十八项医疗核心制度培训课件

大家好严格落实医疗核心制度

确保医疗质量与安全

———十八项医疗核心制度解读海滨医院医院核心制度的重要性

俗话说，“没有规矩，不成方圆”。在医院，这个“规矩”就是医疗核心制度，医院的“规矩”显得格外重要，因为它涉及到的是患者的生命。医疗质量是医院的生命，是医院永恒的主题。医疗核心制度是确保医疗质量，规范诊疗行为，保障患者安全的重点规范制度，也是医务人员正常医疗活动中必须遵守的工作规则。没有医疗核心制度，医疗质量根本无从谈起。医院核心制度目录1、首诊负责制2、三级医师查房制度3、疑难、危重病例讨论制度4、会诊制度5、危重患者抢救制度6、手术分级管理制度7、术前讨论制度8、手术安全核查制度9、查对制度每天都在工作中落实医院核心制度目录10、死亡病历讨论制度11、病历书写基本规范与管理制度12、值班与交接班制度13、新医疗技术准入制度和分类管理制度14、临床用血管理制度15、分级护理制度16、危急值报告制度17、抗菌药物分级管理制度18、信息安全制度每天都在工作中落实1首诊医生负责制●目的——消除拒推患者的不良作风，杜绝“踢皮球”现象●适用范围——

一般适用于门、急诊患者的诊疗过程●核心词——“责任制”首诊医生负责制

首诊科室是指病人就诊的第一个科室，该科室接诊医师为首诊医师。首诊负责制是指第一位接诊医师（首诊医师）对其接诊病人，特别是急、危重病人的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、转院等工作负责（到底）的制度。首诊医师不得以任何形式和理由延误或推诿病人，而应热情接待、详细检查、认真书写病历、提出诊断和处理意见。

要以高度责任心、同情心接待就诊病人，做到问诊仔细、检查认真，诊断治疗精心，解答问题耐心，接待病人虚心，让病人及家属放心。首诊医生负责制1.诊断为非本科疾患，及时转至其他科室诊疗。若属危重抢救患者，首诊医师必须及时抢救患者，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿患者。2.首诊医师请其他科室会诊。被邀科室须由主治医师以上人员参加会诊。被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。首诊医生负责制3.复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。4.首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。首诊医生负责制5.首诊医师抢救急、危、重症患者，在病情稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，需由主治医师以上人员亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的患者，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。首诊医师应当对患者的去向或转归进行登记备查。首诊医生负责制6.门诊部、急诊科对需要紧急抢救的病人，如各种休克和昏迷、心脏骤停、溺水、触电、大出血、急性中毒等危重症，必须按院前、院内急救流程做好紧急抢救后，及时联系住院部相关科室，通过急诊绿色通道转送住院，指派医护人员专人护送。7.凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。2三级医师查房制度三级医师是指科主任或主任（副主任）医师、主治医师、经治医师（住院医师）。三级医师副主任医师以上

主治医师

住院医师查房频率：每日上、下午至少各一次。内容：住院医师查房，要求先重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。对危急重症患者密切观察病情变化并及时处理，必要时请上级医师及时临时查房等。住院医师三级医师查房制度查房频率每周至少2次。内容：要求对所管患者分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听患者的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。主治医师三级医师查房制度查房频率每周１～２次

内容：要解决疑难病例；审查对新入院、危重患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。科主任、主任医师三级医师查房制度A对危重患者，住院医师应当随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、副主任医师、主任医师、科主任检查患者。B新入院病人，值班医师应立即处理，住院医师在入院后及时查看患者，主治医师在48小时内查看患者并提出指导性意见。三级医师查房制度A主管院领导以及相关职能科室负责人，有计划有目的地定期参加各科的三级医生查房，检查了解对患者治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。B若病房设有进修医师、实习医师、见习医生，应当设置教学查房工作制度，进行必要的教学工作。三级医师查房制度C三级医师查房制度由护理部及科护士长组织的护理查房要有计划、有重点、有专业性，通过护理查房对患者提出的护理问题，制定护理措施，并针对问题及措施进行讨论，以提高护理质量。护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题。通过护理查房能够促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。

3疑、危重病例讨论制度疑难、危重病例讨论制度

疑难危重病例讨论是解决临床疑难危重病人的诊断、治疗难题及临床教学的重要方法，为保证我院的疑难重症病例讨论程序化、制度化，特制定本制度。目的—尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全。是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，是培养各级医师诊疗水平的重要手段。病例选择—凡遇疑难病例、入院三天未明确诊断、治疗效果不佳、病情复杂或者本院本地区首次发现的罕见病例、病情危重或者需要多科协作抢救的病例，必须进行病例讨论。尽早明确诊断，确定诊疗方案。；住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变；病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病；病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。

要点疑难、危重病例讨论制度主持人—科主任或主任医师（副主任医师）参加人员—本科（组）医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门、医院领导。进修、实习的其他医务人员也应参加讨论会。经治医师要作好讨论记录，将讨论内容精炼，准确地记录病历中，同时记录于《疑难病例讨论记录本》中。

要点疑难、危重病例讨论制度要求—

疑难（危重）病例讨论应有记录，由经治医师负责记录和登记。将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本和病历中。讨论内容—病情分析，诊断意见，进一步检查意见，治疗方案，疗效分析及预后评估等。请院外专家参加疑难（危重）病例讨论需在记录本中另行注明。

