儿童社区获得性肺炎诊疗规范课件

儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2019版）河南省儿童医院1目录病原体特征诊治思路诊断与鉴别诊断病情判断治疗概述2一概述3社区获得性肺炎（communityacquiredpneumonia，CAP）是指在医院外（社区）发病的感染性肺炎，包括在医院外（社区）感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后发病的肺炎定义14定义1世界卫生组织（WHO）“全球儿童死亡原因”分析（2016年）：（1）肺炎造成92万5岁以下儿童死亡，其中98％来自发展中国家

（2）肺炎是当前我国5岁以下儿童死亡的主要原因之一，其中绝大部分儿童肺炎为社区获得性肺炎我国儿童肺炎死亡率（2016年）：

167.2/10万Global,regional,andnationalcausesofunder-5mortalityin2000–15:anupdatedsystematicanalysiswithimplicationsfortheSustainableDevelopmentGoals.TheLancetVolume388,Issue10063,17December2016–6January2017,Pages3027-3035儿童社区获得性肺炎诊疗规范(2019年版)--中华人民共和国国家健康委员会国家中医药局55岁以下儿童死亡的主要原因之一其中绝大部分儿童肺炎为社区获得性肺炎CAP中的重症难治性支原体肺炎和腺病毒肺炎等遗留的气道闭塞，是造成儿童患慢性气道疾病、影响生命质量的重要原因定义16二病原体特征7呼吸道病毒：婴幼儿、学龄前期常见病原呼吸道合胞病毒、流感病毒、腺病毒、副流感病毒、鼻病毒新发病毒：人类偏肺病毒、博卡病毒、新型冠状病毒、人禽流感病毒等其他：巨细胞病毒、肠道病毒偶可引起CAP主要病原谱--病毒18革兰阳性细菌：肺炎链球菌（SP）、金黄色葡萄球菌（SA）、A群链球菌（GAS）革兰阴性细菌：流感嗜血杆菌（Hi）、卡他莫拉菌（MC）、大肠埃希菌（E.coli）、肺炎克雷伯菌（KP）、铜绿假单胞菌等主要病原谱--细菌29肺炎链球菌（SP）生后20天至儿童期各年龄段最常见的病原，也是重症肺炎、和坏死性肺炎的最常见病原金黄色葡萄球菌（SA）多感染婴幼儿，可引起重症肺炎或坏死性肺炎甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）A群链球菌（GAS）多为重症肺炎或坏死性肺炎主要病原谱--细菌210流感嗜血杆菌（Hi）多见于＜5岁儿童卡他莫拉菌（MC）多见于婴幼儿，一般不引起重症CAP大肠埃希菌（E.coli）、肺炎克雷伯菌（KP）、不是常见病原，但可引起重症肺炎，多见于婴儿，或有慢性吸入、先天性心脏病、气道畸形、免疫功能低下、重症病毒感染等基础疾病者主要病原谱--细菌211肺炎支原体（MP）学龄前期和学龄期儿童常见病原，1-3岁亦不少见肺炎衣原体（CP）学龄期、青少年沙眼衣原体6个月以内的婴儿嗜肺军团菌（LP）不常见，可能是重症CAP的独立病原或混合病原之一主要病原谱--非典型病原体312CAP病原包括细菌、病毒、支原体、衣原体、真菌、原虫等根据年龄能很好地预示儿童CAP的可能病原MP不仅是学龄期和学龄前期儿童CAP常见病原，在1~5岁儿童中亦不少见婴幼儿常见病毒一细菌、病毒一病毒混合感染，年长儿多为细菌和非典型病原混合感染肺炎链球菌(SP)是儿童CAP最常见细菌病原，流感嗜血杆菌(HI)、卡他莫拉菌(MC)仍是儿童CAP常见病原，社区相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(CA-MRSA)是CAP的重要病原菌之一，多发生在年幼儿呼吸道合胞病毒(RSV)是引起CAP的首位病毒病原，其次是副流感病毒I型、Ⅱ型、Ⅲ型和流感病毒A型、B型年幼儿CAP50％由病毒病原引起，年长儿常由细菌、肺炎支原体(MP)感染所致4主要病原谱13三诊治思路14确定是否为感染性肺炎判定病情轻重和重症高危因素经验性治疗目标治疗15四诊断和鉴别诊断16A发热、咳嗽、喘息年长儿可有胸痛＜2月可无发热，表现为吐沫、呼吸暂停或者呛咳B呼吸增快肺部湿性啰音支原体肺炎多无啰音病情加重：呼吸浅快、胸壁吸气性凹陷、鼻扇、三凹征、呻吟、发绀

