多发性骨折的护理查房课件

多发性骨折的护理查房1.病历介绍2.护理诊断3.护理难点4.讨论病历简介患者，男，23岁，工人，已婚，因“高空坠落致右髋部肿痛，活动不利4h余”由急诊拟“右股骨干骨折，胸11、12压缩性骨折，骨盆骨折”于2011-12-23收住入院。入院时示：患者双手，头部见多处擦伤，局部皮肤良好，右大腿肿痛，活动受限，右腹股沟中点压痛，大粗隆部压痛（+），右下肢纵轴叩击痛（+），骨盆分离试验、挤压试验（-），耻骨联合压痛（-）。入院后于2012-01-04在手术室全麻下行“右股骨干骨折切开复位内固定术”，术后予骨伤科护理常规，Ⅰ级护理，心电监护，血氧饱和度监测，吸痰吸氧prn，切口处负压引流，保留导尿，持续静脉镇痛，予头孢美唑钠抗感染，氨溴索化痰，奥美拉唑保护胃黏膜及维生素等相关营养支持治疗。X线片示：右侧股骨上段骨折内固定术后复查，内固定在位，骨折线可见，断端对位对线可。1月18日(治愈)：患者神清，精神可，切口处已愈合，患肢末梢血运好，足背动脉搏动可及，足趾活动度可，予已出院。护理诊断疼痛：与骨折或手术创伤有关。体温过高：与机体炎性反应有关营养失调：低于机体需要量与创伤后蛋白大量流失有关焦虑与恐惧：与疼痛、长期卧床休息及担心致残有关皮肤完整性受损：与长期卧床以及部分创伤有关潜在并发症：感染、脂肪栓塞、废用综合症、出血的可能与长期卧床、愈合障碍以及下肢深静脉血栓有关知识缺乏：缺乏骨折及康复知识

护理难点多发性骨折护理长期卧床如何预防并发症骨盆骨折多发性骨折骨盆骨折骨盆骨折是一种严重外伤，多由直接暴力骨盆挤压所致。多见于交通事故和塌方。战时则为火器伤。骨盆骨折创伤在半数以上伴有合并症或多发伤。最严重的是创伤性失血性休克，及盆腔脏器合并伤，救治不当有很高的死亡率。骨盆是由骶骨、尾骨、髋骨、耻骨、坐骨连接而成，骨折多由强大的暴力所致。病机骨盆骨折是机动车事故死亡的三大原因之一，仅次于颅脑伤和胸部损伤。损伤后的早期死亡主要是由于大量出血、休克多器官功能衰竭与感染等所致在严重的骨盆创伤的救治中防止危及生命的出血和及时诊断治疗合并伤，是降低病死率的关键。

分类依据形态分类可分为压缩型(compressiontype)、分离型(separationtype)和中间型(neutraltype)。Tile分类

A型(稳定型)

B型(旋转不稳定型)：

C型旋转与垂直不稳定，骨盆骨折即发生旋转移位，又发生垂直移位骨盆骨折的临床特点

一般认为，根据病史、体格检查和骨盆正位X线片即可明确有无骨盆骨折。询问外伤史时应了解外力的性质、方向及外力大小以便于估计伤势轻重、判断骨折部位与骨折类型。骨盆环连续性未受损害的骨盆边缘骨折的主要表现是局部疼痛与压痛，骨盆挤压与分离试验阴性；而骨盆环单处骨折者的挤压与分离试验为阳性。不稳定型的骨盆骨折患者有下列表现：