要点疑难、危重病例讨论制度讨论程序：

经治医师简明介绍病史，病情及诊疗经过；

主治医师详细分析病情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题；

医疗组长负责介绍解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题，并提出分析意见；

参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议；主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。

要点疑难、危重病例讨论制度全科病例讨论由主治医师提出，科室主任主持，全科各级人员参加。全院讨论或外院专家参加的讨论会由经治科室主任提出，医务科负责安排、组织，全院讨论由科主任主持；必要时由分管院长或医务科主持。讨论方式和讨论范围疑难病例讨论制度4会诊制度

由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师应在48小时内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的病情轻的患者，可到专科检查。科间会诊会诊制度

被邀请的人员，必须随请随到，l0分钟内到达现场。

急诊会诊会诊制度

由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科派人参加。院内会诊会诊制度

本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意后，与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时携带病历，陪同患者到院外会诊。也可将病历资料寄发有关单位，进行书面会诊。院外会诊会诊制度

由本专业主治医师及以上人员提出，由门诊管理部门负责，尽可能在当日完成(不含多种疾病多科治疗的患者)。门诊间会诊会诊制度本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊的患者，由护士长向护理部提出会诊申请，护理都负责会诊的组织协调工作，护理会诊时间原则上不超过48小时，紧急会诊及时执行，会诊地点设在申请科室。护理会诊会诊制度5危重患者抢救制度目的—及时有效抢救急危重病员，提高抢救成功率。抢救制度危重患者的抢救工作，一般由科主任负责组织并主持抢救工作。科主任不在时。由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医疗管理部门和分管院领导，并负责组织安排专家会诊讨论。对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出，上报医疗管理部门或分管院领导协调抢救事宜。危重患者抢救制度不得因费用等问题影响抢救。在抢救的同时，向家属告知患者的危重情况，取得家属的理解与配合，同时签署《病危病重通知书》。抢救制度抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟。科室应当指派专人向有关部门提供抢救情况汇报。上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序，逐级负责，责任到人，严格纪律。如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按照有关法律法规对当事人追究责任。危重患者抢救制度※指定专人负责记录具体的抢救办法及患者的病情。※护士在执行口头医嘱时，必须重述一次，指定专人负责记录具体的抢救实施办法及患者的病情。所有使用过的药物安瓶暂时保留，抢救结束后经两人与记录核对无误后方可丢弃。※抢救结束后，在6小时内将抢救记录详细书写在病历中，各项处置按实际执行时间补充医嘱，时间应精确到分钟。※简明扼要地将抢救经过记录于《危重患者抢救记录本》中。危重患者抢救制度6手术分级管理制度目的——

确保手术及高风险有创操作的安全和质量，规范各科室各级医师的手术及有创操作管理，防范医疗事故。01四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

02三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

03二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

04

一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

一、手术及有创操作分级

手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四类：

住院医师1、分级标准：①低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作2年以内者。②高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、并从事住院医师岗位工作2年以上者。2、手术权限：①低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。②高年资住院医师：可以独立开展一类手术，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。二、手术医师分级及手术权限

主治医师1、分级标准：①低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。②高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。2、手术权限：①低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。②高年资主治医师：可以独立开展三级及以下手术。

二、手术医师分级及手术权限

副主任医师1、分级标准：①低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。②高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。2、手术权限：①低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。②高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况科主持新技术、新项目手术及科研项目手术。二、手术医师分级及手术权限

主任医师1、分级标准：受聘主任医师岗位工作者。2、手术权限：可主持四级手术以及一般新技术、新项目或经主管部门批准的高风险科研项目手术。

二、手术医师分级及手术权限

1四级手术：由科主任审批。2三级手术：由副主任及以上医师审批。3一、二级手术：由主治及以上医师审批。4科内四类手术审批者外出或职称未达到副主任及以上时，应由医务科审批。三、手术审批权限（一）常规手术

（二）高度风险手术高度风险手术是指手术科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科决定自行审批或提交业务副院长或必要时报院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。

（三）急诊手术急诊四类手术由外科总值班审批。三类及以下手术值班医师应向科内有相应审批权的医生审批或外科总值班审批。三、手术审批权限1、毁损性手术：肢体截除、脏器全切除和眼球摘除、全耳、全鼻切除、舌大部以上切除、全喉切除者，尤其是良性病变行脏器全切除，且日后不可修复或代替者。2、在本院新开展手术、介入治疗及高风险有创操作。3、重要器官切除：单肾切除；阴茎切除；膀胱全切除、全结肠切除、胰十二指肠切除、小肠2/3以上切除、上下颌骨切除2/3以上严重影响面容；未生育者行子宫次全切除、子宫全切除、双侧附件（卵巢）、两侧睾丸切除、双侧乳房切除。（四）特殊手术手术分级管理制度4、同一病人非常规需再次手术的。5、危重患者的三、四类手术，可能有生命危险者。6、特殊人员手术①被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞。②被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家学者、离休干部等。7、其他需审批的手术。（四）特殊手术手术分级管理制度特殊手术需医务科审批。上报审批的手术，必须由手术医师详细填写“重大、疑难手术审批单”所列的各项内容，由科主任负责做好手术风险的评估，检查督促完善术前准备、术中防范措施、家属沟通工作，并签署意见，再予上报审批。（四）特殊手术手术分级管理制度1、新技术、新项目手术须经科内讨论，应填写《新技术、新项目开展申报表》，经科主任同意后报质管科，由质管科备案并提交院学术委员会审议通过后实施。2、对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目还需按规定上报卫生行政主管部门。（五）新技术、新项目、科研手术手术分级管理制度1二级及二级以上手术必须有本院两名以上医师参加。

