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文档简介

来访者记录表

下面需要填写内容为您通常资料，望如实填写。您而且无须担心内容被泄漏，因为你记录表内容是被严格保密。

编号：姓名：

性别：年纪：民族：婚姻情况：现住地：职业：学历：籍贯：宗教信仰：通讯地址电话来访原因（具体内容）

目前问题历史

医疗及及心理咨询史

日期

时间咨询师初诊接待统计表（首次）姓名：性别：年纪：编号：日期：来访者对其不适主观描述（S）咨询师对求援者衣饰、外貌等描述（O）咨询师对咨询过程关键点统计（A）

此次咨询作业和下次咨询计划（P）

咨询师签字：第（）次咨询统计表来访者姓名：日期：会谈次数编号：是否施测心理测验及其结果

此次咨询讨论专题

此次咨询师咨询目标此次会谈关键点家庭作业

下次会谈计划专题咨询师此次咨询感慨及内心活动

会谈接连作业表

1．上个会谈我们讨论了哪些关键问题？你从中学到了什么？（1－3句话）

2．上个会谈有什么事情使你烦恼？你有什么事不愿讲吗？

3．你这一周怎么样？和其它周相比，你这一周心境怎样？（1－3句话）

4．这周有没有什么关键事发生并需要讨论？（1－3句话）

5．你想要将什么问题列入日程？（1－3句话）

6．你做了或没做什么家庭作业？

（

第

次咨询

您编号是：

）

心理咨询协议1.

协议双方经过签署本协议以规范心理咨询过程,确保心理咨询有效进行。2.

协议双方议定，咨询费用收取是以咨询时间计算。3.

咨询时间从___年___月___日起算，咨询地点_________。每次咨询____分钟，每七天咨询___次。4.

_____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，能够咨询____次。假如中途来访者提出退出咨询，那么已经发生咨询每次按每小时_

元收费，剩下费用能够退回。特殊情况下费用,由协议双方协商。5.

来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。来访者请按时在预约时间抵达心理咨询室接收咨询或诊疗。6.

来访者假如要改变或取消已经预约好咨询时间,必需提前二十四小时通知，不然该次咨询时间将按标准收费。7.

来访者假如在未取消预约时间情况下迟到，咨询师能够不对应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。费用从预先约定时间起算。咨询师假如要改变或取消已经预约好咨询时间,必需提前二十四小时通知求询者。8.

在心理咨询过程中,咨询师要为来访者隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传输这些信息，如确因学术交流或其它原因需要汇报该案例,则需隐去来访者个人信息。9.

假如来访者行为可能对自己或她人组成严重伤害,则咨询师能够不坚持保密标准。10、在咨询途中来访者和咨询师，其中任何一方认为咨询能够停止，就能够终止咨询协议。剩下费用按第4条要求退回。来访者签字：

咨询师签字：

______年__月__日咨询终止统计表来访者姓名：

性别

：

咨询师：

编号：

受理时

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