(1)下肢不等长或有明显的旋转畸形

(2)两侧h的脐-髂前上棘间距不等。

(3)耻骨联合间隙显著变宽或变形。

(4)伤侧髂后上棘较健侧明显向后凸起。

(5)骨盆有明显可见的变形。

疾病治疗

应根据全身情况，首先对休克及各种危及生命的合并症进行处理。（一）休克的防治。患者因腹膜后大量出血，常合并休克。应严密观察进行输血、输液、骨盆骨折的输血可多达数千毫升，若经积极抢救大量输血后，血压仍继续下降，未能纠正休克，可考虑结扎一侧或两侧髂内动脉，或经导管行髂内动脉栓塞术。（二）膀胱破裂可进行修补，同时作耻骨上膀胱造瘘术。对尿道断裂，宜先放置导尿管，防止尿外渗及感染，并留置导尿管直至尿道愈合。若导尿管插入有困难时，可进行耻骨上膀胱造瘘及尿道会师术。（三）直肠损伤，应进行剖腹探查，做结肠造口术，使粪便暂时改道，缝合直肠裂口，直肠内放置肛管排气。骨盆骨折的处理1.对骨盆边缘性骨折。只需卧床休息。髂前上棘骨折病人置于屈髋位；坐骨结节骨折置于伸髋位。卧床休息3-4周即可。2.对骨盆单环骨折有分离时，可用骨盆兜带悬吊牵引固定。骨盆兜带用厚帆布制成，其宽度上抵髂骨翼，下达股骨大转子，悬吊重量以将臀部抬离床面为宜。5-6周后换用石膏短裤固定。护理急救护理措施

(1)迅速建立两条静脉通路，加压输血、输液，必要时静脉切开，确保有效的静脉通路。

(2)迅速止血、止痛是抢救的关键。多数骨盆骨折的病人是失血性休克，因此，必须有效的止血，及时进行骨折复位固定，可以减少骨折端的活动，防止血管的进一步损伤，同时可以减轻疼痛，为下步治疗提供条件。

(3)密切观察生命体征及时改善缺氧。每15min观测体温、脉搏、呼吸、血压1次，留置导尿，详细记录，及时汇报医生，为抢救提供有力的依据。骨盆骨折休克的病人均有不同程度的低氧血症，因此，应给予低流量吸氧，以改善机体缺氧状态，提高抢救成功率。心理护理

骨盆骨折的病人都是在毫无思想准备的情况下意外受伤，起病急，同时病人又各有自己的特殊情况。所以，病人都存在着各种各样复杂的心理状态和不同程度的恐惧感，迫切想了解病情，担心自己会致残。我们护理人员应配合医生针对病人的具体思想动态，做好细致的思想工作，使病人了解病程的发展规律，解除思想负担，取得对我们医护人员的信任，使病人对我们无话不谈，有心理依赖，有安全感和战胜疾病的信心，使病人从思想上建立重新生活的信心。体位护理

骨盆骨折常用皮肤牵引、骨盆悬吊牵引、跟骨骨牵引及股骨髁上牵引进行骨折复位或维持骨折复位的位置。不影响骨盆环完整的骨折，伤后1周内宜取平卧位，卧硬垫床。1周后可指导患者进行半坐位练习，影响骨盆环完整的骨折伤后2周开始练习半卧位，患肢抬高15°～30°，并保持中立位。牵引治疗期间，要求躯干要放直，骨盆要摆正，脊柱与骨盆要垂直。双下肢外展中立位，避免内收。护理人员应掌握患者的病情和治疗情况，注意观察患者的体位、牵引重量、肢体外展角度，发现异常及时纠正，防止骨盆倾斜，造成下肢内收畸形，影响走路的功能。患者应遵从医嘱，不能因卧床时间长而疏忽或私自改变体位。饮食护理:宜予高蛋白、高维生素、高钙、高铁、粗纤维及果胶成分丰富的食物。