C胸片胸部CT：不推荐常规检查临床表现与胸片不一致怀疑气道和肺部畸形有严重并发症疗效不佳，需除外间质性肺疾病、肺结核等

1诊断17肺部并发症胸腔积液或脓胸脓气胸肺脓肿支气管胸膜瘘坏死性肺炎急性呼吸衰竭2并发症肺外并发症脑膜炎脑脓肿心包炎心内膜炎骨髓炎关节炎脓毒症溶血尿毒症综合征18鉴别诊断3A气道疾病哮喘气道软化和狭窄合并感染迁延性细菌性支气管炎肺炎支原体肺炎等感染性细支气管炎B非感染性肺部疾病吸入性肺炎弥漫性间质性肺疾病弥漫性肺泡蛋白出血综合征C肺结核原发性肺结核继发性肺结核结核性胸膜炎19病原学检查3血和胸水细菌培养痰涂片和培养（最常用）支气管肺泡灌洗液细菌培养细菌学检查鼻咽分泌物病毒抗原检测鼻咽分泌物病毒核酸检测血清特异性抗体病毒学检查血清学检查肺炎支原体DNA或RNA（PCR）检测肺炎支原体检查20血常规C反应蛋白降钙素原其他：血气分析、肝肾功能、电解质等实验室检查421五病情判断22重症肺炎：出现下胸壁吸气性凹陷、鼻翼扇动或呻吟之一表现着肺内并发症快速评估1极重度肺炎：出现中心性紫绀、严重呼吸窘迫、拒食或脱水征、意识障碍（嗜睡、昏迷、惊厥）之一表现者23CAP病情严重度评估2评估项目轻度重度一般情况好差意识障碍无有低氧血症无紫绀呼吸增快、RR＞70次/min（婴儿）、RR＞50次/min（＞1岁）、辅助呼吸（呻吟、鼻扇、三凹征）间歇性呼吸暂停、SPO2＜92%发热未达重度标准超高热，持续高热＞5天脱水征/拒食无有胸片或胸部CT未达重度标准≥2/3一侧肺浸润、多叶肺浸润、胸腔积液、气胸、肺不张、肺坏死、肺脓肿肺外并发症无有标准上述所有情况都存在出现以上任何一种情况注：炎性指标可以作为评估严重度的参考24有基础疾病史：先天性心脏病、支气管肺发育不良、呼吸道畸形、遗传代谢疾病、脑发育不良、神经和肌肉疾病、免疫缺陷病、贫血、＞Ⅱ度营养不良、既往有感染史、严重过敏或哮喘史、早产史、既往住院史、慢性肝肾疾病等＜3个月婴儿经积极治疗，病情无好转，病程＞1周重症肺炎的高危因素325入院标准4符合重症肺炎标准家庭不能提供观察和监护者存在重症肺炎高危因素26六治疗27轻症肺炎：一般无需住院病毒性肺炎：轻症病人或发病初期无细菌感染指征者，应避免使用抗菌药物重症肺炎：尽早行病原学检查以指导目标治疗抗菌药物：安全有效为原则防止院内感染治疗原则128治疗2抗病原微生物治疗呼吸支持对症治疗辅助治疗中医药治疗29治疗--抗病原微生物治疗2首选备选肺炎链球菌青霉素敏感

