药物性长QT综合征

药物性长QT综合征自从1976年病人自控镇痛(PCA)泵问世以来，在尔后不断发展过程中，其安全性有效性以至副作用发生率等方面均反映了疼痛治疗的一大进步众所周知，术后镇痛尤其PCA常常采用小剂量氟哌利多防治术后因应用镇痛药、其他药物或者手术本身刺激所致的恶心呕吐卓有成效。2001年12月5日美国食药物理局(USFoodandDrugAdisrto,出黑子(bakbox)”警告规定只有在其他一线镇吐药无效时才考虑使用氟哌利多；并提出应用氟哌利多后须要12导ECG持续监测2~3。英国药品控制(UKMedicinesControlA)也同时发出用药安全信息。消息传出，届时引起国内外学者密切关注。据相关报道，氟哌利多等具有引起QT间期导端型心的作，即使2.g乃至1g也可诱文就QT间期长临性及有题讨。一、长QT综合征概念心电图QT间期是动作位时程(AD)决定的而动作电位则由Na+Ca2+和K+以及Cl-肌细胞膜跨膜电位为-80~-90mV。在一定刺激下,细胞膜内离子通道有序地开放和关闭+和Ca2+离子通道开,N+和Ca2+进入细胞,引起或维持除极,产生心电图P波和QS而K+离子通道，K+从细胞内流出,造成心肌复极,产生T波QT期心开到复间Q和T波心室除始后R波和S波代表室快速极的扩健康人QT间约40s。长QT综征(LQTS)是心肌复极障碍所致的疾病,其主要特征为反复发作晕厥，抽,意识丧失；心电图QT间期明显延长,超过正常值的10%，Ｔ波Ｕ波多种异,最后引致尖端扭转型室性心动过速和心源性猝死尖端扭转型室性心（se,P或”gfe”）性国e等心电生理特点介于室性心动过速和心室纤颤之间系室性心动过速发展成心室纤颤的一种过渡状态或者可以视为持续性室速的一种变异形式可以自行终止其心电图QRS(尖端时时刻刻变化,看起来呈扭转,故采用该名称（图1）图1 1例S病人，发生P的G：多型性室性心动过速终止，接着出现一次窦性冲动伴明显的QT次TdP。二、TP诊断要点及EG特征TdP诊断要点及ECG特征为(1心源性猝死的家族史。(2晕厥史和TdP发作史,特别是运动和应急时的晕厥。(3心电图改变：①心动过缓c（为了消除心率变化造成的影,临床常用心率校正后的QT值,即R长,阵，P作,平均心率180~250次/minS振，隔0个S，等的S态；心⑤T：T迹（3时U或TU波融合⑦QT间期延长c长,支c期,虑S；c期,；c期,持S的诊断。但是也有少数病人的c常,查,动的c变,协助诊断。三、诱发TdP的药物和因素药物引起TdP的关键性因素是代谢原因。许多药物能阻断心脏复极化所需的钾通道APD延长可诱使复极化延迟导致早后除(Early-afterdepolarization，EDEAD是动作电位在平稳复极过程中出现的再除极现,通常发生在动作电位第3相。应用阻断+外流通道而延长APD的药物可诱发EA，EAD可延长心室肌复极，触发反复性除极和Td。药物的亲脂性也是一个重要的因素心脏组织因药物亲脂性而被药物浸润，增加了与药物结合机会。药物性S，心中P最，P。性LS的，。除些外表1起LQS和P的天性S、缺血性心脏病、充血性心力衰竭、心脏扩大、心肌肥厚和心肌炎。代谢异常包括低钾血症、低钙血症、低镁血症等易患因素。上述先天性LQTS是一常染色体显性遗传性疾病到目前为止已见7种亚（TT7表)。表1 起S和TP的物物常：Ⅰ类(a)(宽P、QRS和QT期)、伊布特(e延长APD)、多特(fl等Ⅲ类(长QT间期尔[图2]等其他物镇吐药：氟多利(spd)嗪达，焦药药霉、金胺疗疡：2剂(替丁)抗组胺药：特非那定、阿斯咪唑、氯雷他定、息斯敏脂普汀钙通道苄尔(i钙药)嗪沙、卡因合毒三化二砷图2 1例76其出个（,的T间期延长和T波改（头仿Dan.M.Roen）图3 记录图2QT间期的TdP见4次的TdP，一个间歇的QT间箭阵TP所。性P的典型表现(仿Dan..oe)表2 诱发TP的因素女性失窦）长T间期的药物转复者心心力竭用地治疗药物浓高(外)长QT间期作用的物础T长床S：7（TdP/：1运、时；2；3）子道态性钾症低症钙症头等下主类疾病四、LQTS和TdP发生机理前已述及S的继发性两种类型。