功能锻炼

(1)不影响骨盆环完整的骨折：

(2)影响骨盆环完整的骨折：

胸椎骨折

发生于胸椎的骨及骨小梁的断裂称为胸椎骨折。病因第1胸椎至第10胸椎两侧有肋骨支撑形成胸廓，是脊椎活动范围少的部分，很少发生骨折。且胸椎椎体小、椎间隙窄、椎板宽、呈屋瓦样排列、椎板间隙窄、黄韧带短。而胸椎的棘突较长，互相重叠，棘间韧带也短，胸椎关节突呈前后排列。这些因素更限制了胸椎的活动，因此说很少有第1-10胸椎骨折。第11-12胸椎在结构上类似腰椎，是活动较少的胸向腰椎移行的部位，是受力时应力的集中点，因而经常有胸11、胸12、腰1、2椎体骨折。胸椎骨折多由直接打击局部所致，亦有间接传达暴力引起，如脊柱的过伸，过度侧弯和垂直压缩。【临床表现】有明确的外伤史。胸背、腰背部剧痛，经侧卧休息减轻，活动负重及咳嗽时加重，有内出血及其它合并损伤时可出现相应的症状和体征。胸背部有后突畸形，腰背肌紧张。局部压痛，叩痛，深呼吸时疼痛加剧。双下肢、腹部肌力感觉和各种反射的存在、亢进。若是脊髓休克存在，运动、感觉功能近日内可以恢复。

脊柱骨折搬运方法脊柱骨折的伤员，在固定骨折或搬运时要防止脊柱弯曲或扭转，以免造成加重病人病情，甚至引起截瘫。因此现场最好有4人参与疑似脊柱骨折病人移动搬运，并严禁用普通软担架。具体步骤：

（1）一人在伤病人的头部，双肘夹于头部两则，双手放于病人肩下，固定头颈部。如是怀疑颈椎骨折，则先用颈托或自制简易颈托进行固定后，再行搬运。

（2）另外三人在伤病人的同侧（一般在右侧），分别在伤病人的肩背部、腰臀部、膝踝部，双手掌从病人背下平伸到伤病人的对侧。

（3）4人均单膝跪地。

（4）扶头的人一般为指挥者，务求4人同时用力，保持病人脊柱为一轴线，平稳地抬起病人，放于脊柱板或硬担架上。

（5）用多条固定带，将伤病人固定在脊柱板或硬担架上。

（6）2—4人抬运担架。

治疗（一）稳定型骨折：1.Nicoli功能疗法：对稳定型骨折不复位，亦不用外固定，早期卧床休息，疼减轻后作床上锻炼，3-4周后下床活动。2.自身复位疗法：胸背部垫枕法。局部垫枕，逐渐加高到25cm，保持脊柱过伸。指导病人进行胸背功能锻炼。3-4周后俯卧位和仰卧位交替进行。8-10周下地行走，作功能活动。3.人背人复位法：术者背靠背地用两上臂套住病人两上臂，利用术者腰骶部抵住骨折处，术者慢慢弯腰达90°，压缩椎体在过伸牵引下复位。保持过伸位姿势，骨折部垫枕，仰卧位功能锻炼。4.对抗牵引过伸复位法：病人仰卧，大床单自病人背后绕到两腋下，一助手向头侧牵引，另一床单自病人腰骶部绕至下腹，第二助手用力上提使脊柱过伸时，第三助手握双踝用力牵引，在牵引过伸位将骨折复位。复位后垫枕保持脊柱过伸。功能锻炼。（二）不稳定型胸椎骨折：对于不稳定型的胸椎骨折，往往有合并症，对于紧急的合并症应先抢救呼吸道通畅，预防休克，一般均要采用手术治疗。有脊髓压迫的应尽早手术解除对脊髓的压迫.护理措施

