支气管哮喘课件

第七章支气管哮喘

(Bronchialasthma)哮喘：生命的杀手邓丽君1995/5/8柯受良

2003/12/09

谢霆锋定义支气管哮喘〔bronchialasthma，简称哮喘〕是由多种细胞〔如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等〕和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道反响性的增高，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等病症，常在夜间和〔或〕清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。全球哮喘防治创议〔globalinitiativeforasthma，GINA〕目前已成为防治哮喘的重要指南。流行病学全球约1.6亿患者；我国患病率为1－4％；兴旺国家高于开展中国家；城市高于农村；约40％患者有家族史。哮喘患病率年5-15岁13-15岁病因不清；

多基因遗传；

受遗传因素和环境因素双重影响。环境因素中主要包括某些激发因素，如尘螨、花粉、真菌、动物毛屑等。AllergensMitefaeces(digestiveenzymes)PollenAnimaldander(cats)InsectstingsFood

发病机制免疫机制气道炎症气道高反响性神经机制

〔一〕免疫机制---TH1/TH2失衡学说Th1细胞分泌IL-2和IFN-γ，主要功能是介导细胞免疫反响，消除细胞内细菌和病毒；Th2细胞分泌IL-4、IL-5、IL-10，其功能是介导体液免疫反响；参与哮喘免疫调节的主要细胞Th2细胞。Th2细胞分泌细胞因子实现其作用：〔1〕分泌IL-4，活化B淋巴细胞，进而促进肥大细胞生长；〔2〕分泌IL-5活化嗜酸性粒细胞，协同IL-4促进IgE合成；

总之，哮喘患者存在Th亚群失衡，Th2细胞数目增多或功能亢进，Th1细胞数目减少或功能低下，可能是哮喘发病的重要机制。〔二〕气道炎症气道炎症被认为是哮喘的本质参与细胞：TH2细胞、嗜酸性粒细胞、肥大细胞/嗜碱性粒细胞、巨噬细胞细胞因子和炎症介质相互作用，导致气道反响性增高，气道收缩，黏液分泌增加血浆渗出以及气道结构性改变MC2．微血管渗漏BIgE组织胺,LTs,PGs,PAF,TxECF1．粘液分泌3．平滑肌收缩支气管痉挛速发哮喘反响〔IAR〕MФIL-1IL-8TH2IL-5，IL-3GM-CSFECPAF,LTs,PG,PG,TX主要碱性蛋白嗜酸细胞阳离子蛋白，神经毒素〔ECP〕变应原1.微血管渗漏上皮受损脱落2．支气管粘膜水肿3．腺体分泌增加

4．纤毛上皮剥脱NK，SP5．基底膜。神经末梢暴露6．支气管痉挛迟发哮喘反响〔LAR〕IL-4〔三〕气道高反响性

〔airwayhyperresponsiveness,AHR〕气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反响目前普遍认为气道炎症是导致AHR的重要机制之一AHR受遗传影响。喘患者气道反响性为正常气道100~1000倍。〔四〕神经机制支气管受复杂的自主神经支配哮喘时自主神经功能失常：胆碱能神经功能亢进

α－肾上腺素能效应增强

β－肾上腺素能效应低下导致AHR和哮喘MechanismsUnderlyingtheDefinitionofAsthmaINFLAMMATIONAirwayHyperresponsivenessAirflowObstruction

RiskFactors(forexacerbations)SymptomsRiskFactors(fordevelopmentofasthma)EosinophilMastcellAllergenTh2cellNeutrophilMacrophageVasodilatationNewvesselsPlasmaleakOedemaMucushypersecretionhyperplasiaMucusplugBronchoconstrictionHypertrophy/hyperplasiaCholinergicreflexEpithelialsheddingSubepithelialfibrosisSensorynerveactivationNerveactivationModernviewofasthma病理早期：嗜酸性粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞、中性粒细胞浸润；纤毛上皮剥离，基底膜暴露粘膜下水肿，微血管渗漏，杯状细胞增生平滑肌收缩，支气管痉挛。晚期：上皮细胞下纤维化，基底膜增厚；平滑肌细胞增生，肌层增厚；新血管形成；结果：气道重塑

