细菌性痢疾的治疗、预防

细菌性痢疾

Bacillarydysentery

医院肝脾胃病科

1何谓痢疾？痢疾是一种古老传染病《黄帝内经·素问》和《伤寒论》已有相关记载明代的《景岳全书》说之甚详：“痢疾即经所谓肠澼，古今方书因其闭滞下利，故又称为滞下，其所下者，或赤或白，或脓或血，有痛者，有不痛者，有里急后重者，有呕吐者，有呕恶胀满者，有噤口不食者，有寒热往来者，态度多端。”2国外Hippocrates(公元前4世纪)将腹痛、腹泻及脓血便患者称为“痢疾”。Shiga在1897年分离出志贺痢疾杆菌历史上，“痢疾”一词曾包括现在的“阿米巴痢疾”和“细菌性痢疾”。直至19世纪末到20世纪初，溶组织内阿米巴和志贺菌相继被发现，才使这两种疾病得以彻底分开。2001年，我国科学家在国际上率先完成福氏志贺菌全基因组精细测序，对促进相关疾病致病机制的认识及药物疫苗的研发意义重大。3概述

简称菌痢由志贺菌属（Genus

Shigellare痢疾杆菌）引起的肠道传染病。主要通过消化道传播，终年散发，夏秋季可引起流行。临床表现：以畏寒发热、腹痛、腹泻、里急后重感及排粘液脓血便为特征。严重者可发生休克和（或）中毒性脑病。病理变化：直肠、乙状结肠的炎症与溃疡为主。仅次于病毒性肝炎和结核病的重要的法定传染病。属乙类传染病。4由于痢疾杆菌各组及各血清型之间无交叉免疫，且病后免疫力差，故可反复感染。一般为急性，少数迁延成慢性。5

病原学痢疾杆菌:

肠杆菌科/志贺菌属/革兰阴性菌

有菌毛/无鞭毛荚膜芽孢/兼性厌氧

可分为4个群/40个血清型国内流行:

以福氏(B)和宋内(D)志贺菌为主存在环境:

患者和带菌者的粪便中

污染食品及用品抵抗特性:

不耐热或酸及一般消毒剂

宋内(D)>福氏(B)>鲍氏(C)>痢疾(A)67痢疾杆菌对抗药物产生耐药性，耐药性产生是与染色体基因突变和R质粒（亦称R因子）在同属种间、异属种间不断相互传递有关。R质粒使细菌→特异酶→抗菌药物失效。 当微量诱导物（少量抗菌药物）存在时即可产生大量特异酶，增加细菌耐药性，为此，临床应用抗生素必须足量，切忌少量或局部使用抗菌药物，以防耐药菌株产生。

8病原分型菌名群别致病特性甘露醇鸟氨酸脱羧酶血清型痢疾志贺菌A毒力最强××1-15福氏志贺菌B易转慢性√×1-6鲍氏志贺菌C——√×1-18宋内志贺菌D多为轻症√√19重要毒素毒素名称毒素类别毒素的作用及其临床表现志贺毒素外毒素肠毒性、神经毒性、细胞毒性可导致腹泻和脑病等临床症状脂多糖内毒素发热、毒血症、休克引发多器官功能障碍10流行病学传染源急、慢性病人；无症状带菌者不典型、慢性以及无症状带菌者意义重大传播途径粪-口途径污染介质：食物、水、蔬菜、瓜果、生活用具传播媒介：苍蝇、蟑螂11病从口入12苍蝇污染食品13人易感性普遍易感病后短暂免疫、无交叉免疫流行特征夏秋季多见、可终年散发超过90%见于发展中国家14我国痢疾往年疫情15痢疾与季节16发病机制