2凡病情较重较复杂或难度较大的手术、新开展的手术、探查性手术或对年老体弱、合并其它重要疾病及有其它特殊情况的手术均要进行术前病例讨论（具体参照术前讨论制度）。3手术通知单必须是本院有该手术权限的医师签名才能生效，否则手术室可拒绝安排。4违反上述规定，手术室护士长及麻醉科有权拒绝接受。四、具体实施手术的相关规定7术前讨论制度凡病情较重较复杂或难度较大的手术、新开展的手术、探查性手术或对年老体弱、合并其它重要疾病及有其它特殊情况的手术均要进行术前病例讨论。①病情较重较复杂或难度较大的四类手术。②诊断尚不明确的探查性手术。③并发症多或易产生严重并发症的手术。④患者有重要脏器功能不全或体质特殊，易导致较大风险的手术。⑤需多科协作配合完成的手术。⑥非计划性二次手术。⑦新开展技术项目的手术。⑧属医疗风险环节管理中高风险人群及身份特殊的人员手术。术前讨论对象病情较重较复杂或难度较大的四类手术由科主任主持，全科所有医师、麻醉医师，护士长、责任护士参加，必要时请麻醉科主任、手术室护士长参加。高风险、新开展、特殊手术须报医务科批准；必要时由医务科主持，邀请分管院长及相关专家参加讨论。术前病历讨论参加人员术前讨论制度讨论前准备：讨论前应将有关资料准备好，并通知相关人员参加，相关人员应详细查阅有关医学资料和书籍。经治医师要做好讨论前准备工作，提供完整的临床资料（包括实验室检查、辅助检查等），并提出自己对诊断、手术适应症，术前准备情况，术后设想及根据，手术中的困难及对策，围手术期处理，家属意向等意见。讨论内容：术前诊断及其依据，手术适应证、禁忌症，手术条件、术前准备、手术方法及步骤；患方的心态和期望值，手术知情同意的告知与签字手续；麻醉方式，术中可能发生意外及其应对措施；术后注意事项、可能出现的并发症或合并症；术后处理等；主持者应综合讨论情况及手术风险作出正确的评估。术前讨论制度讨论记录：术前讨论情况记录在科室病例讨论记录本上，并将讨论结论包括风险评估、术前需要的准备、相应的防范应急方案等汇总记录于病历中。考核：查阅《术前病例讨论记录本》和术前讨论患者病历，考核讨论是否及时、是否规范记录、有无结论性意见及审核签名。职责：临床科室的医师负责执行术前病例讨论制度，临床科室主任负责监督和检查本科室对术前病例讨论制度的执行，医务质管部门监督和检查全院术前病例讨论制度的执行。术前讨论制度8手术安全核查制度概念—手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。范围—本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。（门诊手术参照执行）

要点手术安全核查制度手术患者—手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。主持—手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

要点手术安全核查制度麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者姓名、性别、年龄、病案号、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

要点手术安全核查制度手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

要点手术安全核查制度9查对制度

1、患者身份确认必须至少使用二种身份标识：病历号和姓名，并让患者陈述自己的姓名和/或核对腕带。床号不能作为患者身份确认。2、有条码标签及扫描仪设备的科室，在执行治疗时需扫描条码确认。3、有疑问时应及时调查澄清。患者身份查对查对制度1、医师在开写医嘱/处方时，应查对患者姓名、病历号等信息，确保正确的医嘱给予正确的患者。2、护士：①处理医嘱时，应查对医嘱开写是否规范，确认无误后执行。②每班查对医嘱并签名，每日总查对医嘱一次并签名。③有疑问的医嘱必须查清后再执行。医嘱查对查对制度1、必须严格执行三查七对，以确保正确的药物给予正确的患者。①三查：给药前、给药中、给药后。②七对：姓名、病历号、药名、剂量、浓度、时间、方法、有效期。2、配置前检查药品的质量：有无变质、变色、浑浊、絮状及容器裂痕，效期和批号，标签模糊不清或缺损勿使用。3、配置后检查药物的性状有无浑浊、絮状、沉淀。4、凡需做过敏试验的药物，在试验前应详细询问过敏史。试验结果应由执行者和复查者双签名。阴性者方可使用。给药查对查对制度5、药物使用：①确认身份；②询问有无过敏史；③核对过敏试验结果；④对患者/家属提出的疑问须澄清后方可执行；⑤药物标签及腕带条码双重核对后给药；⑥抢救时的口头医嘱，执行者须复述一遍，无误后方可执行，空安瓿经二人核对后方可丢弃。给药查对查对制度1抽血交叉配血查对制度①认真核对交叉配血单，包括患者床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号。查看有无输血前五项结果。②抽血时要有2名护士(只有一名护士值班时，应由值班医师协助)，一人抽血，一人核对，核对无误后执行。③有多人输血抽交叉配血，只能一次携带一人试管抽血。④抽血(交叉)须在试管上贴条形码，抽完血须刷码，交叉配血单上注明抽血时间，双签名。⑤血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。⑥抽血时对化验单与患者身份有疑问时，应与主管医生、当值高年资护士重新核对，不能在错误化验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。输血查对查对制度1抽血交叉配血查对制度①认真核对交叉配血单，包括患者床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号。查看有无输血前五项结果。②抽血时要有2名护士(只有一名护士值班时，应由值班医师协助)，一人抽血，一人核对，核对无误后执行。③有多人输血抽交叉配血，只能一次携带一人试管抽血。输血查对查对制度1抽血交叉配血查对制度④抽血(交叉)须在试管上贴条形码，抽完血须刷码，交叉配血单上注明抽血时间，双签名。⑤血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。⑥抽血时对化验单与患者身份有疑问时，应与主管医生、当值高年资护士重新核对，不能在错误化验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。输血查对查对制度2取血查对制度