青霉素或阿莫西林青霉素中介青霉素加大剂量或阿莫西林第1、2代头孢菌素头孢曲松、头孢噻肟青霉素耐药或有坏死性肺炎、肺脓肿头孢曲松、头孢噻肟万古霉素或利奈唑胺金黄色葡萄球菌MSSA苯唑西林或氯唑西林第1、2代头孢菌素CA-MRSA万古霉素或替考拉宁、利奈唑胺或联合夫西地酸流感嗜血杆菌阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/舒巴坦氨苄西林耐药时选用头孢呋辛或头孢曲松或大环内酯类：阿奇霉素、克拉霉素30头孢哌酮舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦美罗培南亚胺培南厄他培南产ESBLs菌轻、中度感染第3代或第4代头孢菌素或哌拉西林或头孢哌酮舒巴坦、头霉素类、哌拉西林/他唑巴坦大肠埃希菌重度感染2治疗--抗病原微生物治疗31保持气道通畅普通氧疗无创通气有创机械通气体外膜肺无创通气轻至中度呼吸困难动脉血气异常PH＜7.35PCO245mmHg

或PaCO2/FiO2＜300

有创通气严重低氧血症二氧化碳潴留呼吸困难频繁呼吸暂停ECMOP/F＜60～80OI＞40高平均气道压有医源性压力肺损伤证据持续性呼吸性酸中毒2治疗--呼吸支持32治疗--对症治疗2退热祛痰平喘33糖皮质激素不推荐常规使用重症难治性支原体肺炎、A组链球菌肺炎、重症腺病毒肺炎难治性脓毒性休克、病毒性脑炎、ARDS哮喘或有喘息治疗--辅助治疗234丙种球蛋白不推荐常规使用部分重症细菌性肺炎如CA-MRSA肺炎支原体肺炎并发多行性渗出性红斑、脑炎等肺外表现免疫缺陷病重症腺病毒肺炎治疗--辅助治疗235支气管镜检查和治疗不推荐常规使用经常规治疗效果不佳或难治性肺炎，需观察有无气管软化、狭窄、异物阻塞、结核病变或肺泡出血等表现，并留取灌洗液进行病原学分析炎性分泌物或坏死物致气道阻塞或肺不张时需及时清除，如难治性支原体肺炎、腺病毒肺炎和流感病房肺炎等引起气道大量分泌物，甚至形成塑性物阻塞、粘膜坏死等感染后气道损伤诊断：难治性支原体肺炎、腺病毒肺炎、麻疹病毒肺炎、流感病毒等可引起气道软骨破坏、气道闭塞等气道结构改变，可通过支气管镜下表现诊断和治疗治疗--辅助治疗236治疗--中医药治疗237中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.抗菌药物的疗效评估3初始治疗48h后应作病情和疗效评估，重点观察体温、烦躁、气促等症状是否改善外周血白细胞和C反应蛋白的恢复常常滞后，胸片肺部病灶的吸收更需时日，因此不能作为抗菌药物疗效评估的主要依据初始治疗72h症状无改善或一度改善又恶化，应再次进行临床或实验室评估,确诊肺炎初始治疗无效者可能是初选抗菌药物未能覆盖致病菌或抗菌药物浓度处于有效浓度之下或细菌耐药要考虑特殊病原体感染的可能性，如真菌、某些特殊病毒、卡氏肺孢子菌等以及患儿存在免疫功能低下或免疫缺陷可能还要警惕有无并发症或医源性感染灶存在要审慎调整抗菌药物，强调因人而异，有条件者应做抗菌药物血浓度测定并重复病原学检查384疗程推荐门诊5～7天A侵袭性SP肺炎、坏死性MSSA肺炎伴脓胸、MRSA肺炎伴脓胸21～28天，甚至更长C革兰阴性杆菌肺炎14天左右EB非侵袭性SP肺炎7～10天DHi肺炎、MSSA肺炎14天左右FMP肺炎10～14天难治性支原体肺炎疗程适当延长395预防一般预防：开窗通风、避免接触感染患者疫苗接种：推荐流感病毒疫苗、SP疫苗、b性流感嗜血杆菌结合疫苗（Hib）接种40小结社区获得性肺炎是5岁以下儿童死亡的首位病因，是儿童期尤其是婴幼儿常见感染性疾病，也是是儿童住院的最常见原因肺炎链球菌是儿童CAP最常见细菌病原，流感嗜