血液净化技术概念原理适应症禁忌症

关于血液净化技术概念原理适应症禁忌症第1页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三血液净化的概念与基本原理血液净化是把患者血液引出体外并通过一种净化装置,除去其中某些致病物质,净化血液,达到治疗疾病的目的,这个过程即为血液净化。Bloodpurificationisamethodthathelptoclearharmfulsubstancesawayfrombloodthroughapurificationdevicesoutsidethebody.第2页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三血液净化技术血液净化疗法

（Bloodpurification）利用体外技术分离置换血液成分清除血液中的“毒性”物质必要时可补充所需血液成分包括了一组原理不同的治疗技术第3页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三基本原理

弥散对流超滤吸附第4页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三ConvectionAdsorptionAlbumin(69000)TNF(54000)Hemoglobin(68000)LargeProteinsMWt>50,000ConvectionAdsorptionB2microglobulin(11815)PAFMyoglobin(17800)Heparin(17000-17800)LowMolecularWtProteinsMWt5000-50,000ConvectionDiffusionVitaminB12(1335)Vancomycin(1448)Inulin(5200)MiddlemoleculesMWt500-5000Diffusion(dialysateflowrate)Convection(UFrate)Urea(60)Creatinine(113)AminoacidsSmallsoluteMWt<500OptimalMethodofRemovalRepresentativeMoleculesSoluteCategoryandMolecularweight(Daltons)第5页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三血液净化方法血液透析：常规血液透析（HD)、血液透析滤过（HDF)、血液滤过（HF)、联机血液透析滤过（HDFon-line)、腹膜透析（PD)血液灌流（HP)连续性血液净化(CBP)：连续肾脏替代治疗（CRRT）:CVVH系列及缓慢持续透析(SLEED)血浆净化疗法:一次分离法血浆置换（PE)、二次分离法血浆置换（DFPP)、免疫吸附(IA)……第6页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三血液净化的目的清除血液中的有害物质。不同的净化模式清除原理不同,主要有：

弥散、对流、分离及吸附不同物质被清除的方式也不同，小分子物质弥散效果好，中大分子物质则以对流及吸附效果好。根据不同的临床需要，甚至在病情的不同阶段，选择恰当的治疗模式。第7页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三

血液透析(HD)

原理：利用弥散清除溶质利用超滤清除水分能够快速纠正电解质以及酸碱平衡的紊乱溶质依浓度梯度通过半透膜向透析液弥散第8页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三血液透析-发展历史历史学家称最早的透析是在古罗马皇帝的浴池。蒸气浴治疗“dropsy”（浮肿而死）。1854年，苏格兰的化学家ThomasGraham利用牛的膀胱膜做为过滤分子的膜。1943年，被公认为现代透析机之父是荷兰Groningen大学的年轻医生WilliamKolff。他制造了第一个现代鼓膜透析机。20世纪60年代，华盛顿的Georgetown大学医院的GeorgeSchreiner医生开始为肾衰竭病人提供长期的透析治疗。第9页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三HFHDFHD第10页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三血液透析-适应症

急性肾功能衰竭:水,钾,酸慢性肾功能衰竭:水,钾,酸急性药物或毒物中毒：

毒物能够通过透析膜而被析出：甲醇，水杨酸应争取在服毒后8～16小时以内进行其他：

（1）难治性充血性心力衰竭和急性肺水肿的急救；

（2）肝胆疾病，如肝硬化顽固性腹水；

（3）水电解质紊乱，如各种原因稀释性低钠血症与高钾血症；

（4）精神分裂症；

（5）牛皮癣?。

第11页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三急性肾功能衰竭透析指征①急性肺水肿；②高钾血症（血清钾≥6.5mmol/L或心电图提示高钾）；③高分解代谢型，即每日尿素氮上升≥14.3mmol/L（40mg/dl）、肌酐上升≥177μmol/L（2mg/dl）、钾上升≥1-2mmol/L、血清HCO-3下降≥2mmol/L；④如为非高分解代谢型，但有少尿或无尿2天以上、血肌酐≥442μmol/L（约5mg/dl）、肌酐清除率≦7—10ml/min、血尿素氮≥21.4mmol/L（60mg/dl）、CO2结合率≦13mmol/L；⑤有尿毒症症状，如恶心、呕吐、意识障碍等；⑥误型输血者，游离血红蛋白≥800mg/l。第12页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三慢性肾功能衰竭尚无统一标准肌酐清除率10-15ml/min左右第13页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三慢性肾功能衰竭透析指征①血尿素氮≥28.6mmol/L（80mg/dl）；②血肌酐≥707.2μmol/L（8mg/dl）；③高钾血症；④有代谢性酸中毒；⑤有尿毒症症状；⑥有水钠潴留（浮肿、高血压、左心衰竭等症状）；⑦并发贫血、心包炎、高血压、消化道出血等。第14页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三血液透析-相对禁忌症