情志护理胸椎腰椎压缩性骨折患者年龄多偏高，因遭致严重的突发性损伤，导致局部疼痛、肿胀和功能障碍，患者往往惊恐不安，加之长时间处于强迫体位，心理也不适应。为此，护士应在详细了解病情，采取合理治疗措施的同时，加强心理护理。用亲切的语言安慰病人，解除患者的恐惧心理，帮助患者了解损伤修复过程和治疗措施，以便配合治疗。生命体征观察椎体是松质骨，血运丰富，骨折后易致出血。加之来诊过程中，易使病情发生变化，故在入院初期应严密观察病情，及时测量体温、脉搏、呼吸和血压，并做好详细记录，以防止气血虚脱的发生。姿势护理腰部垫枕疗法的关键是保持脊柱处于过伸位，以利骨折复位。护理人员要严密监护患者双下肢的运动和感觉情况，发现异常及时汇报。为防止患者因卧床时间长发生压伤和褥疮，需定时为患者翻身，并按摩骶尾，以改善局部血液循环。翻身的方法是：嘱患者挺直腰，绷紧背部肌肉以形成自然内固定，护士或亲属挟托患者肩部，髋部及双下肢同时翻动，保持躯干上下一致，切忌脊柱旋转扭曲，以免加重损伤。功能锻炼早期即行腰背肌功能锻炼，可预防废用性骨质疏松，使背伸肌坚强有力，有助于恢复损伤的韧带、筋膜、肌腱等软组织的正常功能，并可预防肌膜间的粘连和肌肉萎缩，避免后遗症的发生。具体步骤：(1)伤后卧床1～2周内试行五点支撑法锻炼；用头部、双肘、双足跟5点支撑起全身，使背部腾空后伸，伤后1周左右进行。(2)伤后2～3周内可试行三点支撑法锻炼；(3)伤后3～4周可行飞燕点水法锻炼；俯卧，颈后伸稍用力后抬起胸部离开床面，两上肢向后背伸，两膝伸直，抬双腿以腹部为支撑点，形似飞燕点水，5～6周后练习。(4)伤后2～3月后可佩带腰带后下床活动。半年后腰部方可负重。整个锻炼过程应循序渐进，因人而异，时间由短到长，范围由小到大，动作由轻到重。切忌粗暴剧烈运动。讨论多发性骨折如何护理呢？多发性骨折护理急救和护理1初步诊断详细询问病史，包括受伤的时间、地点、受伤情况及伤后症状及处理经过。迅速检查伤处。密切观察患者生命体征，包括：意识、血压、呼吸、尿量、出血等变化，及时发现潜在威胁生命的内脏损伤。然后根据实际情况快速确定急救护理措施。2体位护理(1)患者应保持一定的强迫体位。多发骨折病人的体位应根据骨折的部位而定。四肢骨折者，适当抬高患肢，促进静脉回流，胸腰椎骨折者，仰卧于硬板床上，直线翻身。(2)患者由于体位长时间固定，加上骨折带来的多处疼痛，患者翻身的要求会很频繁。搬运患者时动作一定要轻柔、平稳。翻身时要严格掌握直线翻身的原则。对脊柱损伤的病人要做到头、肩、背、臀及下肢同时抬起，勿使脊柱扭转。3疼痛护理对于引起疼痛的不同原因对症处理。