由延迟整流钾通道()介导的外向钾离子流是正常心肌细胞的动作电位2相和3相的主要复极电流之一,此通道主要由慢激活延迟整流钾通道(S和快激活延迟整流钾通道(r)两种成分组成。两者在动力学及药理学方面有所不同r激快,低,S激活较慢,阈电位较,各自分别有选择性阻断剂r通道还是多种药物的作用靶点影响r通能,导致继发性QT长,并发TP推测,继性LS病人可能为轻型或顿挫型的先天性LS。性S见,下QT间正常,没临。但是,在、因响下,出现性的QT间期长,其原因尚未完全明了可能是因为病人已有基因改变和离子通道隐性功能不,处于亚临床状态。K在药物疾病电质调况下,rIS等离子通道被阻断,出现QT间长。依据心律失常的机制之一，心室搏动传出点移位或心动过速时心动周期缩K短，冲动传导至不应期，形成局部传导阻滞而产生兴奋折返(re-entry)究，P大多由内膜的搏(主是A开始,以后持续是由数个兴奋波在心室内随意旋回地折返决定的为维持折返,心室内必须形成不均一的不应,在这里心肌中层M细胞发挥重要作用M细胞最初来自动物实验报,后来在临床病例的心肌中也有发现M细胞动作电位第1时相与心外心肌具相同切迹,这与心动过缓和各类抗心律失常药应用时APD显著延长,室内不均一的不应期分布有关。五、治疗等血等,都性LS的心内外病因,需要仔细考,明确诊断。消除原发病是继发性S的基本疗法。关于S的：β药。β短QT间的，防TP对L1和LQT2生与β对3疗效轻微。β阻断药一般推荐长效制剂，剂量以能控制心率特别是活动时心率为度。l（adoll（aenoll托洛尔（metoprolo）等。普萘洛尔耐受性良好，亲脂性强，易透过血脑屏障，故应用广泛不过其副作用限制了在糖尿病和哮喘病人的应用纳多洛尔半衰期长，患者耐受性同样良好。2心脏起搏起搏为β阻断药疗法的辅助手,是抑制TdP的有效方法对后,室D于流(为S)增加所致在LS是与3的K+通道无加,通过抑制EAD防TdP发作。3美西(mexiletine)美西律为b类抗心律失常药,与非活化状态的Na+通道结合而制Na+内律显短QT间最究道,美西同时具有开放KP通道作用。但是，美西律缩短QT间期效应能否改善长期预后尚不明确。4.尼可地尔(nioradi)系KP通道开放剂，增加外向电流,使心肌APD缩短从而缩短QT间期并增加血管平滑肌cGP浓促进心肌复极化过程。对L1及LQ2可望有较好的疗效同美西律一样,对改善长期预后亦不明确。5.纠正电解质失调TdP的处理原则之一在于纠正电生理异常使复极缩短和均衡一致。电解质异常与室性心律失常的发生有很密切关系,其中血清钾浓度特别重要。低钾血症时T波变,QT间期延长,这与细胞外钾浓度降,使钾传道,为2的QT间期延长原因的r道,随细胞外液钾的变化,钾传导可显著增加,因而补充钾就缩短了QT间期。病人血K+浓度在4.5mmo/以下,便静钾低镁血症与QT间长T波的低平及U波出现相关实验研究中M2+可抑制EAD,从抑制TdP发作临也静镁剂制dP发作补硫（MO4）,提高浓每5～10min补充MO41～2（O4l静注,血M2+浓度到2mg/ml要按1g/in速率滴持。Tzivoni对3例P用Mg4失M2+为细胞内仅次于K+的主要阳离子为Na+-+P的内K+诱发P中K+M2+故MgSO4的并纠正低镁血调内外K+据GP障用MgSO4后心室率和QT测MgSO4作用机制可能与抑制Ca2+内流，使复极一致或使之衡有关。是,不能把T间作为评价补的标,因为提高血M2+浓度不能缩短QT间。6.其他能够诱发尖端性室速的药物很多,一旦确定和药物有关便要立即停药。注意引起TdP的可能因素（表1，表2）另外，以往对β阻断药无效的病例行左星状神经节阻断有,说明TdP发作可能与α受体兴奋有,但详细机制尚不明了。有人在运动负荷试验中发,β阻断药与α阻断药合用,随心率增加,QT间期显著缩短α阻断药在LS治疗中的作用有待今后探讨。理论上，Ca2+拮抗药可以缩短APD,抑制早搏,但对LQTS疗效仍未明确。由于心动过缓诱发的TdP要立即临时心脏起搏或者静滴异丙肾上腺素以