神经外科病历

实用文档十节------神经科病历书写求外历特项。查1．颅伤中应记伤的状，近忘颅力部位及运动痛。2．疑压的者询痛质作间位休关，耳伤。3．抽患应点起的，开部每搐的续、禁伤内类。4．患应起缓部肢痪顺，肌缩肉颤和运动不协调等情况。。6．有分能碍如过胖功障月正第性征异常及尿崩等情况。查1验除规行、粪规对大术应出，时测，板血穿椎管内占位病变病人意。2．内障病，视垂其官内功查血催质定。检查〔1〕对颅脑外伤颅肿瘤、血性感染性病，应常进颅X检查，必要时加照特殊位置。椎管内病变需摄脊柱正、侧位及基些特殊位置的X线。.实用文档2T、。查位血及。原白醇。------神经外科病历举例院录娥，0岁西阳汉广宾纸工。眼力性减眼出明7年，经2年，于1991年5月8记。于14年3月5不击时明障2双2、乳现象、闭经已2年，病情逐渐加。。3过。经3/3～3痛。6岁婚，14年流17年足月生经1989年6。夫在。父亲有高血压多年，母、兄、妹均健在，否认其他病史。查温搏吸压颈。胸壁无未及干。心尖搏五骨侧1cm处，心界不，齐P2A2各心，自关肿动。查意识清楚语言切减定力算无觉、.实用文档正常。视力：右眼失明，左眼0.8。视野左侧正常。眼底：右边度D例4外白0.2c瞳0.45光反射直接失口侧正。面对称耸肩有音。缩肌力V运全身浅、深反射均正征。查血白胞37×1012/数109/性%，巴%酸核3数间间112颅X线有蝶轮够右提脉压形。异。CT内1/3脑。最诊断-3〕初诊断1．脑瘤内1/3右.内1/3右2右右3性3．性4病病历名郑娥别广西宾阳纸板人别女址广西宾阳村0号龄0岁入期8否已婚病取期8籍贯广西阳病史记录日期8族汉病者人主诉已7，经2。史于1984年3月15视显22现.实用文档神经萎缩经服〔药名不详针炙埋线等多种方法治疗未见效果视力继续减退1985年7月右眼失明，右眼球明显突出。左眼视力无障碍。嗅觉存在。1987年儿，11岁时断乳，但两侧乳腺仍有泌乳现象，且闭经已2发期2，发现右侧蝶骨嵴内1/3。史平素体健，3岁时过麻〞否他染史皮史幼接种未防。忆。。循环系：无心慌、气急、发绀、水肿及阵发性呼吸困难。消化系：无慢性腹痛、腹泻、呕吐、呕血及黑便史。血液史：无皮。泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。。运动系：无游走性关节疼痛、运动障碍、脱位及骨折史。。史出生于广西宾阳县20未、。3，经量中等，无痛经史，26岁结婚，1977年年31～3210月足月生产一女婴，健在。未次月经1989年6。.实用文档史。查况温脉搏，血压,重5g体合。肤色泽正常，弹性良好，无水肿、黄染、多汗，无皮诊、紫癜。结。部。毛倒两睑浮及充巩染，。统。力。。，口疡，脓。部，无，右饱3天前行右颈造。颈软，气管甲大管。部约0无压痛及扩张血管，双乳对称下垂，挤压有乳汁溢出。脏视吸运。。叩第10肋约4。湿。脏视搏。触第5侧m，性颤擦.实用文档感。叩诊：线9m。率。部视坦部。下1m剑突下3c、。叩第5长区，部。。外阴门外毛门无痔肛处无痔裂、和。脊柱肢、血，。查况、、为裂现。经神经嗅、现。2经右眼失明力08无正。眼底：右眼视盘边缘模糊；左侧视盘边界不清，生理凹陷消失、隆起，度D，脉例：。经右上白0m，上下、运动受。左眼球动不受。右瞳孔0.5c。圆形，对光反响直接、间接均孔0.m对反接，消。叉经，.实用文档，。迟。.神经两侧面部肌肉对称，无面偏侧萎缩及面肌痉挛，无口角下垂，鼻唇沟相称，前2/3味觉存在。6经耳蜗神经Rine，r庭。7.经对称，咽反射时。8经。下经。动全身无缩大侧体径，不动。力，无为V，立。无。觉全身觉痛、觉在感关运、置震、深无。射+右门++、三头肌腱反+Bbsi征,OpnemChaddck征Goron征n。脑膜征颈g征、Brudzinski均性。物经皮色正弹良，，腺、发布趾均异，验均。查红细胞3.7×,白细胞计数6×109/性65%巴30%酸%。血间1n及性无。3粪常。数8016,TH后32106/。24：-类醇用药前7.7μmo〔2.89mg后10μm〔3.88mg17类醇用药前10.3μL.实用文档后清葡 萄 糖 耐 量 试 验 ： 空 腹素颅X见。，提示为右侧蝶骨嵴〔内1/〕膜瘤。。CT检查：，窝2～6m层面上可见径约4c其骨。结0斜7年且伴有双经2体检发右失明；射上颅X线，骨内3电。CT右能。最诊断-3〕初诊断1．脑瘤内1/3右.内1/3右2右右3性3．性4病病坚白冰白冰/娟录98患者明7经2院，左眼力0.8白外突固孔0.45c光。孔0.25c射消失。其他神经系乳脑电图提示中高度异常脑电图。颈动脉造侧T示瘤拟手疗，此求。.实用文档讨诊案患发慢病较由病涉鞍右眶裂故眶综以前诊择肿细血配血0淋细3CH50脉手案。白冰/娟0 今日上午诸主任巡视病房，就患者有关诊断及手术问题，组织全科进行讨X及T骨内1/3脑、、部大备血2临出体手有肠。白冰/娟6术小结. 断右内1/3〕脑。断据1史右眼视力进行性减退、右眼球突出、失明7乳2，、、减。〔2征力08右上下垂，裂变小眼球固。右孔散大约0，对光反射失。挤压乳房乳汁，乳。3查颅X线不裂显CT示嵴膜内1/3脑。行术开。法静。备规性间间规那么WB2～P。、范。.实用文档2图均常变。〔3〕配血2000ml，预防大出血。〔〕手申单准家理术险坚同手并字前全科进行屡次讨论及大会诊，详细研究治疗方案。术前3天开始服泼尼松5mg，每日3。计肿完除向长露术从囊内切除，防止伤邻近重要结构必要时冷冻切除肿瘤。术中静滴氢化可的松300mg台上下切合。白冰/娟录期11年5月21日开始8：00束1：0期右侧蝶骨嵴内1/3〕脑？断内1/3瘤称膜术手术者成坚白冰任娟麻 醉管麻醉者山英过卧右脉。射0.5%普鲁卡因液约200m〔含肾上腺素0.5ml，切开头皮达帽状腱膜下，以钳夹止血，橡皮筋分。孔6撬骨微U脑线保脑侧向相当于蝶内1/3楚、.实用文档约4c一瘤未强性骨复孔腱颈根清敷料、伤血约血0术返。标本已送病理科检查。颅内闭式引流管接入无菌引流袋。诸永成冰1 13：00 手后记录患经，变，约m由囊切除戳孔引出。手术顺利约8血10未回。后理①禁；病；测体征应抗密。白冰/娟压搏吸右瞳孔0.45m孔0.25c温37.5量2充%氯化钾2量1创闭约300ml色检肝，继观察。白冰/娟录内1/3脑膜瘤于5月21日在全麻下行术已8，松g，3d。肠蛔虫4一未。.实用文档白