到血库取血时，应认真核对交叉配血单与血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数量是否一致，检查血液有效期，以及保存血的外观是否完整，必须准确无误；双方签名后，血袋放入4～10摄氏度的清洁容器内取回。输血查对查对制度3输血查对制度①输血前患者查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上患者与供血者床号、姓名、住院号、血型、血量及交叉相容试验结果。核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。②输血前用物查对：检查血袋的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。取回的血须在15～30分钟内开始输注,4小时内输完。③输血时，由两名医护人员(携带病历及交叉配血单)共同到患者床旁核对床号，查看手腕带，询问患者姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。输血查对查对制度3输血查对制度④输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另一袋血。输血期间，密切巡视观察患者有无输血反应。⑤完成输血操作后，再次进行核对医嘱，患者床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将交叉配血检验报告单附在病历中，填写输血不良反应反馈单、与输血袋一起送回输血科(血库)。输血查对查对制度麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者姓名、性别、年龄、病案号、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。手术查对查对制度1、根据医嘱书写或打印检验/病理标签，并将标签贴在指定试管/容器上。2、抽血前核对患者身份，抽血/病理标本放入容器前确认患者身份，需有抽血/病理标本记录。3、检验科/病理科接收标本时，需有签收记录。检验/病理标本查对制度1、转运前由护士评估患者使用何种转运工具，根据医嘱准备好转运期间的连贯治疗（吸氧、药物等）。2、护士到床边核对患者身份和检查/治疗项目，把患者交给工人或根据医嘱由相关医护人员一起护送患者。3、检查/治疗前，核对患者身份和检查/治疗项目，检查或操作者主动与患者交流，确保正确的检查/治疗给予正确的患者。医学影像科诊断性检查、治疗查对制度1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、低频治疗时，附加查对极性、电流量、次数。3、高频治疗时，附加检查体表、体内有无金属异常。4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。查对制度理疗科及针灸室查对制度供应室1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2、发器械包时，查对名称、消毒日期。3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。4、高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。查对制度※特殊检查室（心电图、脑电图、肌电图、超声波、腔镜室等）1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3、发报告时，查对科别、病房。※对无法有效沟通的患者，应当使用“腕带”作为识别标志，例如昏迷、神志不清、无自主能力的患者；“腕带”填入的识别信息必须经两人核对后方可使用，若损坏需要更新时，同样需要两人核对。10死亡病历讨论制度目的—总结死亡病例的诊疗经验，提高抢救成功率，降低临床死亡率

讨论时限—

死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应随时组织讨论；尸检病例，待病理报告发出后，不超过2周进行讨论

参加人员—疑难或有纠纷死亡病例：由科主任主持，科室所有医护和有关的医技、护理人员参加，特殊情况请医务科派人参加。同时动员家属做尸体解剖，并填写尸体解剖告知书由家属签字后存于病历中。要点死亡病历讨论制度讨论程序—

经治医师汇报病历，包括：入院情况、诊断及治疗方案、病情的演变、抢救经过等；

经管主治医师补充入院后的诊治情况，对死亡原因进行分析；

其它医师发表对死亡病例的分析意见；

主持人对讨论意见进行总结。讨论记录—

讨论内容简要记载于科室《死亡病例讨论登记本》中，并将讨论结论以“死亡病例讨论记录”的形式记录于病历中，科主任及时审阅签字并及时归档。

要点死亡病历讨论制度1死亡原因。2诊断是否正确3治疗护理是否恰当及时4从中吸取哪些经验教训5今后的努力方向死亡病历讨论制度死亡病例讨论必须明确的问题11病历书写基本规范与管理制度1为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。2病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。3本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。总则病历书写基本规范与管理制度4按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。5医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机构质量管理部门负责病历的质量管理。6医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。总则病历书写基本规范与管理制度1医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。2医务人员应当按照《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。病历的建立病历书写基本规范与管理制度3住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病情谈话记录、输血治疗知情同意书、告知书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、中药方、病重（病危）患者护理记录。病历的建立病历书写基本规范与管理制度1门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。2门(急)诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管。3门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档。病历的保管病历书写基本规范与管理制度4患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要，须将住院病历带离病区时，应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专(兼)职人员统一保存、管理。5医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，不得随意拆开归档病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。病历的保管病历书写基本规范与管理制度1除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。2其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的，应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。病历的借阅与复制病历书写基本规范与管理制度3医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复印或者查阅服务：患者本人或者其委托代理人；死亡患者法定继承人或者其代理人。病历的借阅与复制病历书写基本规范与管理制度4医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复印病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。病历的借阅与复制病历书写基本规范与管理制度5医疗机构可以为申请人复印门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。病历的借阅与复制病历书写基本规范与管理制度6公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:

该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；

经办人本人有效身份证明；

经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复印病历资料要求的，还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。病历的借阅与复制病历书写基本规范与管理制度7按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复印病历时，可以对已完成病历先行复印，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复印。8医疗机构受理复印病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复印的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复印；复印的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。9医疗机构复印病历资料，可以按照规定收取工本费。病历的借阅与复制病历书写基本规范与管理制度1依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。医疗机构申请封存病历时，医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复印件。2医疗机构负责封存病历复印件的保管。病历的封存与启封病历书写基本规范与管理制度3封存后病历的原件可以继续记录和使用。按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。4开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。病历的封存与启封病历书写基本规范与管理制度1医疗机构可以采用符合档案管理要求的缩微技术等对纸质病历进行处理后保存。2出院病历一般在3个工作日内归档，死亡病历归档时间不超过7个工作日。3门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。病历的保存病历书写基本规范与管理制度3医疗机构变更名称时，所保管的病历应当由变更后医疗机构继续保管。医疗机构撤销后，所保管的病历可以由省级卫生计生行政部门、中医药管理部门或者省级卫生计生行政部门、中医药管理部门指定的机构按照规定妥善保管。病历的保存病历书写基本规范与管理制度12值班与交接班制度1.科主任、护士长分别负责或委托科秘书负责本科室医生和护士的排班工作，力求排班合理配置。2.独立值班医护人员必须具备执业资格并科主任或护士长考核确认具有独立胜任本职岗位工作能力。3.节假日排班,要求各科必须至少有一位副高职、医疗组长及护师以上人员带班。病区主任外出离开本城区24小时以上必须报医务科备案；病区护士长外出离开本城区24小时以上必须报护理部备案。医疗排班值班与交接班制度4夜间排班：外科实行一线班、二线班、三线班（外科总值班）负责制，一线班值班医师由住院医师或以上资格人员担任，二线班由主治医师以上资格人员担任，三线班由副主任医师以上资格人员担任；内科实行一线班、二线班、三线班（内科总值班）负责制，一线班值班医师由住院医师或以上资格人员担任，二线班由主治医师以上资格人员担任；护理值班外科实行一线班、二线班（病区护士长）、三线班（护理总值班）负责制，一线班值班护士由专科护士以上资格人员担任，二、三线班由病区护士长担任。医疗排班值班与交接班制度1.一线班值班人员实行24小时值班制。二线班值班人员实行在院备班制,但要保持通讯畅通，随叫随到，三线班值班人员必须保持通讯畅通，随叫随到。2.值班人员在值班期间要定期查房，特别注意危重患者和手术后的患者，将患者病情变化及处理情况随时记录在医疗文书上。3.一线班值班人员遇到疑难患者需要请示二线班时，应立即电话请示二线班值班人员处理，必要时，通知三线班值班人员亲自到医院解决医疗问题。医疗值班值班与交接班制度4.因手术，急会诊等工作需要离开病区，应向其他值班医师和值班护士或总值班交代去向，以便及时联系。5.夜间休息必须在值班室留宿，不得擅自离开。值班护士除处置外，必须在护士站值班。6.接班人员未及时到岗，值班人员不准离开岗位，应将情况报告科主任或护士长或总值班，等待接班人员到位交班后方可离开科室。医疗值班值班与交接班制度1.交班对象：临床科室交接对象为新入院患者、手术患者和病情发生变化的患者，均应进行书面交班，危重患者必须进行床头交班，以及重要医疗设备运行情况。医技科室交班对象为疑难病例和医疗设备运行情况。2.交班内容：重患人数、当日手术人数和新入患者数；对新入院患者、手术患者、危重患者和病情发生变化的患者的病情、治疗、护理完成情况；特殊用药、管路、皮肤、安全情况；重要设备、设施和物品使用情况。医疗交接班值班与交接班制度3.交班时间：交班时间每天两次，分别为早交班和晚交班。早交班是由夜班值班人员与白班值班人员进行交接，晚上交接班是由白班值班人员与夜班值班人员进行交接。护理交接班按班次（三班制）进行。每班接班者须提前10～15分钟进入科室，阅读医生或护士交接班记录和物品交接班记录、重要病历、护理记录单和清点物品。医疗交接班值班与交接班制度4.交班要求早交班要求：对新入院患者、手术患者、危重患者和病情发生变化的患者均应进行书面交班；值班医生应填写医生交接班记录和病历，护士应填写护士交班记录和护理记录单；实行集体交班由科主任主持，全体人员站立交班，听取夜班值班人员交班报告；对危重患者严格执行床旁交接班。