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关于难治性胃食管反流病例分享第1页,讲稿共14页,2023年5月2日,星期三

主诉男性,51岁。因“反复反酸、烧心3年”就诊。现病史:患者3年前出现反酸,多于餐后约1小时左右出现,弯腰时亦有出现,伴有烧心感,无呕吐,间断有胸骨后疼痛,曾在外院行心电图及胃镜检查后给予“雷尼替丁、奥美拉唑、阿莫西林”等治疗(具体经过不详),疗效欠佳,反复发作,就诊本院病历摘要第2页,讲稿共14页,2023年5月2日,星期三既往史:否认其他病史个人史:有吸烟30余年,1包/天×30余年,1年前戒烟;嚼食槟榔>20颗/天,不饮酒体格检查生命体征平稳,体型肥胖,腹部查体无异常体征第3页,讲稿共14页,2023年5月2日,星期三辅助检查20130729外院心电图正常心电图20130729外院胃镜食管未见异常14CUBT-第4页,讲稿共14页,2023年5月2日,星期三治疗经过2013年7月前,间断在当地购买服用“雷尼替丁1粒/次、阿莫西林2粒/次”,症状好转即自行停药,但反复发作2013年7月检查后服用“奥美拉唑2粒/次,1次/日”断续治疗共2月,期间戒烟,自觉胸骨后疼痛有好转后停药停药后仍有反复发作烧心及反酸,自己购药及就诊多家医院,疗效欠佳转诊我院后GERDQ评分>8分,改用耐信20mgbid,2周后自觉症状减轻,继续原剂量应用4周后反酸烧心症状明显改善,续用至第八周,症状缓解,改予按需治疗,随访至今患者反映良好第5页,讲稿共14页,2023年5月2日,星期三讨论胃食管反流病(GERD)指胃食管反流引起的烧心、反流等症状和/或食管炎,包括反流性食管炎(RE)和非糜烂性反流病(NERD)。诊断:难治性GERD?作为一种酸相关性疾病,GERD的主要治疗药物为质子泵抑制剂(PPI)。然而近年来的研究发现,30%~40%GERD患者PPI疗效欠佳。这部分PPI治疗无效的GERD患者被称为难治性GERD,探索难治性GERD治疗失败的原因,寻找治疗策略是临床医生面临的重要问题。2014共识意见指出,难治性GERD尚无统一定义,可认为双倍剂量的PPI治疗8~12周后烧心和(或)反流等症状无明显改善第6页,讲稿共14页,2023年5月2日,星期三识别致反流症状持续常见因素难治性GERD反流相关病因包括:(1)持续性酸反流,产生原因可能为服药时间不正确、服药依从性差、病理性酸分泌、PPI快代谢、高分泌状态、食管裂孔疝等解剖学明显异常;(2)持续性非酸性物质反流,如胃或十二指肠内容物反流;(3)持续性食管黏膜完整性受损;(4)存在对生理量的酸、弱酸和(或)气体反流物的高敏感状态。第7页,讲稿共14页,2023年5月2日,星期三质子泵抑制剂剂量和用法根据患者服用PPI的剂量及方法的不同,持续存在酸反流发生率存在差异:单剂量患者PPI治疗后症状持续的比例为30%~40%,而使用双倍剂量PPI患者的症状持续比例为4%~11%。对难治性GERD患者,行反流监测时可发现症状指数阳性伴酸反流事件。对于持续存在酸反流的患者,首先应检查患者服用PPI的时间、依从性。PPI最佳服用时间为餐前,然而很多患者不接受空腹服药,造成PPI的疗效受到影响。第8页,讲稿共14页,2023年5月2日,星期三药物快代谢和相关病史

PPI治疗后仍有异常食管酸暴露的可能因素较多,包括PPI快代谢、高分泌状态等。PPI快代谢可导致血清药物浓度不足以抑制酸分泌,因此在排除患者服药依从性差后,一般要考虑是否因酸分泌控制不佳而导致食管酸暴露异常。此外,若患者存在持续酸反流且抑酸治疗无效时,还需回顾患者的病史,如患者同时存在小肠溃疡、难治性反流症状和腹泻等,临床需高度怀疑患者处于高分泌状态——卓艾综合征。第9页,讲稿共14页,2023年5月2日,星期三解剖学异常若患者存在明显解剖学异常如食管裂孔疝,常可导致持续性酸反流。作者对76例存在异常酸暴露的GERD患者进行为期4周的埃索美拉唑(40mg/d)治疗,其中13例患者存在食管裂孔疝,另外63例无食管裂孔疝。治疗4周后,46.8%食管裂孔疝患者存在异常酸暴露,而非食管裂孔疝者仅有9.5%。经过延长4周且加倍剂量的埃索美拉唑治疗,这些患者的食管酸暴露才恢复正常。因此,食管裂孔疝是患者存在持续酸暴露的重要解剖因素。第10页,讲稿共14页,2023年5月2日,星期三非酸反流非酸反流也是部分患者PPI治疗无效的重要原因。Mannie等对168例PPI治疗无效的GERD患者进行食管阻抗-pH监测,发现约37%患者持续存在的症状与非酸反流相关。Zerbib等也发现PPI治疗无效的患者中,仅5%持续存在的反流症状与酸反流相关,而与非酸反流相关者占16.7%。非酸反流的成分目前并不明确。曾有学者认为非酸反流即为胆汁反流,然而通过联合食管阻抗-pH及分光光度计监测发现,非酸反流并不等于胆汁反流,非酸反流只是反映反流物的pH值,而胆汁反流反映化学成分,两者不可相提并论。第11页,讲稿共14页,2023年5月2日,星期三对于非酸反流的治疗,目前并没有明确手段,有学者认为非酸反流引起食管症状可能与食管敏感性增高有关,可以通过调节食管敏感性治疗;亦有学者认为非酸反流与胃肠道动力障碍有关,通过胃肠动力药或许能减少非酸反流。一些新的抗反流手术也发现,抗反流手术后患者非酸反流现象明显减少,因此非酸反流与解剖学结构异常关系密切。第12页,讲稿共14页,2023年5月2日,星期三食管黏膜屏障受损食管黏膜屏障是防止食管黏膜受损的重要结构。研究发现,GERD患者黏膜屏障明显受损,通过电镜对GERD患者的食管黏膜结构进行观察发现,食管超微结构细胞间隙明显增宽,增宽的程度与食管酸暴露水平呈平行关系,且随着症状的缓解恢复正常。在难

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