高危病人:

严重心脏病变:严重心律失常、严重心衰或肺水肿严重颅脑病变：颅内出血或颅高压严重活动性出血低血压或严重感染性休克不合作病人：

严重精神异常婴幼儿

第15页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三近20年透析技术革命与临床关联透析剂量：Kt/V和在线透析剂量监测，透析时间与频率比Kt/V更重要膜通透性：高通量膜透析监测的软件与硬件革新：在线监测系统和生物反馈，钠，钾，温度，体液和人体成分评估透析液和透析用水纯度提高HF和HDF技术NorbertLameire,ClinJAmSocNephrol4:S30–S40,2009.第16页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三尿毒症潴留的主要物质:尿毒症毒素=“与生物学功能起相反作用”的物质

-如何定义?

-用什么方法检测?每一种都是可能的‘毒素’第17页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三透析膜的应用趋势第18页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三高通量透析器定义超滤系数≥20mL

／(h·mmH2)尿素清除率>100mL／minB2-微球蛋白清除率>20mL／min第19页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三低通量

HD高通量

HD血液透析滤过血液滤过高通量透析（HFD)定义HFD是指用高通量的透析器(通常透析器超滤系数>20ml／h·mmHg)在容量控制的血液透析机上进行常规血液透析的一种技术。使用高通量透析器第20页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三腹膜透析腹膜透析是利用腹膜作为半渗透膜，将配制好的透析液经导管灌入患者的腹膜腔，通过腹腔透析液不断地更换，以达到清除体内代谢产物、毒性物质及纠正水、电解质平衡紊乱的目的。第21页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三腹膜透析-适应证同血液透析，但是简便、省钱、残肾保护好、出血风险少。

腹膜透析-禁忌证

无绝对禁忌症但不宜在下述情况下透析：①广泛腹膜粘连、腹腔内脏外伤、近期腹部大手术、结肠造瘘或粪瘘、腹壁广泛感染或蜂窝组织炎、腹腔内有弥漫性恶性肿瘤或病变不明者。②膈疝、严重肺部病变伴呼吸困难者。③妊娠。

第22页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三血液滤过(HF)

原理：利用对流清除溶质利用滤过压清除水分补充置换液模拟肾小球滤过功能溶质及水份通过滤过压等浓度向透析液侧清除第23页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三第24页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三血液滤过-适应证

基本上与血透相同，适用于急、慢性肾功能衰竭,等但在下列情况血滤优于血透：顽固性高血压血透治疗低血压和严重水、钠潴留接受血滤治疗的病人，其心血管稳定性明显优于血透

第25页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三连续性肾脏替代治疗（CRRT）

CRRT是指任何一种旨在替代受损的肾脏概念而进行的持续至少24小时的体外血液净化治疗技术。CRRTisanyextracorprealbloodpurificattiontherapyintendedtosubstituteforimpairedrenalfunctionoveranextendedperiodoftimeandappliedfororaimedatbeingappliedfor24hours/day.

AJKD1996;ADQI2000第26页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三CRRT或CBP第27页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三Kramer首次描述的CAVH(1977)肝素泵超滤液动脉静脉第28页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三CRRT的技术发展史1982年，美国FDA批准CAVH在ICU应用1984年,召开国际CRRT学术会议，CRRT被全世界大多数学者认可1995年，第一届国际性CRRT学术会议在圣地亚哥召开2004年，CRRT年会提出MOST第29页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三发生在ICU的ARF

－八十年代中期间断血透是治疗任何类型的ARF的主要方式CRRT开始发展腹透仍占一定比例第30页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三发生在ICU的ARF