哮喘的气道炎症--支气管镜下改变充血水肿狭窄哮喘正常哮喘患者与正常气道比照QutaybaHamid,2003临床表现

一、病症1、胸闷〔轻微底支气管痉挛为主〕2、咳嗽〔粘膜肿胀为主〕3、喘息〔较重底支气管痉挛〕4、呼气性呼吸困难关键是“可逆〞两字，病症和体征均可逆。发作时：双肺哮鸣音＋肺气肿体征，感染时可有湿啰音。缓解期：无病症、体征。二、体征实验室和其他检查

一、血常规：E↑〔嗜酸性粒细胞〕合并感染时N↑〔中性粒细胞〕二、痰涂片：尖状结晶〔退化的嗜酸细胞〕、粘液栓、透明的哮喘珠、细菌。细菌培养可选择敏感药物。〔三〕呼吸功能检查通气功能检测阻塞性通气功能障碍。呼气流速的指标均下降，如FEV1〔第一秒用力呼吸容积〕，FEV1/FVC%〔第一秒用力呼吸容积与用力肺活量比值〕，MMEF〔最大呼气中期流速〕，PEF〔呼气峰值流速〕；残气量、功能残气量和肺总量增加。支气管激发试验吸入的激发剂为乙酰甲胆碱或组胺。FEV1在正常预计值70％以上可作此试验，在设定的激发剂量范围内，如FEV1下降>20％，可诊断为激发试验阳性。支气管舒张试验吸入支气管舒张剂如：沙丁胺醇或特布他林等，如FEV1较用药前增加>15％，且其绝对值增加>200ml，可诊断为舒张试验阳性。PEF及其变异率测定假设昼夜PEF变异率≧20％，为阳性。〔四〕动脉血气分析

一般为呼吸性碱中毒，PaO2↓，PaCO2↓，PH↑；

重症哮喘可表现为呼吸性酸中毒，PaCO2↑PH↓；〔五〕胸部X线检查缓解期无异常；发作时有肺气肿、过度充气影像；〔六〕特异性变应原检测1、体外检测血清特异性IgE增高；2、在体试验〔1〕皮肤变应原测试：阳性；〔2〕吸入变应原测试：〔少用〕诊断1、反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动有关。2、发作时双肺可闻及散在弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；3、上述病症可经治疗或自行缓解；一、诊断标准4、除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5、临床表现不典型者〔如无明显喘息或体征〕至少应有以下三项中的一项：①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性；③昼夜PEF变异率≧20％；符合1－4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘二、支气管哮喘的分期及病情严重程度分级哮喘急性发作期是指喘息、气急、咳嗽、胸闷等病症突然发生或急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。其程度轻重不一，病情加重可在数小时或数天内出现偶尔可在数分钟内危及生命，故应对病情做出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句常有中断单词单字不能讲话精神状态可有焦虑,尚安静时有焦虑或烦躁常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常>30次/ｍｉｎ辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在,呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率(次/ｍｉｎ)<100100～120>120脉率变慢或不规则奇脉无,<10ｍｍＨｇ可有,10～25ｍｍＨｇ常有,>25ｍｍＨｇ无,提示呼吸肌疲劳使用β2受体激动>80%60%～80%<60%或<100Ｌ/min

剂后ＰＥＦ预计值或作用时间<2h或个人最佳值百分比ＰａＯ2(吸空气)正常≥60<60ＰａＣＯ2<45≤45>45ＳａＯ2(吸空气,%)>9591～95≤90ｐＨ－－降低降低注:ＰａＯ2:动脉血氧分压;ＰａＣＯ2:动脉血二氧化碳分压;ＳａＯ2:动脉血氧饱和度;1ｍｍＨｇ=0.133ｋＰａ哮喘急性发作时病情严重程度的分级慢性持续期

没有急性发作，但在相当多的时间内仍有不同频度和/或不同程度的出现病症〔喘息、咳嗽、胸闷等〕。分级临床特点间歇(第1级)