痢疾杆菌致病必须具备3个条件：

1.吸附：介导细菌吸附的光滑型脂多糖O抗原

2.繁殖：侵袭上皮细胞并在其中繁殖的能力

3.毒素：侵袭、繁殖后可产生毒素17细菌侵入18志贺菌进入机体后是否发病，取决于

细菌数量致病力人体抵抗力三个要素19

痢疾杆菌

消化道胃酸正常菌群肠粘膜分泌型IgA细菌清除营养不良暴饮暴食胃酸缺乏

细菌侵入结肠上皮细胞、基底膜及固有层繁殖、产毒素病理变化20痢疾杆菌内毒素肾上腺髓质、刺激交感神经系统和网状内皮系统

释放各种血管活性物质，引起急性微循环障碍畏寒、发热感染性休克、中毒性脑病外毒素细胞毒素：粘膜的破坏坏死、脱落，溃疡形成肠毒素：肠壁通透性增加神经毒素：肠壁植物神经肠道功能紊乱、肠蠕动粘液脓血便腹痛里急后重病初的水样腹泻

炎症反应、小血管循环障碍2122病理解剖病变部位乙状结肠和直肠重者达整个结肠甚至达回肠末端急性菌痢弥漫性纤维蛋白渗出性炎症初期急性卡他炎随后为假膜性炎肠壁地图状溃疡病变表浅穿孔少慢性菌痢肠黏膜水肿增厚疤痕和息肉形成可导致肠腔狭窄中毒菌痢肠道仅充血水肿个别有浅表溃疡大脑脑干有水肿神经细胞有变性23临床表现

潜伏期多数为1-4天；短者可为数小时，长者可达7天。

潜伏期长短和临床表现轻重的决定因素：

1）被感染者的年龄、免疫抵抗力

2）感染志贺菌数量、菌型和毒力

A群：引起者症状重，表现典型；

D群：引起者症状较轻，不典型；

B群：感染排菌时间长，易转变为慢性。24临床分型

普通型急性菌痢轻型重型休克型中毒型脑型混合型慢性迁延型慢性菌痢急性发作型慢性隐匿型细菌性痢疾25急性菌痢临床表现毒血症状腹痛表现腹泻次数粪便性状里急后重腹部体征水电紊乱病程长短常见人群轻型无或低热轻微少于10次粘液便无脓血轻或无肠鸣稍跃压痛轻微无数天~1周多可自愈转慢性少青壮年普通型畏寒发热头痛乏力明显10~20余次脓血粘液明显肠鸣亢进左下压痛少见约1~2周多可自愈转慢性少青壮年重型畏寒高热体温不升显著30次以上稀水脓血便，偶见假膜显著早期肠鸣亢进左下压痛；后期则腹胀和肠麻痹常见，且伴有酸碱失衡，甚至心肾功能不全病程及转慢性应视治疗而定年老体弱营养不良中毒型畏寒高热意识障碍轻或无可轻微稍晚发生脓血粘液轻或无轻微可有病程及转慢性应视治疗而定学龄前儿童26中毒性菌痢分型休克型（周围循环衰竭型）感染性休克为主要表现可导致多器官功能衰竭脑型（呼吸衰竭型）脑缺血缺氧水肿和脑疝重者可中枢性呼吸衰竭混合型感染性休克兼呼吸衰竭最为凶险且病死率极高27

慢性菌痢定义反复发作、迁延不愈、>2个月原因1）患者因素：营养不良、胃肠道慢性病、肠分泌性

IgA减少、急性菌痢未获有效治疗2）细菌因素：福氏志贺菌的感染、耐药菌株的感染慢性迁延型急性菌痢发作后迁延而不愈时轻时重营养不良急性发作型有慢性菌痢病史间歇性发作急性表现发热鲜见慢性隐匿型有急性菌痢病史无明显症状细菌检出黏膜病变28实验室检查血液常规急性:白细胞升高慢性:可贫血表现粪便常规黏液脓血便[WBC≥15个/HP、RBC和脓细胞]中毒性菌痢者常需盐水灌肠或肛拭子检查粪便培养抗菌治疗前多次采集取新鲜、脓血部分及时送检检出痢疾杆菌可确诊核酸检测特异灵敏临床少用血清检查假阳性多临床少用29