－九十年代末期CBP

西欧40%

北美15%

亚洲10%腹透在这个领域内几乎消失了.CBP27％第31页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三第三阶段CBP将成为治疗伴有ARF的危重患者的主要疗法IHD仅主要用于治疗单纯ARF.CBP80－90％第32页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三目前接受CBP的患者分布370,000ARF患者透析116,000患者进行

CBP(平均百分比:30%)8,0004,000

18,00080,0004,0002,000第33页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三CBP的临床应用每百万中的例数CHF2965Stage4495ARF450SIRS1900败血症&感染性休克725+230ARDS90TPE25ARF:急性肾衰CHF:充血性心衰SIRS:系统性炎症反应综合征ARDS:成人呼吸窘迫综合征TPE:治疗性血浆置换肾脏疾病：非肾脏疾病1:10

南京第34页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三CRRT连续性肾脏替代治疗CBP连续性血液净化治疗MOST多器官功能支持治疗CVVH连续性静脉静脉血液滤过治疗第35页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三CRRT的技术CAVHKramer(1977)CVVHBambauer-Bischoff(1981)CAVHDGeronemus(1984)CVVHDUldall(1987)CAVHDFRonco(1985)CVVHDFRonco(1994)SCUFPaganini(1980)第36页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三连续性血液净化治疗（CBP）的特点血流动力学相对稳定纠正酸碱紊乱溶质清除率高营养支持清除炎性介质第37页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三

CRRT与IHD的区别

优点缺点连续替代治疗

更具有生理过程单位时间内效率低累计清除率高治疗时间长血流动力学耐受性好出血危险性高缓慢超滤循环内凝血几率高清除炎症介质置导管风险、低体温,低磷间断替代治疗

应用普遍血流动力学耐受性差单位时间内效率高超滤受限活动不受限较少有生理过程可用各种透析机内环境波动较大第38页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三一、在复杂性ARF中的应用◆ARF伴有心血管功能衰竭

◆ARF合并脑水肿

◆ARF伴高分解代谢二、CBP在非肾脏疾病中的应用◆全身炎症反应综合征（SIRS）

◆

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）

◆

多器官功能障碍综合征（MODS）

◆

挤压综合征

◆急性坏死性胰腺炎

◆慢性心力衰竭

CBP临床应用第39页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三血液灌流（HP)

由血液借助体外循环，引入装有固态吸附剂的容器中，以吸附清除某些外源性或内源性的毒物，达到血液净化的一种治疗方法

炭肾（吸附）第40页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三发展历史1948年最早由Muirhead和Reid首先用狗做了树脂的吸附试验，证实可以清除血液中的尿素氮1964年Yatzidis用未经包裹的活性炭直接接触血液做血液灌流，证实可以清除肌酐、酚类、胍类等含氮废物和水杨酸盐、巴比妥酸盐等药物1970年加拿大学者张明瑞用白蛋白火棉胶半透膜包裹活性炭进行血液灌流70年代后，血液灌流技术迅速被广泛应用于临床，挽救了很多严重中毒病人的生命第41页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三血液灌流的临床应用治疗急性药物和毒物中毒治疗尿毒症治疗其他疾病:肝性脑病,内毒素清除,甲亢危象、精神分裂症、毒瘾，等

第42页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三血液灌流能吸附的药物和毒物巴比妥类:苯巴比妥、硫喷妥钠非巴比妥催眠镇静药类：冬眠灵安定类：苯海拉明、地西泮抗精神失常药：阿米替林、三环类抗抑郁药解热镇痛药和抗风湿药：阿斯匹林、秋水仙碱抗菌药和抗癌药：阿霉素、庆大霉素、MTX、INH心血管药：地高辛、恬尔心、美多洛尔除草剂、杀虫剂：乐果、有机磷类、毒伞素、百草枯溶剂和气体:CCl4、环氧已烷、三氯化醇其他：氨茶碱、氟乙酰胺（灭鼠药）第43页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三应用血液灌流的指征

药物或毒物的血浓度达致死量者（除草剂、杀虫剂低浓度也应HP）出现严重临床症状，如低血压、低体温、低血氧、心力衰竭、呼吸衰竭等伴有中度以上脑功能不全或昏迷的病人中毒后出现严重并发症，如肺炎、急性肾衰中毒后虽未出现严重症状，但估计毒物会被继续吸收，后期才出现生命危险的，如百草枯、甲醇等中毒患者原有肝病或肾病，估计有解毒功能障碍者药物或毒物的血浓度未达致死量或成分未知，虽经其它措施积极抢救，病情仍然进行性加重者第44页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三

