休克病人的评估及护理

休克病人的评估及护理第1页，课件共58页，创作于2023年2月病例1女性,28岁，因腹痛3h就诊。该患者三周前在该院住院诊断为直肠腺瘤，因不愿手术自动出院。查体：神清，面色苍白，BP100/80mmHg，P124次/分，R22次/分，下腹部轻度压痛。以直肠腺瘤要求手术收住普外科。第2页，课件共58页，创作于2023年2月30min后，患者诉口渴、头晕，医生让其躺在观察床上，未进一步检查。就诊1h后，由家属背入普外科。普外科值班医生看病人时，病人神志模糊、面色苍白、大汗，急测BP60/40mmHg，P150次/分，R28次/分。立即快速输液、吸氧、合血，报告上级医师并请妇产科会诊（有停经40余天病史），紧急手术。患者入手术室时血压为零。手术诊断输卵管异位妊娠破裂大出血。第3页，课件共58页，创作于2023年2月

内容病因与分类病理生理、临床表现诊断、治疗病情评估与护理病例分析复习题第4页，课件共58页，创作于2023年2月休克（shock）是机体受到强烈致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织血液灌流不足引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群。充足的血容量有效的心搏出量适宜的周围血管张力第5页，课件共58页，创作于2023年2月休克分类按导致休克的原因分按休克发生的始动因素分按休克时血流动力学特点分第6页，课件共58页，创作于2023年2月分类（按病因分）低血容量性休克

包括创伤性休克和失血、失液性休克感染性休克心源性休克过敏性休克神经源性休克第7页，课件共58页，创作于2023年2月失血部位及失血量估计肋骨骨折（每根）150ml骨盆骨折3000ml股骨闭合性骨折1500~2000ml胫骨闭合性骨折500ml手掌大小伤口500ml第8页，课件共58页，创作于2023年2月分类（按始动因素分）低血容量性休克心源性休克心外阻塞性休克分布性休克第9页，课件共58页，创作于2023年2月分类（按休克时血流动力学特点分）低排高阻型休克（低动力型休克、冷休克）高排低阻型休克（高动力型休克、暖休克）第10页，课件共58页，创作于2023年2月休克分期分期微循环改变病情程度代偿期微循环收缩期轻度抑制期失代偿期微循环扩张期微循环衰竭期中度重度第11页，课件共58页，创作于2023年2月病理生理微循环改变体液代谢改变炎性介质释放重要器官继发损害第12页，课件共58页，创作于2023年2月正常微循环第13页，课件共58页，创作于2023年2月

微循环收缩期（缺血缺氧期）第14页，课件共58页，创作于2023年2月交感-肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺↑

出冷汗腹腔内脏、皮肤小血管收缩皮肤缺血汗腺分泌↑肾缺血少尿面色苍白四肢冰冷心率↑心肌收缩力↑外周阻力↑脉搏细速脉压差↓中枢神经系统兴奋烦躁不安第15页，课件共58页，创作于2023年2月微循环扩张期（淤血缺氧期）第16页，课件共58页，创作于2023年2月

血液浓缩回心血量进一步下降表情淡漠反应迟钝皮肤粘膜发绀、花斑四肢冰冷脉搏细速呼吸浅速血压进行性下降浅静脉萎陷毛细血管充盈时间延长尿量减少第17页，课件共58页，创作于2023年2月微循环衰竭期（休克晚期）第18页，课件共58页，创作于2023年2月DICMODS意识模糊昏迷皮肤粘膜发绀瘀点、瘀斑四肢厥冷脉搏微弱血压测不出呼吸微弱体温不升鼻腔、牙龈内脏出血无尿第19页，课件共58页，创作于2023年2月能量代谢障碍代谢性酸中毒病理生理：代谢的改变