根据患者情况，合理应用镇痛药。教会患者掌握减轻疼痛的技巧：缓慢呼吸、听音乐、看电视、阅读等，遵医嘱酌情使用镇痛药(如口服曲马多)，注意观察用药效果。患者改变体位或咳嗽时可用手按住骨折处，以减少骨折部位的振动，减轻疼痛，避免血气胸发生。患肢用三角巾悬吊于胸前，保持屈Jh~9o。功能位，不能随意移动及摆动患肢，以免加重疼痛。4畅通呼吸道病人入院后先观察呼吸情况，当发现患者Ill鼻部有较多分泌物时，首先应给予吸痰，以防误吸和阻塞气管引起窒息，必要时行气管切开或用呼吸机辅助呼吸。并按常规持续吸氧，每分钟4～6L。密切观察呼吸情况的变化，每3O～60分钟监测生命体征1次，注意呼吸有无反常，呼吸的频率、节律，患者的神志、面色、发绀有无改善，有无气短、呼吸困难发生，发现异常及时报告医师。病室保持整洁、通风良好，防止吸人刺激性气体或烟雾，室内禁烟，保持空气新鲜但避免直接吹风。5补充血容量建立有效的静脉通路是抢救是否成功的关键。迅速开放两路静脉通道，合理补液，先快速输入生理盐水、葡萄糖等，然后输入全血、血浆白蛋白。根据血压及中心静脉压调节滴速，休克纠正后，输液速度减慢，以防止心衰、肺水肿。必要时行静脉切开快速加压输液，于30-40min内快速静脉输注复方乳酸钠注射液2000-250OraL，然后给予全血、代血浆，右旋糖酐或萄葡糖注射液，以纠正休克。6心电监护采用多功能监护仪持续监测心电图、呼吸、血压、血氧饱和度，同时做好各项生化检查、紧急配血。留置导尿管，并记录每小时尿量。根据监测结果，及时报告医生及时采取相应急救措施稳定有效循环。7心理护理因患者的性格、年龄、职业、文化修养、社会环境的不同，其心理表现差异较大。特别是伤势较重、遗留较严重的生理功能减退或障碍者，其精神状态会受到影响，如忧郁、消沉、悲观失望，过多的考虑到家庭和个人前途等问题，不利于治疗。护理人员应向患者解释病情，暗示患者伤后几天疼痛反而比受伤初期更为厉害，并不是病情加剧之故，而是病情的发展规律。关心体贴患者，运用和蔼可亲的语调和神态，帮助解除患者的思想顾虑，消除其忧伤、恐惧心理，拇f立乐观的精神状态，使其主动配合治疗。护理人员需仔细观察有何病情演变，发现异常及时报告医师进行对症处理。讨论长期卧床患者如何预防并发症呢?长期卧床患者如何预防并发症首先，病人要经常翻身，以减轻局部组织的受压由于卧床时间太长，会引起排痰不畅，以及坠积性肺炎的发生。所以，病人要经常不断地变换体位。另外，要保持床铺的平整、松软，床单的干燥，皮肤的清洁，最好能够每天用温水擦浴局部组织，使局部皮肤血液运输能得到改善。还要保证病人全身营养的供给。皮肤护理防止褥疮