血液灌流的疗效评价药物或毒物的清除率临床效果注意：灌流只清除毒物本身，不能纠正毒物引起的病理生理改变，与解毒药物的作用机制完全不同。

内科保守治疗至关重要第45页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三血浆净化治疗，血浆置换(PE)分离置换血浆清除血浆中蛋白领域致病物质原理：自身抗体，病理性抗体的清除作用清除受损血管内皮上附着的免疫复合物清除血管内病理性蛋白降低血粘度，改善微循环炎症因子及蛋白结合毒物、药物的清除作用免疫调节作用第46页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三

1914年Abel首先提出Plasmapheresis概念

将含有致病物质血浆去除，补充正常血浆1959年Skoog等首次将该技术应用于巨球蛋白血症引起的高粘滞综合征并获得成功1967年Lipore应用于重症肝炎治疗

1975年Lockwood用于治疗Goodpasture综合征1978年Berttle治疗格林-巴列综合征取得成功

1979年Terman应用免疫吸附法治疗狼疮性肾炎血浆净化治疗发展历史第47页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三

离心法：多用于血液成分的分离采取膜分离法：血浆净化治疗的主流方法单纯血浆交换法（Plasmaexchange,PE)血浆成分交换法：DFPP、HELP血浆吸附法（Plasmaperfusion,PP）血浆净化技术的前提－血浆分离第48页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三血浆置换:PlasmaExchange(PE)非选择性血浆置换法，丢弃分离血浆等量补充新鲜冻干血浆或白蛋白多用于:重症肝脏疾病,中毒等清除了致病物质，同时补充凝血因子等正常血浆成分第49页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三双重膜滤过法(DFPP)分离的血浆经过膜孔径更小(130-300Ao）血浆成分分离器，相对选择性清除含致病因子的大分子蛋白质，回输白蛋白等小分子蛋白。适用于致病因子的分子量明显大于白蛋白时，如自身免疫性疾病、高脂血症等。第50页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三免疫吸附疗法(IA)免疫吸附是将血浆或全血通过某种吸附材料除掉内原性或外原性致病因子,净化血液,达到治疗疾病的目的。全血吸附弊端较多，不主张采用；一般指的是血浆吸附。第51页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三可采用血浆净化疗法治疗的疾病

系统疾病具体疾病致病因子及性质结缔组织病类风湿性关节炎冷球蛋白-异常蛋白类风湿因子（RF）、抗类风湿相关性核抗原抗体－自身抗体免疫复合物

系统性红斑狼疮抗ＤＮＡ抗体、抗核抗体（ANA）、抗Sm抗体、抗Ku抗体等—自身抗体免疫复合物进行性系统性硬化抗非组蛋白核抗体—自身抗体免疫复合物硬皮病抗Scl-70抗体—自身抗体免疫复合物混合结缔组织病ANA，抗U1RNP抗体、可提取核抗原（ENA）抗Sm抗体、RF—自身抗体干燥综合征抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗线粒体抗体、

ENA、ANA—自身抗体重叠综合症抗Ku抗体等—自身抗体结节性多动脉炎冷球蛋白、巨球蛋白—异常蛋白

RF—自身抗体免疫复合物雷诺病冷球蛋白、巨球蛋白—异常蛋白第52页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三神经系统疾病重症肌无力冷球蛋白—异常蛋白抗乙酰胆碱受体抗体、抗骨骼肌抗体—自身抗体多发性硬化抗髓鞘质抗体—自身抗体

Guillain-Barer综合征抗髓鞘质抗体、抗SP-B8抗体—自身抗体免疫复合物多发性肌炎和皮肌炎抗PM-Scl抗体—自身抗体多神经根神经病抗SP-B抗体—自身抗体多发性神经病冷球蛋白、巨球蛋白

肝脏疾病暴发性肝炎、肝衰竭蛋白结合性毒素—异常蛋白原发性胆汁性肝硬化蛋白结合性毒素抗线粒体抗体血液系统疾病特发性血小板减少性紫癜抗血小板抗体—自身抗体血栓性血小板减少性紫癜抗血小板抗体免疫复合物自身免疫性血友病甲抗凝血因子Ⅷ抗体—自身抗体自身免疫性溶血性贫血抗红细胞抗体、冷溶血素、冷血凝素—自身抗体恶性贫血固有因子抗体—自身抗体