并发症和后遗症都少见。

1、菌血症多发生于营养不良儿童，症状重，病死率高。

2、溶血性尿毒综合征一种严重的并发症。原因不明，可能与内毒血症、细胞毒素、免疫复合物沉积等因素有关。常因突然出现血红蛋白尿（尿呈酱油色）而被发现，表现为进行性溶血性贫血及DIC；急性肾功能衰竭；皮质激素治疗有效。

3、关节炎急性期或恢复期偶尔并发大关节的渗出性关节炎，变态反应所致，激素治疗有效。

4、瑞特(Reiter)综合征

5、神经系统后遗症：耳聋、失语及肢体瘫痪等症状。

外毒素是志贺菌毒素基因的编码蛋白，它能不可逆性抑制蛋白质合成，从而导致上皮细胞损伤，可引起出血性结肠炎和溶血性尿毒综合征。30诊断夏秋季发病不洁饮食史菌痢病人接触史临床表现急性期表现：发热、腹痛、腹泻、里急后重及粘液脓血便，左下腹有明显压痛。慢性菌痢：有急性菌痢史，病程超过2个月未愈。中毒性菌痢：以儿童多见，有高热、惊厥、意识障碍、及呼吸、循环衰竭。胃肠道症状轻微，甚至无腹痛、腹泻，需盐水灌肠或肛拭子行粪便检查。辅助检查粪便镜检可见大量白细胞、脓细胞及红细胞。确诊有赖于粪便培养出志贺菌。31乙状结肠镜检查：a、急性期可见肠粘膜明显充血、高度水肿、点片状出血、糜烂、溃疡，大量粘液脓性分泌物附着以及肠管痉挛等改变。b、慢性期的肠粘膜多呈颗粒状，血管纹理不清，呈苍白肥厚状，有时可见息肉或瘢痕等改变。32鉴别诊断急性菌痢1）急性阿米巴痢疾2）其他细菌性肠道感染3）细菌性胃肠型食物中毒4）急性肠套叠5）急性坏死出血性小肠炎中毒性菌痢1）其他细菌致感染性休克2）流行性乙型脑炎慢性菌痢1）直肠结肠癌2）慢性血吸虫病3）非特异性溃疡性结肠炎4）克隆恩病33鉴别要点急性细菌性痢疾急性阿米巴痢疾病原体志贺菌溶组织阿米巴滋养体流行病学散发性，可流行散发性潜伏期数小时至7天数周至数月临床表现多有发热及毒血症状，腹痛重，有里急后重，腹泻每日十多次或数十次，多为左下腹压痛多不发热，少有毒血症状，腹痛轻，无里急后重，腹泻每日数次，多为右下腹压痛粪便检查便量少，粘液脓血便，镜检有大量白细胞及红细胞，可见吞噬细胞。粪便培养有志贺菌生长便量多，暗红色果酱样便，腥臭味浓，镜检白细胞少，红细胞多，有夏科－莱登晶体。可找到溶组织内阿米巴滋养体血白细胞总数及中性粒细胞明显增多早期略增多结肠镜检查肠粘膜弥漫性充血、水肿及浅表溃疡，病变以直肠、乙状结肠为主肠粘膜大多正常，其中有散在深切溃疡，其周围有红晕，病变主要在盲肠、升结肠，其次为乙状结肠和直肠34

急性菌痢（普通型）与细菌性食物中毒(胃肠型)

后者主要特点：表现为急性胃肠炎，潜伏期短，同进食者短期内集体发病。

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急性菌痢（普通型）与小儿肠套叠后者四大主要表现：

1、腹痛（阵发性哭闹）

2、呕吐

3、腹部包块

4、血便（果酱样）36中毒型菌痢与流行性乙型脑炎相同点：多发于夏秋季，且有高热、惊厥、昏迷后者特点：有更严格的季节性和流行性;