症状<每周1次，短暂出现，夜间哮喘症状≤每月2次，ＦＥＶ1≥80%预计值或ＰＥＦ≥80%个人最佳值,ＰＥＦ或ＦＥＶ1变异率<20%；轻度持续(第2级)

症状≥每周1次,但<每天1次，可能影响活动和睡眠，夜间哮喘症状>每月2次,但<每周1次，ＦＥＶ1≥80%预计值或ＰＥＦ≥80%个人最佳值,ＰＥＦ或ＦＥＶ1变异率20%～30%；中度持续(第3级)每天有症状，症状影响活动和睡眠，夜间哮喘症状≥每周1次，ＦＥＶ1占预计值为60%～79%或ＰＥＦ60%～79%个人最佳值,ＰＥＦ或ＦＥＶ1变异率>30%重度持续(第4级)每天有症状，频繁出现，经常出现夜间哮喘症状，体力活动受限，ＦＥＶ1<60%预计值或ＰＥＦ<60%个人最佳值,ＰＥＦ或ＦＥＶ1变异率>30%哮喘慢性持续期病情严重度的分级缓解期

病症体征消失，肺功能恢复，持续4周以上。三、鉴别诊断心源性哮喘喘息型慢性支气管炎支气管肺癌变态反响性肺浸润四、并发症可并发气胸、纵隔气肿、肺不张；长期反复发作和感染可并发慢性支气管炎、肺气肿、肺心病。治疗一、脱离变应原找到并消除引起哮喘发作的变应原或非特异性刺激因素，去除诱发因素。二、药物治疗〔一〕支气管舒张剂1、β2肾上腺素受体冲动剂短效：沙丁胺醇、特布他林、非诺特罗长效：福莫特罗、沙美特罗、丙卡特罗2、抗胆碱药溴化异丙托品〔异丙托溴胺〕：M受体拮抗剂泰鸟托品〔噻托溴胺〕：选择性M1、M3受体拮抗剂3、茶碱类：氨茶碱糖皮质激素吸入：倍氯米松、布地奈德、福替卡松、莫米松。口服：泼尼松〔强的松〕、泼尼松龙〔强的松龙〕。静脉：琥珀酸氢化可的松、甲泼尼松〔甲基强的松龙〕、地塞米松。白三烯受体拮抗剂扎鲁司特、孟鲁司特；色苷酸钠及尼多酸钠非糖皮质激素抗炎物；其他药物组胺H1受体拮抗剂酮替酚、阿司咪唑、曲尼斯特、氯雷他定。〔二〕抗炎药

三、促进排痰

1.祛痰剂

2.气雾吸入

3.物理治疗

4.控制感染

5.补液四、急性发作期的治疗轻度每日定时吸入糖皮质激素。出现病症时吸入短效β2受体冲动剂。如效果不佳，加用口服β2受体冲动剂或茶碱，或加抗胆碱药吸入。中度规那么吸入β2受体冲动剂或联合抗胆碱药吸入或口服长效β2受体冲动剂，也可加用口服白三烯拮抗剂。假设不能缓解可口服糖皮质激素，氨茶碱静脉注射。重度至危重度持续雾化吸入β2受体冲动剂、抗胆碱药；或静滴氨茶碱或沙丁胺醇，加用口服白三烯拮抗剂，静滴糖皮质激素。病情缓解后再口服给药。五、哮喘的长期治疗1、间歇至轻度持续吸入β2受体冲动剂,口服茶碱,吸入小量糖皮质激素。2、中度持续吸入糖皮质激素、吸入长效β2受体冲动剂，口服β2受体冲动剂，口服茶碱或白三烯拮抗剂，可加吸抗胆碱药。3、重度持续吸入糖皮质激素、β2受体冲动剂、抗胆碱药，口服β2受体冲动剂、茶碱控释片、皮质激素、白三烯拮抗剂。六、免疫疗法特异性免疫疗法：脱敏疗法非特异性免疫疗法：注射卡介苗、转移因子、疫苗。重度哮喘的处理1.吸氧2.静脉补液3.扩张支气管4.抗感染5.促进拍痰6.机械通气通气指症1〕Pa02<50mmHg