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文档简介

第十八章医疗与护理文件的记录学习内容8医疗与护理文件的记录和管理8医疗与护理文件的书写学习目标掌握:1、医疗与护理文件的记录原则2、体温单的绘制熟悉:医疗与护理文件记录的保管了解:医疗与护理文件记录的意义概念医疗和护理文件是医院和患者的重要档案资料,也是教学、科研、管理以及法律上的重要资料,医疗护理文件记录了患者疾病的发生、检查、诊断、治疗、康复或死亡的全过程。又称“病历”或“病案”。记录患者疾病的发生、发展和转归的全过程,对疾病的诊断和治疗有重要的价值其中有一部分内容由护士负责书写,它是护理人员观察病情、实施护理措施的原始文字记载,是档案资料的重要组成部分,且具有法律效力第一节医疗与护理文件的记录与管理、医疗与护理文件的记录与管理8(一)意义8(二)书写原则(要求(一)意义提供信息提供教学与科研资料提供评价依据8法律依据评价医疗质量和医务人员业务素质的依据;是衡量医院科学管理水平高低的标志之(二)记录的原则★8及时准确不准确的记录伤口大量渗出(无具体量)记录的出入量是由病人或陪护提供(病人或陪护是否能准确测量?*5秒钟就测得病人的每分钟脉搏、呼吸次数病人诉有压痨和反痨(是医护人员检查获得,不是病能感觉N测的)完整各种文件记录不得丢失、缺页眉栏、页码、日期、时间填

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