起病不如前者急骤，进展相对较缓;

休克极少见，以意识障碍为主；脑脊液异常，蛋白与白细胞增加；脑脊液中乙型脑炎的特异性IgM阳性;

大便无异常。37

中毒性菌痢：（一）高热惊厥此症多见婴幼儿，既往多有高热惊厥且反复发作史，一经退热处理后惊厥即随之消退。（二）中毒性肺炎多有受凉史，多伴感染性休克肺炎症状与体征，出现较早，胸部X光片提示肺部感染证据。粪便（包括肛试）检查无特殊发现。（三）脑型疟疾来自疫区，结合发病季节，以间歇性突发性发冷、发热、出汗后退热的临床特征，血片或骨髓片中找到疟原虫可确诊。（四）脱水性休克主要因频繁吐泻史所致低血容量性休克。先有脱水，后发生休克。（五）重度中暑有高温接触史。肛温超高热，皮肤灼热无汗，可伴抽搐、昏迷等神经系统症状，但无定位体征。外周血象、粪便与脑脊液检查无异常。38

3.慢性菌痢需与以下疾病鉴别。（１）结肠癌及直肠癌此类病人继发肠道感染时可出现腹痛、腹泻及脓血便，但常伴进行性消瘦。肛诊、乙状结肠镜、纤维结肠镜等有助于鉴别。（２）慢性血吸虫病亦可有腹泻及脓血便。但有血吸虫疫水接触史，肝脾肿大，大便孵化沉淀检查或直肠粘膜活检可有阳性发现。（３）克罗恩病为自身免疫性疾病，病程长，粪便培养无致病菌生长，抗菌治疗无效。乙状结肠镜或纤维结肠镜检查可见肠粘膜脆弱易出血，有散在溃疡。39预后与宿主免疫状态、感染菌型、临床类型和治疗有关急性菌痢多痊愈，少数转慢性或无症状带菌者中毒性菌痢预后差，病死率高极少数危重患者因脑组织损伤严重，可发生中毒性脑病，与此同时遗不同程度的神经精神症状。40菌痢治疗

治疗原则：应根据临床类型制定（1）普通型：积极抗菌治疗，做好一般对症治疗（2）中毒性：积极对症治疗，兼顾病原治疗（3）慢性：一般治疗与抗菌治疗并重41急性菌痢一般治疗：卧床休息；消化道隔离；饮食调理对症治疗：补液降温；解痉和止痛；皮质激素抗菌治疗：喹诺酮类；三代头孢类；阿奇霉素

3-5天42一、一般疗法消化道隔离至临床症状消失，大便培养连续2次阴性。毒血症状重者必卧床休息。饮食以流食为主，少渣易消化饮食。43

二、抗菌治疗轻型菌痢患者休息、对症、和医学观察的条件下可不用抗菌药物严重病例如出血性腹泻等则需应用抗生素应根据当地流行菌株药敏试验或大便培养的结果进行选择抗生素的疗程3-5天44由于耐药菌株↑，最好应用≥2种抗菌药物，可酌情选用下列各种药物：

1）喹诺酮类：组织渗透性强，少有耐药产生。首选。疗程3～5日。

作用于细菌DNA旋转酶，干扰DNA合成。较强杀菌活性，抗菌谱广；口服吸收完全，体内分布广；副作用轻微，成人菌痢的首选。孕妇、儿童及哺乳期妇女不宜使用。

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第三代头孢菌素类对革兰氏阴性菌有更强大的抗菌活性；对ß-内酰胺酶高度稳定；副作用少，基本无肾毒性；主要经静脉使用，可发生过敏反应。46

复方磺胺甲基异恶唑叶酸代谢双重遭到阻断；抗菌谱广，对痢疾杆菌有良好抗菌活性；口服吸收完全，血浓度高；有严重肝病、肾病、磺胺过敏及白细胞减少症者忌用。近年来耐药菌已见增多。其他：庆大霉素、黄连素、阿奇霉素、匹美西林等。47