对于瘫痪或床上活动困难的病人，要定时翻身和有具体的翻身计划。计划可写在纸上挂在墙上，付以表格让执行者记录，以保证计划的实施。翻身前应先拍背，嘱其咳嗽，再让病人饮温开水l～2口，后行翻身。每次翻身均应检查受压的骨突部，以便及时了解皮肤情况，发现问题及时处理。对于受压的骨突部位，作局部按摩或使用气垫等措施以预防褥疮。

中医护理知识中医食疗骨折早期(气滞血瘀证)（1）严密观察患肢肿胀、疼痛、感觉、运动、血运情况，做到“既病防变”。（2）病室内宜保持安静、环境舒适。予卧床休息、局部固定、抬高患肢，促进血运；绝对卧硬板床休息，局部可垫15cm高软枕，保持脊柱平直。（3）以行气活血，通络止痛为主，忌食辛辣、刺激及海腥发物。宜选择软食，忌食硬固类食物；宜多食富含粗纤维的蔬菜、水果，忌食豆浆、牛奶等胀气之品。食疗方玫瑰花山楂酒配方：玫瑰花15克、山楂60克（干品30克），黄酒500毫升，红糖20克、冰糖10克。制法：山楂洗净切片后，与玫瑰花同放入黄河中，加红糖和冰糖，加盖，密封，每日振摇一次，浸泡7天后即开始饮用。功效：行气活血，化瘀止痛。用法：于每晚临睡前饮一小盅约20毫升。食疗方桃仁桂鱼配方：桃仁6克，泽泻10克，桂鱼100克。制法：桂鱼去鳞、腮、内脏，与桃仁、泽泻一起，加入葱、姜等佐料，一同炖熟。功效：活血化瘀，除湿通窍。用法：食鱼喝汤。食疗方刀豆壳散配方：老刀豆壳适量。制法：将老刀豆壳焙干研末。功效：和中下气，活血散瘀。用法：每次10克，用黄酒调服，可连用5日。骨折中后期（肝肾不足证）（1）注意观察疼痛的性质及伴有症状。（2）指导患者注意卧床休息。（3）宜选择补益肝肾、强筋壮骨之品，如羊筋、牛筋、甲鱼、枸杞、黑豆、黑木耳、杜仲、核桃等。食疗方枸杞菊花粥配方：枸杞子15克，白菊花4克，糯米150克。制法：将枸杞子、白菊花切碎，与糯米一同加水放置30分钟后，再用文火煮制成粥。功效：养阴清热，补肝明目。用法：早晚分食。食疗方韭菜炒羊肝配方：韭菜150克，羊肝200克。制法：将羊肝切成小片，与韭菜一起于铁锅内急火烹炒，加入食盐、味精调味。功效：温补肝肾。用法：佐餐食用。每日1次，连食1周为1个疗程。食疗方枸杞炒猪肝配方：枸杞子15克，猪肝200克。制法：将猪肝切成薄片，用料酒、葱、姜汁和盐腌渍10分钟，加入枸杞子、酱油、味精、生粉和油，拌匀，放于盘内，在微波炉内高功率转4分钟，中途翻拌两次。功效：补益肝肾，养血明目。用法：佐餐食用。Thankyou护理记录书写要求

2019年9月1日起卫生部颁布的《医疗事故处理条例》明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及护理记录。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。

一．患者护理记录书写原则1.符合病历书写的基本规范⑴护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。⑵护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。⑶文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。⑷护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。⑸护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。⑹因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6小时内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写2009-6-1910AM，以后只写6-20时间，时间具体到分钟第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记录，连贯有序，体现护理记录的连续性⑴护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。⑵护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。⑶护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。

入院至出院连续性从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。各班交接的连续性护理记录内容的连续性3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。⑴诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。⑵根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。⑶护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。

病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式⑴一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录3次，并视病情变化随时进行病情记录。⑵二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-2次，若有病情变化应及时记录。⑶三级护理的患者每周至少有病情小结记录1次，若有病情变化应及时记录。2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。3.新入院患者护理记录应在患者入院后24h内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。4.手术患者护理记录，有以下几种。⑴术前记录:一般在术前1日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）⑵术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）

5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）6.出院记录：一般于出院前1～2天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录1～2次。3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h内据实补记。4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：7am～7pm用蓝色水笔画横线总结12h出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h病情变化；7pm～7am用红色水笔在其下画横线总结24h出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。四、客观性、主观性资料

1.客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。

护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。

2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识。护理问题客观资料主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高便秘患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感因活动量少肠蠕动减慢而引起排便困难失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-4小时失眠与环境改变有关出血患者心率130次／分钟，左腹腔引流管流出血性液达200ml患者返回病房患者主诉心情好与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关术中顺利、一般情况好、患者安返病房患者心理状态良好例：

★要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿

1．床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化

2．嘱患者安静少说话保持声带休息状态

3．定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头45°）

4．按需给予吸氧（持续氧气吸入3L／分）

5．如果患者不能自主咳痰需给予吸痰◆条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录”。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。◆条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。五、护理记录的陈述要以存在问题

(现存问题、高危问题、合作性问题）

采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。

现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.8℃，遵医嘱安痛定2ml肌注，给温水擦浴，协助饮水300ml。30分钟后测体温37.8℃，安静入睡。高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。合作性问题：病人于3PM排出柏油样大便一次约200ml，主诉心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人嘱卧床休息，监测Bp、P、R及严密观察大便颜色。2019-2-1310Am

患者主诉因胃疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌,于今日9AM由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。 刘华2-1511AM