由。；属；，应由科主任提出，院内会诊由科主任共同与患者沟通并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或家属说明征得患者或家属的同意在沟通记录中请患者或家属签字确认在必要时可将患者病情报医务部，组织有关人员与患者或家属进行沟通和律师见证，签定医疗协议书。153、集中沟通：对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长住院医师护等共召集患及家集中行沟绍病生、提。4的、复。法1：，应内。，他。，合。或。，一心。家。2：出。、。通。意；接。求。，员有4。十六、转院转科制度1限于本院技术设备条件对不能诊治的患者由科内讨论或科主任提出，经医务科报请业务副院长或院长批准提前与转入医院联系征得同意后方可转院。2、住院病人和门诊医保病人需转外省治疗时，应由科主任提出意见，经业16务副院长或院长同意，急性传染病、麻风病、精神病不得转外省治疗。3、病人转院、转科，无论什么病例，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处理待病情稳定后或危险过后再行转院或向家属交代可能出现的所有情况后家属仍然坚决要求转院转科者可在签字后办理相关手续较重病人转院时应派医护人员护送病员转院时应将病历摘要随病员转去所有转院均办理转。4、急诊科、ICU转科危重病人，接收科室护士与送病人科室的护士就病人情况如生命体征药物等当面进行交接并在转科转院交接登记本上签字值班医师送病人之前电话通知接收病人科室的值班医生并同时当面交接好病人并在转科转院交接登记本上签字。4、病人转科须经转入科室副主任医师以上或科主任会诊后同意转科方可进联，。入。5、精神、心理卫生科转综合科病人，必须报医务部批准，由医务部根据具体情况确定转入科室。十七、特诊特治告知制度1、确定患者接受特殊检查和特殊治疗项目必须经科室主治医师及以上医师的同意，必要时应经过科室讨论决定或科室主任确定。患者的主管医师或其上级医师应主动将进行该项检查或治疗的有关问题，特别是可能出现的并发症及意外情况向病人家属或关系人讲清楚以得到他们的理解，并给予积极的配合。、特诊特治必须征得患者同意，必要时取得其家属或关系人同意并签名。如需实施保护性医疗或因故无法取得患者意见时应当取得家属或者关系人同意并签名紧急施行的手术特殊检查和特殊治疗无法取得患者意见又无家属或者关系人在场或者遇到其他特殊情况时经治医师应当提出医疗处置方案经本科室主任同意并报医务科审批后方可施行，同时报告主管院长。、对于那些必须进行的手术和特殊检查治疗项目，经反复说明后仍不同意者，除上报医务部外，应在病历中记录并请病人家属及关系人签名备案。、特殊病人的手术、检查或治疗申请应逐级上报医务部，必要时上报主管院长批准。需。7、因特殊情况，按自动出院处理的病人，主管医师应同患者及家属交代各项有关事宜，并由其在出院小结上签名备案，必要时由医务部审批。、手术、麻醉等项目按规定在专用表格上签名，其他的特殊治疗项目在病程记录上及各专用表格上签名。、对违反上述各项规定者，应给予批评教育；由此造成的医疗纠纷，当事人及其科室应承担调解主要责任如涉及法律问题或造成经济损失将按相关规定另行处罚。10、单次费用达1000元及以上的诊断与治疗项目时需要征得患者同意，并取得患者本人或相关法定监护人或代理人同意并签署知情同意书方可进行。1711、严格执行分科收治规范，确保病人安全。十八、手术安全核查制度1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。2、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。4、手术安全核查于麻醉实施前由麻醉医师主持并负责，手术实施前由手术医师主持并负责，患者离开手术室前由巡回护士主持并负责，三方共同执行签名并由巡回护士逐项填写《手术安全核查表》。5、实施手术安全核查的内容及流程。①麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。②手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。③患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。④三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。7、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医