晚交班要求；对新入院患者、手术患者、危重患者和病情发生变化的患者均应进行书面交班；值主班医生应填写医生交接班记录，护士应填写护士交接班记录、护理记录单和物品交接班记录。医疗交接班值班与交接班制度5.交接班记录早交班由夜班值班人员向日班医生交班，并签字；晚交班由白班医生向夜间值班人员交班，并签字；床头交班后由值班医师签字交接；各科交接班记录本要妥善保留1年以上。医疗交接班值班与交接班制度13新医疗技术准入制度医疗技术作为医疗服务要素之一，与医疗质量和医疗安全直接相关。根据国务院《关于取消非行政许可审批事项的决定》（国发〔2015〕27号）及卫生部《关于取消第三类医疗技术临床应用准入审批有关工作的通知》（国卫医发〔2015〕71号），按照“简政放权、放管结合、优化服务”的原则和“公开、透明、可监督”的方针，取消第二、三类医疗技术临床应用准入审批，同时加强医疗技术临床应用管理，强化事中事后监管。《通知》同时提出了限制类技术分类原则和15个限制类技术项目。原第三类医疗技术管理规范已不适应当前医疗技术管理要求，需要配套更新。前言新医疗技术准入制度1、医院医学伦理委员会和学术委员会负责限制类医疗技术临床应用的院内审核工作，医务科负责医疗技术临床应用的组织实施和管理。2、各科室在申请限制类医疗技术临床应用能力技术审核时，应当提交医疗技术临床应用可行性研究报告。限制类医疗技术临床应用准入程序新医疗技术准入制度审核内容包括：①医院名称、级别、类别、相应诊疗科目登记情况、相应科室设置情况；②开展该项医疗技术的目的、意义和实施方案；③该项医疗技术的基本概况，包括国内外应用情况、适应证、禁忌证、不良反应、技术路线、质量控制措施、疗效判定标准、评估方法，与其他医疗技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程比较等；④开展该项医疗技术具备的条件，包括主要技术人员的执业注册情况、资质、相关履历，医疗机构的设备、设施、其他辅助条件、风险评估及应急预案；⑤医院医学伦理审查报告；⑥其他需要说明的问题。限制类医疗技术临床应用准入程序新医疗技术准入制度经审定通过后的限制类医疗技术当在30日内到区县卫生局办理诊疗科目项下的医疗技术备案。经备案后方可在临床应用相应的医疗技术。经审定通过后的使用限制类医疗技术的科室当指定专人负责在“医疗技术临床应用管理信息系统”上按要求录入病例信息限制类医疗技术临床应用准入程序新医疗技术准入制度申请科室提交开展新技术新项目申请表至质量管理科。申请表包括下列内容，内容较多可另附页。1可行性研究报告，包括：（1）目前此项目国内外开展现状、检索报告及技术资料。（2）此项目的临床意义及适应症禁忌症。（3）具体技术路线，操作规范和操作规程。（4）疗效判定标准、评价方法。（5）我院现有设备及人员配备、技术支撑条件。新技术准入程序新医疗技术准入制度申请科室提交开展新技术新项目申请表至质量管理科。申请表包括下列内容，内容较多可另附页。1可行性研究报告，包括：（6）需要增加的设备、药品、资金，设备、药品等应提供相应批准文件，并由设备科或采购部门审核并出具意见。（7）对此项目的社会效益、经济效益的科学分析预测。2开展该项技术项目可能出现的风险及处理预案3拟定实施步骤或时间。新技术准入程序新医疗技术准入制度医务管理部门审核对于无创技术或项目、医疗风险较小、本市其他医院已广泛应用、具有较好疗效和效益，并已有相应的收费标准者，由医务科及分管院长审批授权。医院学术管理委员会与医院伦理委员会论证医务管理部门定期组织医院学术管理委员会进行新技术、新项目评估（包括开展后的效果评估），原则上每年一次，特殊情况另行处理。新技术准入程序新医疗技术准入制度医院学术管理委员会与医院伦理委员会论证对于有创技术或项目；医疗风险较大、有致残致死风险、存在一定安全隐患的项目、疗效及效益尚不十分确定的项目；或存在其他特殊情况者，由医务科及分管院长进行初步审核后，报医院学术管理委员会进行新技术、新项目评估，参加人员包括医院学术管理委员会专家成员至少5人（由专家库中抽取），由专家听取项目负责人及科室的汇报答辩，经学术管理委员会论证，投票表决，现场统计，2/3以上专家同意视为通过；然后提交医院伦理委员会讨论。经伦理委员会讨论通过，才允许准入。新技术准入程序新医疗技术准入制度对于“限制类医疗技术”项目，经医院学术管理委员会与医院伦理委员会论证通过后，由医院及时备案，通过备案后才可实施。新技术、新项目自临床试用起2年内，科室应在每年12月底前将本年度该项技术或项目临床应用的评估报告上报医务管理部门，医院管理部门每年对已经实施的新技术、新项目进行评估。开展的新技术、新项目自临床实施起满2年，经医院管理部门评估通过后，转为常规技术项目。新技术准入程序新医疗技术准入制度各临床科室在医疗技术临床应用过程中出现下列情形之一的，应当立即停止该项医疗技术的临床应用，并向医务科报告：该项医疗技术被卫生部废除或者禁止使用；从事该项医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用；发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果；该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患；该项医疗技术存在伦理缺陷；该项医疗技术临床应用效果不确切；省级以上卫生行政部门规定的其它情形。新技术准入程序新医疗技术准入制度各临床科室在出现下列情形之一的，应当报请医务科批准是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核：