第20页，课件共58页，创作于2023年2月病理生理：内脏器官的继发性损伤

MODS第21页，课件共58页，创作于2023年2月肺低灌注、缺氧肺间质水肿肺泡上皮细胞表面活性物质减少肺不张通气血流比例失调ARDS急性呼吸窘迫综合征进行性呼吸困难缺氧内皮细胞损伤第22页，课件共58页，创作于2023年2月肾血流灌注急剧↓GFR↓有效循环血量↓肾血管收缩ARF急性肾功能衰竭第23页，课件共58页，创作于2023年2月心心率过快舒张期过短舒张压降低冠脉血流量减少心肌受损酸中毒高血钾再灌注损伤急性心力衰竭第24页，课件共58页，创作于2023年2月脑脑灌注下降CO2潴留酸中毒脑细胞肿胀血管壁通透性增加脑水肿颅内压增高意识障碍脑疝第25页，课件共58页，创作于2023年2月黄疸转氨酶升高肝性脑病第26页，课件共58页，创作于2023年2月胃肠道应急相关胃粘膜损伤肠源性感染第27页，课件共58页，创作于2023年2月炎性介质释放缺血再灌注损伤病理生理：第28页，课件共58页，创作于2023年2月休克的临床表现一看：烦躁不安、唇苍白二摸：皮肤潮湿、肢体凉三测压：血压正常、脉压小休克四尿量：？ml/kg.h第29页，课件共58页，创作于2023年2月CVP整体循环情况

四肢皮肤湿冷心输出量减少

脉压差变小外周阻力增加尿量大脑灌注情况神志体表灌注情况

皮肤内脏血流灌注情况

血压脉搏血容量及时发现病情变化的线索来判断病情第30页，课件共58页，创作于2023年2月休克的诊断SBP<90mmHg，脉压差<20mmHg有组织血流灌注不良的表现尿量<25ml/h出现代酸。AB或SB<21mmol/L，乳酸>2mmol/L低血压不一定是休克，休克必须有微循环障碍和组织灌注不足的表现。第31页，课件共58页，创作于2023年2月休克的治疗原则第一步：迅速扩容根本性：消除休克的致病因素维护重要器官功能纠正水、电解质紊乱及酸中毒第32页，课件共58页，创作于2023年2月治疗急救补充血容量积极处理原发病纠正酸碱平衡失调血管活性药物的使用改善微循环控制感染激素的使用第33页，课件共58页，创作于2023年2月治疗：1、一般紧急措施积极处理引起休克的原发伤、病及早建立静脉通道（中心静脉穿刺）控制活动性大出血保证呼吸道通畅创伤、骨折制动创伤后疼痛的处理休克体位、保暖抽血送检留置导尿管监测CVP、心电监护第34页，课件共58页，创作于2023年2月治疗：2、补充血容量液体复苏的目的恢复有效循环血容量维持血液携带氧的功能维持正常凝血功能第35页，课件共58页，创作于2023年2月中心静脉压与血压同时监测，

比较其动态变化CVPBP临床提示处理原则↓↓正常↑进行性↑↓正常↓↑进行性↓血容量严重不足血容量不足左心排血量低或血容量不足循环血量过多或外周血管阻力过高心包填塞或严重心功能不全充分补液适当补液补液试验,加强左心功能,用升压药加强利尿,减少输液量或扩血管药物解除心包填塞,改善心功能,给强心药,纠正酸中毒,舒张血管第36页，课件共58页，创作于2023年2月扩容及时、快速、足量。失血补血、失水补水，先晶后胶，先快后慢。在连续监测血压、CVP和尿量的基础上估计和调整补液量。第37页，课件共58页，创作于2023年2月小容量复苏限制性液体复苏第38页，课件共58页，创作于2023年2月血容量基本补足的指征神志清楚，安静四肢温暖，皮肤红润，末梢循环良好SBP>100mmHg，脉压差>30mmHg脉搏有力，<100次/分尿量40~50ml/hCVP正常，HCT35%呼吸平稳，无缺氧表现电解质和酸碱平衡正常第39页，课件共58页，创作于2023年2月治疗：3、积极处理原发病