AIDS抑制因子（？）—异常蛋白抗淋巴细胞抗体—自身抗体免疫复合物过敏性紫癜免疫复合物副蛋白血症副蛋白质—异常蛋白巨球蛋白血症（高粘滞综合症）巨球蛋白冷球蛋白血症冷球蛋白肾脏疾病抗肾小球基底膜抗体介导肾炎抗肾小球基底膜抗体—自身抗体

Goodpasture(综合症)抗肾小球基底膜抗体免疫复合物介导肾炎免疫复合物肾移植排斥反应抗HLA抗体—自身抗体第53页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三

癌症癌症CA19-9、2-MG、CEA、AFP、IAP等—异常蛋白肿瘤特异性抗体—自身抗体免疫复合物其它家族性高胆固醇血症

LDL、VLDL—异常蛋白

中毒蛋白结合毒素—异常蛋白

I型糖尿病抗胰岛素受体抗体—自身抗体支气管哮喘IgE—自身抗体荨麻疹IgE

溃疡性结肠炎抗结肠内脂多糖抗体、抗结肠上皮细胞抗体—自身抗体

Graves病长效甲状腺刺激物（IgG）—自身抗体自身免疫性甲状腺炎抗微粒抗体—自身抗体

Addison病抗肾上腺皮质细胞抗体—自身抗体自身免疫性慢性萎缩性胃炎抗壁细胞抗体—自身抗体天疱疮抗上皮细胞膜糖蛋白抗体—自身抗体血型不合妊娠针对胎儿红细胞膜上抗原的血清抗体，如抗D抗体内毒素性休克内毒素

多脏器功能衰竭细胞因子及各种体液介质重症急性胰腺炎细胞因子及各种体液介质

第54页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三

血浆净化的主要适应征疾病或综合征拟被清除的致病因子

血浆净化可作为首选治疗手段的疾病

冷球蛋白血症冷球蛋白抗肾小球基底膜病*抗肾小球基底膜抗体（抗GBM抗体）Guillain–Barre综合征抗髓鞘质抗体高粘滞综合征*IgM微血管病性血小板减少症（TTP／HUS）*不明，可能为抗内皮细胞抗体，血管性血友病因子（vWF）多聚体（为非胶原结构糖蛋白）纯合子型家族性高胆固醇血症低密度脂蛋白胆固醇重症肌无力抗乙酰胆碱受体抗体药物过量过量的药物（如洋地黄等）蛋白结合的毒物中毒（如除草剂，毒蕈中毒等）*蛋白结合毒素自身免疫性血友病甲凝血因子Ⅷ抑制物新生儿溶血IgM

血浆净化可作为辅助治疗手段的疾病

急进性肾小球肾炎不明，抗GBM抗体，ANCA，免疫复合物抗中性粒细胞胞质抗体阳性的系统性血管炎抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)累及肾脏的多发性骨髓瘤IgG累及肾脏的轻链病轻链系统性红斑狼疮（尤其是狼疮性脑病）抗DNA抗体*当疾病严重或出现危及生命的并发症时需要紧急血浆净化治疗

第55页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三血液净化治疗

在常见内科难治性疾病中的应用举例第56页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三1.全身炎症反应综合征和脓毒症CRRT或PE治疗SIRS和脓毒症的机理：对内环境的影响排除水分和毒素，纠正酸中毒，改善心血管功能；纠正代谢紊乱和血气参数异常；减轻肠壁水肿，改善器官血液灌流；内环境稳定，为抗生素、呼吸机、营养支持和手术治疗创造条件。第57页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三

正常免疫内稳态SIRSCARS

正常免疫内稳态SIRSCARS刺激炎症脓毒血症序贯学说(SepsisSerialTheory)脓毒血症平行学说(SepsisParallelTheory)刺激炎症

TIME低反应状态低反应状态促炎分子抗炎分子第58页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三

TIMESIRSCARSSIRSCARS?

TIMEHighDosesteroidsAntimicrobialAgentsAntiInfl.DrugsAntibiotics