与该项医疗技术有关的专业技术人员或者设备、设施、辅助条件发生变化，可能会对医疗技术临床应用带来不确定后果的；

该项医疗技术非关键环节发生改变的；

准予该项医疗技术诊疗科目登记后1年内未在临床应用的；

该项医疗技术中止1年以上拟重新开展的。新技术准入程序新医疗技术准入制度医院开展的临床检验项目必须是卫生部公布的准予开展的临床检验项目。医务人员开展医疗技术临床应用的能力技术审核，由医务科组织实施。未经医院批准，医务人员擅自临床应用医疗技术的，由医务人员承担相应的法律和经济赔偿责任。新技术准入程序新医疗技术准入制度14临床用血管理制度输血科负责临床用血协调，建立血液库存动态预警，血液库存量有应急用血库存，做好安全储血量计划和紧急用血预案，保证临床用血安全。临床科室履行输血前告知和临床输血审批制度，按要求准确、完整填写《临床输血申请单》，同一患者一天申请备血量少于800毫升由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发；申请800～1600毫升的，由上级医师审核，科室主任核准签发；申请量超过1600毫升的，由科室主任核准签发后，报医务科批准（急救用血除外）。输血申请应连同受血者血样于预定输血日期前送至输血科备血。临床输血一天内备血、用血量达到或超过1600毫升时或同一次住院累积用血达到2000毫升以上时，要实行会诊（由医务科指定医生会诊）。临床用血管理制度临床用血管理制度履行知情同意程序（1）决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输血的用途、不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗知情同意书》上签字后存入病历。（2）无家属在场、患者无自主意识需紧急输血进行救治，应由经治医师将《输血治疗知情同意书》报总值班或医务科签字批准，并置入病历。（3）急诊抢救用血由值班医生申请，在场最高职称医师审核签字，并在病历中详细记录。临床用血管理制度3、严格掌握输血适应证，成分输血，科学合理用血。输血前临床医师能够结合患者临床症状和实验结果评估输血指征；按要求检测输血前五项（乙肝两对半、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体、ALT）、ABO和RhD血型、血常规，以及不规则抗体筛选检查；输血后及时评价患者临床症状和（或）实验指标的变化。4、严格执行血液输注前双人核查核对制度，在规定时限内输注，不得自行贮血，输注过程血液中不得加入任何药物。5、临床医护人员应密切监测患者在输血过程中的临床症状和生命体征变化；输血速度过程中先慢后快；能正确识别、处理输血不良反应；能及时回报输血不良反应，并准确、完整填写《输血不良反应反馈单》，调查处理表交输血科保存。临床用血管理制度6、输血后24小时内应详实、准确记录输血病程记录，内容至少包括：输血指征、输血目的，输血方式，异体输血品种、ABO和RhD血型、输血量和剂量，自体输血量及方式，输血起止时间，输注过程观察，有无输血反应，输血反应处理与转归，输血疗效评估；术中输血的麻醉记录、手术记录、术后病程记录中出血量及输血量一致，输血量与发血量一致；输血护理记录至少包括异体输血的献血码、品种、ABO和RhD血型、输血量剂量，自体输血量及方式，输血起止时间，输注过程及有无输血反应，输血反应处理与转归等。输血完毕，及时将保存交叉配血报告单、输血记录单等保存于病历中。临床用血管理制度7、不断提高医疗技术，实施血液保护措施，对符合自体输血适应症患者，经治医师应积极动员患者自体输血。8、医院使用卫生行政部门指定血站提供的血液、医疗机构之间不自行调剂血液。除自体输血外，不得非法采集血液；科研用血需经省级卫生行政部门核准。9血液发出后不准退回15分级护理制度

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。由当班医生、护士长或责任护士共同制定，分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。分级分级护理制度

患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级；根据患者Barthel指数总分，确定自理能力的等级；依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级；临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级分级方法分级护理制度符合如下情况之一，可确定为特级护理：维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。分级依据分级护理制度符合如下情况之一，可确定为一级护理：病情趋向稳定的重症患者；病情不稳定或随时可能发生变化的患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；自理能力重度依赖的患者。分级依据分级护理制度符合如下情况之一，可确定为二级护理：病情趋于稳定或为明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；病情稳定或处于康复期，且自理能力重度依赖的患者。病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理。分级依据分级护理制度特级护理要求：（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征；（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（3）根据医嘱，准确测量出入量；（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）保持患者的舒适和功能体位；（6）实施床旁交接班。分级护理要求分级护理制度一级护理要求：（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；分级护理要求分级护理制度二级护理要求：（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化：（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。分级护理要求分级护理制度三级护理要求：（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）提供护理相关的健康指导。分级护理要求分级护理制度16危急值报告制度概念—危急值是指表明患者可能正处于生命危险的边缘状态的某检验（检查）结果值。如果临床医生及时得到危急值信息，可获得最佳抢救机会，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，尽可能挽救患者生命。要求—建立危急值项目表并制定危急界限值，包括检验科、医学影像科。