在治疗休克中，消除引起休克的病因和恢复有效循环血量同等重要。第40页，课件共58页，创作于2023年2月治疗：4、血管活性药物的应用血管活性药物应该在扩容的基础上应用，不宜单独使用。血管收缩药血管扩张药强心药第41页，课件共58页，创作于2023年2月治疗：5、纠正酸碱平衡失调呼碱代酸处理的关键在于补充血容量和改善组织灌注重度休克经扩容治疗后仍有严重的代谢性酸中毒时，仍需使用碱性药物。第42页，课件共58页，创作于2023年2月治疗：6、糖皮质激素用于严重休克及感染性休克常用药物甲基强的松龙、地塞米松第43页，课件共58页，创作于2023年2月治疗：7、控制感染处理原发感染灶应用抗菌药第44页，课件共58页，创作于2023年2月治疗：8、保护脏器功能

利尿、透析强心、利尿呼吸机肾衰心衰ARDS第45页，课件共58页，创作于2023年2月休克复苏的“终点”休克后复苏要达到全身有足够的血液灌流，氧供能充分满足氧耗的需要，完全纠正细胞缺血和恢复了细胞的能量储备------

------复苏的“终点”第46页，课件共58页，创作于2023年2月复苏终点的指标传统的临床判断复苏终点的指标血压、心率和尿量恢复现代判断复苏终点的指标血乳酸盐混合静脉血氧饱和度胃粘膜内pH碱缺失（BD）

在24h内恢复上述反映组织灌流的指标到正常值水平第47页，课件共58页，创作于2023年2月

不明原因的脉搏加快脉压差减小意识和表情

护理评估

病史不明原因的脉搏加快、脉压差减少尿量意识和表情皮肤色泽和温度第48页，课件共58页，创作于2023年2月病例分析男，35岁，因骑自行车跌倒，右肋腹部撞在路旁石块上，感腹痛，头晕，来医院急诊。入院后护理评估资料:患者精神紧张、面色苍白，脉搏120次/分，细弱，血压90/70mmHg，口渴，尿少，腹腔穿刺有不凝血。临床诊断：肝破裂第49页，课件共58页，创作于2023年2月问题1、此病人是否存在休克，若存在属于哪一类？2、该病人当前的主要护理诊断？3、分析这个病例最主要的护理措施有哪些？第50页，课件共58页，创作于2023年2月护理诊断/合作性问题1.体液不足与急性大量失血、失液有关。2.组织灌注量改变与循环血量不足、微循环障碍等有关。3.心输出量减少与冠状动脉供血减少、心肌缺氧和损害等有关。4.气体交换受损与肺萎陷、通气/血流比例失调、DIC等有关。5.体温过高或体温过低与感染、毒素吸收或体表灌注减少等有关。6.有感染的危险与机体免疫力降低、留置导尿管和静脉导管等有关。7.潜在并发症压疮、多系统器官功能障碍等。第51页，课件共58页，创作于2023年2月护理目标病人能维持充足的体液容量；血压、脉搏稳定，皮肤转暖，末梢循环改善；无发绀，呼吸平稳；体温维持在正常范围；住院期间未发生新的感染；未发生压疮，多器官功能障碍得到有效防治。第52页，课件共58页，创作于2023年2月护理措施建立静脉通路。合理补液。观察病情变化。准确记录出入量。动态监测尿量与尿比重。迅速补充血容量，维持体液平衡。第53页，课件共58页，创作于2023年2月护理措施取休克体位抗休克裤用药护理浓度和速度加强监测严防药液外渗逐渐停止维持有效的气体交换改善缺氧状况监测呼吸功能避免误吸、窒息保持呼吸道通畅改善组织灌注，促进气体交换。第54页，课件共58页，创作于2023年2月护理措施无菌技术合理应用抗生素避免误吸加强尿管护理创面护理观察和防止感染第55页，课件共58页，创作于2023