三、对症治疗口服补液ORS

静脉补液高热以物理降温为主，必要时使用退热药毒血症状严重者，在强有力抗菌治疗基础上，可以给予小剂量肾上腺皮质激素。腹痛剧烈者可用颠茄片或者阿托品。48慢性菌痢一般治疗：饮食治疗；慢性消化道疾病治疗对症治疗：解痉止痛；菌群调节抗菌治疗：药敏指导；多药联用；延长疗程多个疗程；保留灌肠采用全身与局部治疗相结合的治疗原则。491、一般治疗：⑴注意生活节律，避免劳累、着凉。⑵饮食：选用易消化吸收的食物，忌食生冷、油腻及刺激性食物，不暴饮暴食。⑶积极治疗并存的慢性消化道疾病和肠道寄生虫病。2、病原治疗：⑴根据粪便培养药敏结果选用抗菌药物，联合或交替用药2～3疗程，每疗程10～14天。⑵久治不愈者可作保留灌肠治疗，可选用5%～10%大蒜液，0.5%～1%阿米卡星溶液，1%新霉素等，灌肠液200ml，加泼尼松20mg，0.25%普鲁卡因10ml，每晚一次，10～14天一疗程。3、对症治疗：肠功能紊乱用镇静或解痉药物，如异丙嗪、复方苯乙哌啶等。有菌群失调者可用微生态制剂。50中毒性菌痢对症治疗：降温止惊；拮抗休克抗脑水肿；防治呼衰抗菌治疗：喹诺酮类；三代头孢类先静脉，后口服，疗程5天皮质激素：有效抗菌基础51中毒型菌痢

一、对症治疗

1、降温止惊

2、休克型治疗①扩容纠酸②血管活性药（改善微循环）③保护重要脏器④短期使用肾上腺皮质激素

3、脑型的治疗①降颅压②改善微循环③皮质激素②防治呼衰二、抗菌治疗：选用有效药物静脉滴注，联合用药。儿童选用头孢曲松、头孢噻肟等三代头孢菌素，成人可选用喹诺酮类。52菌痢的预防管理传染源病患进行隔离治疗带菌者治疗与随访饮食幼托人员管理切断传播途径养成良好卫生习惯注意饮食饮水卫生保护易感人群疫苗不能交叉免疫同型免疫保护期短5354患者，男，19岁。因腹痛、腹泻、粘液脓血便1天就诊。患者急性起病，发病前2天曾在外吃海虾等食物。1天前突然畏寒、高热、继之出现腹痛、腹泻，初为稀便，后转为粘液脓血便，大便已解十余次，每次量不多，腹泻前均有腹痛。病后感头晕、乏力、食欲下降、恶心、欲吐。体格检查：T:39.4，血压、脉搏正常、无明显脱水貌，神志清，心肺无异常发现，左下腹有压痛。肠鸣音亢进。实验室检查：血常规：WBC13.6×109/L，N0.92，粪便检查：外观粘液血便，镜检见脓细胞（＋＋＋）、白细胞（＋＋）、红细胞（＋＋）。问题1.该患者诊断是什么病？临床类型属于哪一型？？2.为确诊还要进行什么检查？标本的采集有什么要求？3.该患者应如何进行治疗？病例551.该患者发病前2天曾在外吃海虾等食物。2.起病急，畏寒、高热伴腹痛、腹泻，解粘液脓血便，有里急后重，腹部一痛即泻，大便次数多而量少。3.T:39.4，血压、脉搏正常，左下腹有压痛。肠鸣音亢进。4.血常规：WBC13.6×109/L，N0.92，粪便检查：外观粘液血便，镜检见脓细胞（＋＋＋）、白细胞（＋＋）、红细胞（＋＋）。初步诊断：急性细菌性痢疾普