要点危急值报告制度程序—医技科室工作人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确；核查检验标本是否有错，检验项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误。在确认检查（验）过程各环节无异常的情况下，需立即电话通知临床科室人员“危急值”结果。根据检验科的特殊性，必要时应复检标本，如结果与上次一致或误差在许可范围内，应在报告单上注明“已复查”，如有需要标本应保留备查。检验科工作人员在向临床科室通报危急值结果时应向其了解患者病情及标本采集情况，如果结果与临床病情不符或标本采集有问题，应立即重新采集标本再次检验。

要点危急值报告制度程序—临床科室接电话人应复述危急值结果、立即转告值班医师，并有记录签名。医技科室和各临床科室建立《危急值报告登记本》，详细记录报告情况。记录内容如下：医技科室：检验（检查）日期、患者姓名、科室床号、住院号、检验（检查）项目及结果、电话报告时间（具体到分）、接电话人工号和姓名、报告者签名、备注等。临床科室：日期、接电话时间（具体到分）、患者姓名、科室床号、住院号、检验（检查）项目及结果、医技科室报告人姓名、接电话者签名、汇报医生时间、医生签名、备注等。

要点危急值报告制度程序—主管医生或值班医生如果认为该结果与患者的临床病情不相符，应进一步对病人进行检查；如认为检验结果不符，应关注标本留取情况。必要时，应重新留取标本送检进行复查。若该结果与临床相符，应结合临床情况即刻采取相应处理措施，必要时及时报告上级医师或科主任。主管医生或值班医生需6小时内在病程记录中记录接收到的“危急值”报告结果和所采取的相关诊疗措施。门诊检验（检查）报告“危急值”项目处加盖“危急值”提示章，门诊医生见到盖有“危急值”提示章的检验（检查）报告应引起高度重视并及时处理。

各医技科室在对病人检查过程中发现急、危、重病人出现危急症状应立即启动急诊急救应急预案，并与临床医生、护士联系，采取紧急抢救措施。

要点危急值报告制度制度—各临床、医技科室在实际诊疗工作，如发现所拟定“危急值”项目及“危急值”范围需要更改或增减，请及时与医务部联系，以便更加规范医院“危急值”报告制度。各科室应指定专人负责科内危急值的登记管理工作，并定期检查执行情况；医院医务部、护理部及门诊部定期检查和总结危急值报告工作的执行情况，重点追踪了解危重患者救治的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值报告”的持续改进的具体措施。

要点危急值报告制度危急值报告制度危急值报告制度二、超声科“危急值”项目及报告范围：

1．腹部闭合性损伤：肝破裂、脾破裂、肾破裂、胰破裂

2．胆囊穿孔

3．急性胰腺炎

4．胃肠穿孔

5．小儿肠套叠

6．急性阑尾炎

7．盆腔疾病：异位妊娠、黄体破裂、卵巢囊肿扭转

8．引起严重心功能不全疾病：扩心病、高血压心脏病、冠心病

9．急性心包填塞

10.升主动脉瘤

11.四肢血管疾病：急性动脉栓塞、深静脉血栓

12.腹股沟嵌顿疝

13.睾丸扭转

14.前置胎盘、胎盘早剥危急值报告制度三、功能科“危急值”报告范围1．急性期心肌梗塞2．变异性心绞痛3．重度低血钾、高血钾引起的心律失常4．显著窦性心动过缓，心率＜40次／分5．窦房阻滞6．阵发性室上性心动过速、阵发性室上性心动过缓7．房颤伴Ⅲ度房室传导阻滞8．心室扑动、心室颤动9．Ⅲ度房室传导阻滞10．预激综合征伴心房颤动危急值报告制度四、影像科“危急值”项目及报告范围：1、中枢神经系统：①严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；②硬膜下/外血肿急性期；③脑疝、急性脑积水；④颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；⑤脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15％以上。2、脊柱、脊髓疾病：X线检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊。3、呼吸系统：①气管、支气管异物；②液气胸，尤其是张力性气胸；③肺栓塞、肺梗死危急值报告制度四、影像科“危急值”项目及报告范围：4．循环系统：①心包填塞、纵隔摆动；②急性主动脉夹层动脉瘤。5．消化系统：①食道异物；②消化道穿孔、急性肠梗阻；③急性胆道梗阻；④急性出血坏死性胰腺炎；⑤肝脾胰肾等腹腔脏器出血。6．颌面五官急症：①眼眶内异物；②眼眶及内容物破裂、骨折；③颌面部、颅底骨折危急值报告制度要求：病区接到危急值报告后，必须在半小时内作出相应处理；相关医生应当在接到危急值报告并处理后，及时复查。

17抗菌药物分级管理制度根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级，即：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级，具体划分标准如下：

非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，但与非限制使用级抗菌药物相比较，在安全性、疗效、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性的抗菌药物，不宜作为非限制级药物使用。抗菌药物分级原则抗菌药物分级管理制度根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级，即：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级，具体划分标准如下：

特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：

1．具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；

2．需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；

3．疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物；

4．新上市，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的抗菌药物；

5．价格昂贵的抗菌药物。抗菌药物分级原则抗菌药物分级管理制度原则上预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